As fotografias coloridas do fundo do olho fornecem imagens de alta resolução semelhantes aos achados observados no exame de fundo de olho. Elas reproduzem as cores naturais do fundo sem processamento, e existem dispositivos equipados com vários modos de fotografia e filtros para destacar lesões específicas.
Ao registrar informações de cor como hemorragia (vermelho) e exsudatos duros (amarelo-esbranquiçado) e alterações morfológicas como buraco macular, escavação do disco óptico e anormalidades vasculares bidimensionalmente, a avaliação objetiva e longitudinal torna-se possível.
A OCT fornece detalhes morfológicos das lesões do polo posterior, mas não fornece informações de cor. A força única da fotografia colorida do fundo do olho é a capacidade de inferir os componentes da lesão a partir das informações de cor.
No fundo do olho, existem a cor vermelha da hemoglobina do sangue, a cor marrom do pigmento melanina no EPR e coroide, a cor amarela do pigmento macular (xantofila), a cor amarelo-esbranquiçada dos exsudatos duros e a cor branca das manchas algodonosas e retina necrótica.
As doenças para as quais a fotografia colorida do fundo do olho é particularmente útil são as seguintes:
Retinopatia Diabética (RD): Útil para registrar a gravidade, a presença de neovascularização do disco óptico/retina (NVE) e o efeito do tratamento. A fotografia de ângulo amplo é especialmente eficaz para obter uma visão geral da RD 1)
Oclusão da Veia Retiniana (OVR): Útil para registrar a gravidade dos achados retinianos, a presença de NVE e a extensão da hemorragia intra-retiniana 2)
Oclusão da Artéria Retiniana (RAO): Útil para registrar a gravidade dos achados retinianos, diâmetro dos vasos, êmbolos intraretinianos e presença de neovascularização3)
QQual a diferença entre a foto do fundo de olho e a OCT?
A
A foto do fundo de olho registra informações de cor e alterações morfológicas bidimensionalmente, permitindo visualizar hemorragias, manchas brancas, anormalidades vasculares e alterações pigmentares. A OCT fornece detalhes morfológicos em cortes transversais, mas não fornece informações de cor. Ambos são exames complementares.
2. Achados Normais e Estruturas Anatômicas a Observar
Para diferenciar os olhos na foto do fundo, utiliza-se a relação posicional entre o disco óptico e a mácula. O disco óptico está sempre no lado nasal, a mácula sempre no lado temporal. Se o disco óptico aparecer na metade direita da imagem, é o olho direito; se na metade esquerda, é o olho esquerdo.
O disco óptico (papila) está localizado no lado nasal, com coloração alaranjada a rosada e bordas nítidas. A borda temporal é particularmente nítida, enquanto a nasal é ligeiramente indistinta.
Componentes da Papila
Anel escleral: Circunda a borda externa da papila. Forma-se no ponto onde a esclera termina e as fibras nervosas entram no olho.
Borda neural retiniana: Tecido entre a borda da escavação e a borda da papila. Composto principalmente por fibras nervosas e células da glia, geralmente de cor rosada.
Escavação do disco óptico: depressão pálida oval horizontal central. Relação escavação/disco normal menor que 0,5.
Regra ISNT
Definição: Mnemônico para a distribuição normal da espessura do anel neurorretiniano.
Ordem: Inferior > Superior > Nasal > Temporal em espessura.
Significado: Desvio desse padrão sugere alterações glaucomatosas.
A artéria e veia centrais da retina emergem do disco óptico, ramificando-se em quatro ramos: superior temporal, inferior temporal, superior nasal e inferior nasal. Em cerca de um terço da população, existe uma artéria cilioretiniana que irriga a região ao redor da mácula.
As artérias são mais estreitas e de cor mais clara que as veias
Quando o diâmetro do vaso excede 1 vez o diâmetro do disco, é chamado de arteríola ou vênula
Mácula: Localizada a cerca de 2 diâmetros de disco temporalmente e inferiormente ao disco. Diâmetro de aproximadamente 5,5 mm. Parece mais escura que o entorno devido às células do EPR mais altas e alta densidade de pigmento
Fóvea: Centro da mácula, diâmetro de 1,5 mm. Luteína e zeaxantina contribuem para a coloração amarelada
Condições necessárias para avaliação normal: imagem com brilho uniforme, bom contraste e estruturas do fundo de olho nítidas.
Os principais artefatos são os seguintes:
Entrada de luz periférica: Causada por desalinhamento do eixo óptico, deslocamento da câmera para frente ou para trás, ou obstrução do caminho da luz pelos cílios.
Manchas na imagem: Manchas brancas devido a sujeira na lente objetiva, espelhos ou lentes dentro do dispositivo.
Ponto preto central: Aparece frequentemente ao fotografar olhos com miopia alta.
QComo distinguir o olho direito do esquerdo?
A
Se o disco óptico estiver na metade direita da imagem, é o olho direito; se estiver na metade esquerda, é o olho esquerdo. Isso se baseia no princípio anatômico de que o nervo óptico está sempre no lado nasal e a mácula no lado temporal.
3. Classificação dos achados anormais e doenças causadoras
Palidez do disco: Sugere isquemia devido à perda de vasos, ou fibrose, desmielinização, gliose. Principais causas: neuropatia óptica isquêmica anterior (AION), atrofia do nervo óptico, hipoplasia do nervo óptico.
Hiperemia do disco: Ocorre devido a edema do disco ou inflamação. O edema do disco causado por aumento da pressão intracraniana (papiledema) deve ser diferenciado do edema do disco óptico.
Edema do disco: Caracterizado por bordas indistintas e hiperemia. A escala de Frisen é amplamente utilizada para determinar a gravidade.
Pseudoedema do disco: Condição em que o disco parece elevado sem inchaço da camada de fibras nervosas. É importante diferenciar do edema verdadeiro do disco.
Atrofia peripapilar (PPA): Existem duas zonas: zona α (pigmentação e despigmentação irregulares) e zona β (visualização da esclera e grandes vasos coroidais). Achado inespecífico visto tanto na miopia alta quanto no glaucoma.
Crescente miópico: Lesão branca des pigmentada em forma de crescente no lado temporal do disco. Devido à distensão escleral e afinamento do EPR.
Entalhe do disco óptico: Depressão local do contorno do disco óptico associada a um defeito local da RNFL. Relacionado a alterações glaucomatosas.
Fibras nervosas mielinizadas: Lesões em placas branco-acinzentadas com bordas plumosas. Ocultam os vasos subjacentes.
Escavação do disco óptico: Depressão circular ou oval cinza a branca no lado inferotemporal. Anomalia congênita.
Drusas do disco óptico: Depósitos calcificados amarelo-esbranquiçados e arredondados. O disco apresenta elevação irregular.
Sinal de cruzamento arteriovenoso (AV nicking): Compressão e estreitamento local da veia adjacente por uma artéria esclerosada. Hipertensão crônica é a causa mais comum.
Microaneurismas: Pequenas lesões puntiformes vermelhas. Comuns na retinopatia diabética.
Placas intravasculares: Depósitos de colesterol (placa de Hollenhorst), talco ou cálcio em pontos de bifurcação.
Descontinuidade vascular: Devido à invasão vascular por tumor ou não perfusão (p. ex., BRAO ou hemangioma cavernoso).
Hemorragia vítrea: Obscurece as estruturas retinianas subjacentes. Sedimenta por gravidade ao longo do tempo.
Hemorragia sub-hialoidea: Móvel, desloca-se para baixo com mudanças de posição da cabeça.
Hemorragia sob a membrana limitante interna (ILM): Fixa, em forma de barco, bordas nítidas. Os vasos retinianos não são visíveis através da hemorragia.
Hemorragia Intra-Retiniana e Sub-Retiniana
Hemorragia em chama de vela: Hemorragia da RNFL. Forma alongada ao longo das fibras nervosas, bordas mal definidas. Não cobre vasos superficiais.
Hemorragia puntiforme ou em mancha: Hemorragia da camada capilar profunda. Cor vermelho-escura, bordas nítidas.
Mancha de Roth: Hemorragia redonda ou em chama de vela com centro branco a pálido. Causada por tampões de plaquetas e fibrina.
Hemorragia de Drance: Hemorragia linear que se afina em direção ao disco óptico. Associada a alterações glaucomatosas do disco óptico.
Hemorragia sub-retiniana: Vermelho-escura, forma irregular, bordas mal definidas. Os vasos retinianos que passam sobre ela são visíveis.
Hemorragia sob o epitélio pigmentar da retina (EPR): Vermelho-escura, bordas nítidas, limitada.
Retinopatia cristalina: Múltiplos pequenos depósitos cristalinos amarelos. Causas: retinopatia por talco, doença de Bietti, cistinose, retinopatia por tamoxifeno, etc.
Membrana epirretiniana (ERM): Membrana fibrovascular transparente a branca a amarela cobrindo a mácula. A contração da membrana causa desaparecimento do contorno foveal e rugas na superfície da retina
QComo determinar a profundidade da hemorragia na fotografia de fundo de olho?
A
A relação posicional com os vasos sanguíneos da retina é a chave. Se a hemorragia cobre os vasos, é hemorragia pré-retiniana (subvítrea/sob a MLI); se está entre os vasos, é hemorragia intra-retiniana; se os vasos passam sobre a hemorragia, é hemorragia sub-retiniana. A forma da hemorragia (em chama, puntiforme, em barco) também ajuda a diferenciar a profundidade.
Imagem de Interpretação de Fotografia de Fundo de Olho Colorida
Xiaohong Guo; Yingjie Wu; Yuhong Wu; Hui Liu; Shuai Ming; Hongpei Cui; Ke Fan; Shuyin Li; Bo Lei. Detection of superficial and buried optic disc drusen with swept-source optical coherence tomography. BMC Ophthalmol. 2022 May 13; 22:219. Figure 3. PMCID: PMC9107153. License: CC BY.
Imagem multimodal de um ODD enterrado típico. a Não havia pseudoedema perceptível no disco óptico. b Nenhuma autofluorescência foi detectada. c A ultrassonografia modo B mostrou pontos de eco fortes com sombra acústica. d A linha de varredura horizontal correspondeu a e, a linha de varredura vertical correspondeu a f. e/f Um ODD estava localizado próximo à borda do disco óptico (seta branca), e não havia massa altamente refletiva ao redor da papila óptica
Compreender corretamente as características de cada dispositivo e modo de imagem é um pré-requisito para uma interpretação adequada.
Abaixo está uma comparação das características dos métodos de imagem.
Método de Imagem
Fonte de Luz
Ângulo de Campo
Midríase
Câmera de fundo de olho convencional
Flash de luz branca
Aproximadamente 60 graus
Necessário
Câmera de fundo de olho ultra-angular
Laser (vermelho, verde, azul)
Aproximadamente 130–135 graus
Não necessário
Câmera de fundo de olho portátil
—
25–40 graus
Não necessário
Câmera de fundo de olho convencional: Captura imagens de aproximadamente 60 graus com flash de luz branca. O formato da imagem pode ser escolhido entre TIFF (sem compressão) ou JPEG (comprimido).
Câmera de fundo de olho ultra-angular (ex.: Optos): Tipo de varredura que usa fonte de laser. As fontes de luz de comprimentos de onda vermelho, verde e azul movem-se rapidamente através do centro da pupila, e as informações pontuais são convertidas em uma imagem colorida falsa. Pode capturar imagens de ângulo amplo de aproximadamente 130–135 graus sem dilatação pupilar e em curto tempo. Particularmente eficaz para compreender a visão geral da retinopatia diabética1).
Câmera de fundo de olho portátil (ex.: OPTOMED M5, iExaminer): Ângulo de visão de 25–40 graus, sem dilatação pupilar. Adequada para fotografar o polo posterior em locais externos.
Fotografia sem vermelho (Red-free): Fotografia em preto e branco que extrai os componentes verde e azul. Excelente para visualizar hemorragias, microaneurismas e defeitos da camada de fibras nervosas da retina. Útil quando os defeitos da camada de fibras nervosas da retina não podem ser observados em fotografias coloridas de fundo de olho de ângulo amplo devido ao alto brilho.
Fotografia seletiva por comprimento de onda: Luz azul adequada para avaliar a camada superficial (camada de fibras nervosas da retina), luz verde para lesões vasculares e luz vermelha para camadas profundas até a coroide.
Angiografia fluoresceínica (FA): Fotografia realizada após injeção intravenosa de fluoresceína sódica. Principalmente excelente para detectar anormalidades da retina (anormalidades da parede vascular, neovascularização, anormalidades do epitélio pigmentar da retina). As lesões são avaliadas por hiperfluorescência (vazamento, fluorescência por transmissão, impregnação tecidual, acúmulo de corante) e hipofluorescência (bloqueio, atraso no preenchimento).
Angiografia com indocianina verde (ICG): Excelente para detectar lesões coroidais
QO que é a fotografia red-free?
A
É uma foto de fundo de olho que extrai apenas os componentes verde e azul e os converte em preto e branco. Ao remover o sangue (vermelho), o contraste de hemorragias, microaneurismas e defeitos da camada de fibras nervosas da retina (RNFLD) melhora. Às vezes, pode ser convertida com um botão no sistema de arquivamento de prontuário eletrônico.
5. Princípio da interpretação de lesões com base na informação de cor
Vasos pré-existentes anormais: Distensão e tortuosidade da veia retiniana principal (oclusão da veia central da retina), microaneurismas capilares retinianos e IRMA (retinopatia diabética), telangiectasias (doença de Coats), vermelhidão por dilatação vascular do disco óptico (papilite)
Deposição congênita de melanina: Hiperplasia congênita do epitélio pigmentar da retina, nevo coroidal
Deposição adquirida de melanina: Resíduo de pigmento melanina em áreas de atrofia do EPR/coroide, descolamento antigo do EPR, melanoma maligno coroidal
Intrarretiniano: Retinite punctata alba, doença de Stargardt, doença de Best (congênitas), exsudatos duros, retina necrótica isquêmica na oclusão da artéria retiniana, retina necrótica na retinite necrosante, bainha vascular (adquiridas), retinoblastoma, esclerose tuberosa (neoplásicas)
Subrretiniano: Drusas duras e moles (relacionadas à idade), coágulos de fibrina (vasculopatia coroidal polipoidal), nódulos sarcoidais, síndrome dos pontos brancos do fundo (inflamatórias), hemorragia subrretiniana antiga (degeneração macular relacionada à idade), osteoma coroidal, tumor coroidal metastático (neoplásicas)
Além das câmeras de fundo de olho convencionais (luz branca, cerca de 60 graus), dispositivos de imagem de fundo de olho ultra-amplo baseados em laser estão se tornando comuns. Eles podem capturar imagens de ângulo amplo de aproximadamente 130-135 graus sem dilatação pupilar em um curto período de tempo.
Em doenças como DR, oclusão da veia retiniana e descolamento de retina, onde lesões periféricas são importantes, a compreensão do quadro geral melhorou drasticamente. A série Optos é amplamente utilizada. O RetCam é usado para fotografia de fundo de olho pediátrica (por exemplo, avaliação de retinopatia da prematuridade).
As diretrizes de prática clínica para DR da Academia Americana de Oftalmologia (2024) afirmam que a fotografia de campo amplo é particularmente útil para avaliar a carga geral de DR 1).
Na imagem multicolor usando oftalmoscópio de varredura a laser (SLO), informações de diferentes camadas podem ser obtidas de acordo com o comprimento de onda. A luz azul reflete a camada superficial (CFNR), a luz verde reflete lesões vasculares e a luz vermelha reflete as camadas profundas e a coroide.
