Las fotografías de fondo de ojo en color proporcionan imágenes de alta resolución similares a las observadas durante el examen de fondo de ojo. Reproducen el color natural del fondo de ojo sin procesamiento, y algunos dispositivos están equipados con varios modos de imagen y filtros para resaltar lesiones específicas.
Al registrar bidimensionalmente información cromática como hemorragias (rojo) y exudados duros (blanco-amarillento), así como cambios morfológicos como agujeros maculares, excavación del disco óptico y anomalías vasculares, es posible una evaluación objetiva y longitudinal.
La OCT proporciona detalles morfológicos de las lesiones del polo posterior, pero no proporciona información cromática. Una fortaleza única de la fotografía de fondo de ojo en color es la capacidad de inferir los componentes de la lesión a partir de la información cromática.
El fondo de ojo contiene rojo de la hemoglobina sanguínea, marrón del pigmento de melanina del EPR y la coroides, amarillo del pigmento macular (xantófila), blanco-amarillento de los exudados duros, y blanco de las manchas algodonosas y la retina necrótica.
Las enfermedades para las que la fotografía de fondo de ojo en color es particularmente útil son las siguientes.
Retinopatía diabética (RD): Útil para registrar la gravedad, la presencia de neovascularización del disco óptico/retiniana (NVE) y los efectos del tratamiento. La imagen de gran angular es especialmente efectiva para capturar la visión general de la RD. 1)
Oclusión de la vena retiniana (OVR): Útil para registrar la gravedad de los hallazgos retinianos, la NVE y la extensión de la hemorragia intrarretiniana. 2)
Oclusión de la Arteria Retiniana (RAO): Útil para registrar la gravedad de los hallazgos retinianos, el diámetro vascular, los émbolos intraretinianos y la presencia de neovascularización3)
Q¿Cuál es la diferencia entre la fotografía de fondo de ojo y la OCT?
A
La fotografía de fondo de ojo registra información de color y cambios morfológicos de forma bidimensional, permitiendo identificar visualmente hemorragias, exudados, anomalías vasculares y cambios de pigmento. La OCT proporciona información morfológica detallada mediante imágenes tomográficas, pero no captura información de color. Ambas son pruebas complementarias.
2. Hallazgos Normales y Estructuras Anatómicas a Observar
Para diferenciar el ojo izquierdo y derecho en la fotografía de fondo de ojo, se utiliza la relación posicional entre el disco óptico y la mácula. El disco óptico siempre está en el lado nasal, y la mácula siempre en el lado temporal. Si el disco óptico es visible en la mitad derecha de la imagen, es el ojo derecho; si está en la mitad izquierda, es el ojo izquierdo.
El disco óptico (papila) se encuentra en el lado nasal, es de color amarillo anaranjado a rosado y tiene bordes nítidos. El borde temporal es particularmente claro, mientras que el borde nasal es ligeramente difuso.
Componentes del Disco Óptico
Anillo escleral: Rodea el borde externo del disco óptico. Se forma en el punto donde termina la esclerótica y las fibras nerviosas ingresan al ojo.
Borde neuroretiniano: El tejido entre el borde de la excavación y el borde del disco. Está compuesto principalmente por fibras nerviosas y células gliales, y generalmente es de color rosado.
Excavación del disco óptico: Depresión pálida, ovalada horizontal en el centro. La relación copa-disco normal es menor de 0.5.
Regla ISNT
Definición: Una nemotecnia para la distribución normal del grosor del borde neuroretiniano.
Orden: Más grueso inferiormente > superiormente > nasalmente > temporalmente.
Significado: La desviación de este patrón sugiere cambios glaucomatosos.
La arteria y vena centrales de la retina emergen del disco óptico y se dividen en cuatro ramas: superotemporal, inferotemporal, superonasal e inferonasal. En aproximadamente un tercio de la población, existe una arteria cilioretiniana que irriga el área perimacular.
Las arterias son más estrechas y de color más brillante que las venas.
Más allá de un diámetro de disco, se denominan arteriolas y vénulas.
Mácula: Ubicada aproximadamente dos diámetros de disco temporal e inferior al disco óptico. Diámetro de aproximadamente 5.5 mm. Aparece más oscura que el área circundante debido a células del EPR más altas y mayor densidad de pigmento.
Fóvea: Centro de la mácula, diámetro de 1.5 mm. La luteína y la zeaxantina contribuyen a su color amarillento.
Condiciones para la Evaluación Normal y Artefactos
El brillo uniforme de la imagen, buen contraste y visualización clara de las estructuras del fondo de ojo son condiciones necesarias para una evaluación normal.
Los principales artefactos son los siguientes.
Entrada de luz en la periferia: causada por desalineación del eje óptico, desplazamiento anteroposterior de la cámara u obstrucción de la vía óptica por las pestañas.
Manchas en la imagen: manchas blancas debidas a suciedad en la lente del objetivo, espejos internos o lentes.
Punto central negro: tiende a aparecer al fotografiar ojos con miopía alta.
Q¿Cómo distinguir entre el ojo derecho y el izquierdo?
A
Si el disco óptico está en la mitad derecha de la imagen, es el ojo derecho; si está en la mitad izquierda, es el ojo izquierdo. Esto se basa en el principio anatómico de que el nervio óptico siempre está en el lado nasal y la mácula siempre en el lado temporal.
3. Clasificación de los hallazgos anormales y enfermedades causantes
Palidez del disco: sugiere isquemia por pérdida vascular, o fibrosis, desmielinización o gliosis. Causas principales: neuropatía óptica isquémica anterior (NOIA), atrofia óptica, hipoplasia del nervio óptico.
Hiperemia del disco: ocurre por edema o inflamación del disco. El papiledema por aumento de la presión intracraneal se distingue del “edema del disco óptico.”
Edema del disco: caracterizado por bordes borrosos e hiperemia. La escala de Frisen se usa ampliamente para la gradación de la gravedad.
Pseudopapiledema: condición en la que el disco parece elevado sin hinchazón de la capa de fibras nerviosas. Es importante diferenciarlo del verdadero edema del disco.
Atrofia peripapilar (PPA): consta de dos zonas: zona alfa (pigmentación/depigmentación irregular) y zona beta (visibilidad de la esclerótica y grandes vasos coroideos). Un hallazgo inespecífico visto tanto en miopía alta como en glaucoma.
Crescente miópico: Lesión blanca despigmentada en forma de media luna en el lado temporal del disco óptico. Debido al estiramiento escleral y adelgazamiento del EPR.
Muesca del disco óptico: Depresión local del contorno del disco asociada con pérdida focal de la capa de fibras nerviosas de la retina (RNFL). Relacionada con cambios glaucomatosos.
Fibras nerviosas mielinizadas: Parches de color blanco grisáceo con bordes plumosos que ocultan los vasos subyacentes.
Fosa óptica: Depresión redonda u ovalada de color gris a blanco, generalmente inferotemporal. Anomalía congénita.
Drusas del disco óptico: Depósitos redondos calcificados de color blanco amarillento. El disco aparece abultado e irregular.
Fenómeno de cruce arteriovenoso (AV nicking): Compresión y estrechamiento focal de venas adyacentes por arterias esclerosadas. Causado más frecuentemente por hipertensión crónica.
Microaneurisma: Pequeñas lesiones puntiformes rojas. Común en la retinopatía diabética.
Placa intravascular: Depósitos de colesterol (placa de Hollenhorst), talco o calcio en las bifurcaciones.
Discontinuidad vascular: Debido a invasión vascular por un tumor o no perfusión (p. ej., BRAO o hemangioma cavernoso).
Hemorragia vítrea: Oculta las estructuras retinianas subyacentes. Sedimentación por gravedad con el tiempo.
Hemorragia subhialoidea: Móvil, se desplaza hacia abajo con cambios de posición de la cabeza.
Hemorragia sub-membrana limitante interna (ILM): Fija, en forma de bote, con bordes claros. Los vasos retinianos no se pueden ver sobre la hemorragia.
Hemorragia intraretiniana y subretiniana
Hemorragia en llama: Hemorragia de la capa de fibras nerviosas (RNFL). Forma alargada a lo largo de las fibras nerviosas, bordes indistintos. No cubre los vasos superficiales.
Hemorragia puntiforme y en mancha: De la capa capilar profunda. Rojo oscuro, bordes claros.
Manchas de Roth: Hemorragia redonda o en llama con centro blanco o pálido. Debido a tapones de plaquetas y fibrina.
Hemorragia de Drance: Hemorragia lineal que se estrecha hacia el disco óptico. Asociada con cambios glaucomatosos del disco óptico.
Hemorragia subretiniana: Rojo intenso, forma irregular, bordes indistintos. Los vasos retinianos que corren sobre ella son visibles.
Membrana epirretiniana (MER): Membrana fibrovascular transparente, blanca o amarilla que cubre la mácula. La contracción de la membrana causa pérdida del contorno foveal y arrugas en la superficie retiniana.
Q¿Cómo determinar la profundidad de una hemorragia en las fotografías de fondo de ojo?
A
La relación posicional con los vasos retinianos es clave. Si la hemorragia cubre los vasos, es prerretiniana (vítrea o bajo la MLI); si está entre los vasos, es intrarretiniana; si los vasos pasan por encima de la hemorragia, es subretiniana. La forma de la hemorragia (en llama, puntiforme, en barco) también ayuda a diferenciar la profundidad.
Imagen de interpretación de fotografía de fondo de ojo en color
Xiaohong Guo; Yingjie Wu; Yuhong Wu; Hui Liu; Shuai Ming; Hongpei Cui; Ke Fan; Shuyin Li; Bo Lei. Detection of superficial and buried optic disc drusen with swept-source optical coherence tomography. BMC Ophthalmol. 2022 May 13; 22:219. Figure 3. PMCID: PMC9107153. License: CC BY.
Imagen multimodal de un drusen del disco óptico enterrado típico a No había pseudoedema notable en el disco óptico. b No se detectó autofluorescencia. c La ecografía en modo B mostró puntos de eco fuertes con sombra acústica. d La línea de exploración horizontal correspondía a e, la línea de exploración vertical correspondía a f. e/f Se localizó un drusen del disco óptico cerca del borde del disco óptico (flecha blanca), y no había masa altamente reflectante alrededor de la papila óptica.
Comprender correctamente las características de cada dispositivo y modo de imagen es un requisito previo para una interpretación adecuada.
A continuación se muestra una comparación de las características de los métodos de imagen.
Método de imagen
Fuente de luz
Ángulo de campo
Midriasis
Cámara de fondo de ojo convencional
Flash de luz blanca
Aproximadamente 60 grados
Requerida
Cámara de fondo de ojo de campo ultraamplio
Láser (rojo, verde, azul)
Aproximadamente 130–135 grados
No es necesario
Cámara de fondo de ojo portátil
—
25–40 grados
No es necesario
Cámara de fondo de ojo convencional: Captura imágenes de aproximadamente 60 grados con un flash de luz blanca. El formato de imagen se puede seleccionar entre TIFF (sin comprimir) o JPEG (comprimido).
Cámara de fondo de ojo de campo ultraamplio (p. ej., Optos): Tipo de escaneo que utiliza fuentes de luz láser. Las fuentes de luz de longitud de onda roja, verde (y azul) se mueven rápidamente a través del centro de la pupila, y la información puntual obtenida se convierte en imagen en pseudocolor. Se pueden capturar imágenes de gran angular de aproximadamente 130–135 grados sin midriasis en poco tiempo. Particularmente eficaz para comprender el panorama general de la RD 1).
Cámara de fondo de ojo portátil (p. ej., OPTOMED M5, iExaminer): Ángulo de campo de 25–40 grados, sin midriasis. Adecuada para la obtención de imágenes del polo posterior en lugares remotos.
Fotografía sin rojo (red-free): Fotografía en blanco y negro que extrae los componentes verde y azul. Excelente para representar hemorragias, microaneurismas y RNFLD. Útil cuando la RNFLD no se puede observar en las fotografías de fondo de ojo en color de gran angular debido a la alta luminosidad.
Imagen selectiva por capas según longitud de onda: Luz azul → capa superficial (RNFL), luz verde → lesiones vasculares, luz roja → evaluación de la capa profunda y la coroides.
Angiografía fluoresceínica (FA): Imagen después de la inyección intravenosa de fluoresceína sódica. Excelente principalmente para detectar anomalías retinianas (anomalías de la pared vascular, neovascularización, anomalías del EPR). Las lesiones se evalúan mediante hiperfluorescencia (fuga, defecto de ventana, tinción tisular, acumulación) e hipofluorescencia (bloqueo, retraso de llenado).
Es una fotografía de fondo de ojo que extrae solo los componentes verde y azul y los convierte a blanco y negro. Al eliminar la sangre (rojo), se mejora el contraste de hemorragias, microaneurismas y defectos de la capa de fibras nerviosas de la retina (RNFLD). En algunos sistemas de archivo de historias clínicas electrónicas, se puede convertir con un solo botón.
5. Principios de interpretación de lesiones basados en información de color
Pigmentación melanínica congénita: Hipertrofia congénita del epitelio pigmentario de la retina, nevus coroideo
Pigmentación melanínica adquirida: Restos de pigmento melanínico en áreas de degeneración/atrofia del EPR y coroides, desprendimiento antiguo del EPR, melanoma maligno coroideo
Desprendimiento del EPR: Elevación redonda u ovalada, o patrón de grietas radiales desde el disco óptico
Intrarretinianas: retinitis de puntos blancos, enfermedad de Stargardt, enfermedad de Best (congénitas); exudados duros, retina necrótica isquémica en oclusión de arteria retiniana, retina necrótica en retinitis necrotizante, vasos envainados (adquiridos); retinoblastoma, esclerosis tuberosa (neoplásicas)
Subrretinianas: drusas duras y blandas (relacionadas con la edad), coágulo de fibrina (vasculopatía coroidea polipoidea), nódulo sarcoideo, síndromes de puntos blancos del fondo de ojo (inflamatorios), hemorragia subrretiniana antigua (degeneración macular asociada a la edad), osteoma coroideo, tumor coroideo metastásico (neoplásicos)
Además de las cámaras de fondo de ojo convencionales (luz blanca, aproximadamente 60 grados), se han generalizado los dispositivos de imagen de fondo de ojo de campo ultraamplio de barrido que utilizan láser como fuente de luz. Pueden capturar imágenes de gran angular de aproximadamente 130 a 135 grados sin dilatación pupilar y en poco tiempo.
En enfermedades donde las lesiones periféricas son importantes, como DR, oclusión de la vena retiniana y desprendimiento de retina, la capacidad de comprender la imagen general ha mejorado drásticamente. La serie Optos es ampliamente utilizada como dispositivo representativo. RetCam se utiliza para la imagen de fondo de ojo pediátrica (por ejemplo, evaluación de la retinopatía del prematuro).
Las guías de práctica clínica de DR de la Academia Americana de Oftalmología (2024) establecen que la imagen de campo amplio es particularmente útil para evaluar la carga general de DR (DR burden) 1).
La imagen multicolor mediante oftalmoscopio láser de barrido (SLO) permite obtener información de diferentes capas según la longitud de onda. La luz azul refleja la capa superficial (RNFL), la luz verde refleja las lesiones vasculares y la luz roja refleja la capa profunda hasta la coroides.
Al compartir los hallazgos del fondo de ojo con otros profesionales de la salud, se utiliza el registro en un gráfico de fondo de ojo mediante códigos de color.
Los principales códigos de color son los siguientes (existen reglas internacionales).
