La angiografía por tomografía de coherencia óptica (Optical Coherence Tomography Angiography; OCTA) es una técnica de angiografía de fondo de ojo no invasiva que añade la detección de flujo sanguíneo a un dispositivo OCT utilizando luz infrarroja cercana. Se aplicó clínicamente por primera vez en 2014 y se ha extendido rápidamente como tecnología de visualización vascular sin contraste.
El principio básico de la OCTA es el contraste de movimiento. Al escanear repetidamente la misma área, separa los componentes de señal que varían en el tiempo (es decir, el movimiento de los glóbulos) de las señales de tejido estacionario para extraer información del flujo sanguíneo. Un algoritmo representativo es SSADA (Split-Spectrum Amplitude-Decorrelation Angiography).
Existen dos tipos según la fuente de luz: SD-OCT (dominio espectral) y SS-OCT (fuente de barrido). La SS-OCT tiene una longitud de onda más larga y es superior para visualizar estructuras coroideas profundas.
La FA implica la inyección intravenosa de un agente de contraste y registra bidimensionalmente los patrones de fluorescencia, incluida la fuga. La OCTA no requiere agentes de contraste, visualiza tridimensionalmente solo el flujo sanguíneo y permite un análisis y cuantificación por capas. Sin embargo, no puede evaluar fugas, tinción o acumulación, por lo que se utiliza de forma complementaria con la FA. Para más detalles, consulte la sección “Características principales y comparación con FA”.
No invasivo y rápido
Sin necesidad de contraste: Sin riesgo de efectos secundarios del contraste como anafilaxia.
Examen breve: Cada exploración se completa en segundos o decenas de segundos.
Repetible: Se pueden realizar exploraciones frecuentes para seguimiento sin carga para el paciente.
Tridimensional y cuantitativo
Análisis por capas: La retina se puede dividir en 4 capas y visualizar la red vascular de cada capa individualmente.
Evaluación cuantitativa: Se pueden cuantificar la densidad vascular (VD) y la densidad de perfusión capilar (MPD).
Evaluación simultánea de morfología y flujo: Las imágenes estructurales de OCT y las imágenes vasculares se pueden superponer para su revisión.
Ventajas sobre la FA
Visualización de vacíos de flujo: Las áreas sin perfusión y la pérdida capilar se pueden visualizar en detalle.
Separación de plexos capilares: Los plexos capilares superficial y profundo se pueden evaluar individualmente.
Limitaciones respecto a la FA
No se puede detectar la fuga: No se puede detectar el aumento de la permeabilidad vascular ni la fuga de los neovasos.
Campo de visión estrecho: El tamaño estándar de exploración es de aproximadamente 3×3 a 12×12 mm, inferior a la FA de campo amplio.
Valores cuantitativos dependientes del dispositivo: Valores como la densidad vascular no se pueden comparar directamente entre diferentes dispositivos.
Las principales diferencias entre la FA y la OCTA se muestran a continuación.
| Característica | FA | OCTA |
|---|---|---|
| Contraste | Necesario | No necesario |
| Evaluación de fuga | Posible | No posible |
| Análisis por capas | No posible | Posible |
Por el momento, no. La FA sigue siendo indispensable para evaluar la fuga, la tinción y la actividad neovascular. Ambas deben usarse de forma complementaria.
Para realizar una OCTA precisa, se requiere una preparación adecuada y procedimientos de imagen.
Los rangos de imagen estándar van desde 3×3 mm (alta resolución) hasta 12×12 mm (campo amplio). Para la evaluación macular, se utilizan a menudo 3×3 mm o 6×6 mm. Para la evaluación del disco óptico, es común 4.5×4.5 mm.
La OCTA establece automáticamente los límites (segmentación) de cada capa basándose en los tomogramas de OCT, pero la segmentación automática a menudo falla en ojos patológicos. Después de la imagen, verifique siempre las líneas de segmentación y corrija manualmente cualquier desviación.
La OCTA visualiza los plexos vasculares retinianos divididos en las siguientes cuatro capas.
| Nombre de la capa | Abreviatura | Ubicación principal |
|---|---|---|
| Plexo capilar superficial | SCP | Capa de fibras nerviosas a capa de células ganglionares |
| Plexo capilar profundo | DCP | Desde la parte interna hasta la externa de la capa nuclear interna |
| Retina externa | — | Capa avascular (sin flujo sanguíneo normalmente) |
| Coriocapilar | CC | Justo debajo de la membrana de Bruch |
Algunos dispositivos también adoptan una clasificación que incluye el plexo capilar peripapilar radial (RPCP).
La OCTA tiene artefactos específicos que pueden afectar el juicio clínico, por lo que es esencial comprenderlos.
Los principales artefactos se resumen a continuación.
| Artefacto | Causa | Efecto |
|---|---|---|
| Pérdida de señal | Opacidad de medios, pigmento | Vacío de flujo falso |
| Proyección | Sombra de vasos superficiales | Flujo sanguíneo falso en capas profundas |
| Error de segmentación | Cambios morfológicos patológicos | Contaminación de señal entre capas |
| Movimiento ocular | Mala fijación | Bandas blancas lineales/duplicación |
Antes de la imagen, realice la dilatación pupilar, confirme la fijación, evalúe los medios y verifique la puntuación de calidad de imagen. La segmentación debe verificarse visualmente después de la imagen. Active la función de eliminación de proyección si el equipo la tiene.
La OCTA se utiliza para el diagnóstico y manejo de diversas enfermedades retinianas y del nervio óptico.
La OCTA puede representar finamente las anomalías capilares en la RD. Permite detectar agrandamiento e irregularidad de la FAZ, pérdida capilar (flow void) y neovascularización. La Guía de Práctica Clínica de la AAO para Retinopatía Diabética (2024) establece que la OCTA es útil como prueba complementaria a la angiografía fluoresceínica (FA), especialmente para evaluar la red capilar macular5).
La densidad vascular (VD) se correlaciona con el estadio de la RD y se investiga como indicador objetivo de isquemia retiniana.
Srinivasan et al. (2023) informaron en un estudio longitudinal de pacientes con RD que una VD-SCP basal más baja se asoció con un mayor riesgo de progresión de la gravedad de la RD en un año2). La mediana de VD-SCP en el grupo de progresión fue 12.90%, frente a 14.90% en el grupo sin progresión, con diferencia significativa (p=0.032), y un hazard ratio de 0.825 (AUC=0.643).
La detección de neovascularización coroidea (MNV) es una de las principales indicaciones de la OCTA. La Guía de Práctica Clínica de la AAO para DMAE (2024) reporta que la OCTA tiene una sensibilidad de 0.87 y una especificidad de 0.97 para detectar neovascularización macular, con una precisión diagnóstica comparable a la FA6).
Además, la OCTA puede detectar neovascularización macular subclínica asintomática (MNV tipo 1, MNV bajo drusas) que no es detectable por FA, lo que es de interés para la intervención temprana6).
En la OVR, la pérdida capilar y los flow voids en el sitio de oclusión se visualizan claramente en la OCTA. La Guía de Práctica Clínica de la AAO para OVR (2024) establece que la OCTA es útil para evaluar el área isquémica de la red capilar macular7).
En la OAR, se observan flow voids en los capilares superficiales correspondientes al territorio del vaso ocluido desde la fase aguda. La Guía de Práctica Clínica de la AAO para OAR (2024) establece que la evaluación temprana del flujo sanguíneo mediante OCTA es útil para el manejo8).
En el glaucoma, el adelgazamiento de la capa de fibras nerviosas y la disminución de la densidad vascular peripapilar pueden ocurrir antes de las anomalías del campo visual, y la investigación sobre la detección temprana mediante OCTA está progresando. Zuberi et al. (2022) informaron una disminución de la densidad vascular en OCTA en un caso de NTG 4). Sin embargo, en la actualidad, las imágenes estructurales de OCT y las pruebas de campo visual siguen siendo los pilares para el diagnóstico y el manejo, y la OCTA desempeña un papel complementario.
Se está avanzando en la investigación sobre el uso de indicadores cuantitativos de OCTA como biomarcadores para predecir la progresión de la DR.
Srinivasan et al. (2023) demostraron longitudinalmente que la VD-SCP (densidad vascular) basal se asocia significativamente con el riesgo de progresión de la DR 2). La VD fue del 12.90% (progresores) frente al 14.90% (no progresores), p=0.032, razón de riesgo 0.825, AUC=0.643. Con una mejora en la sensibilidad y especificidad, se espera una futura aplicación en el seguimiento personalizado.
Además de la OCTA de fondo de ojo convencional, la aplicación de OCTA al segmento anterior y la conjuntiva se está expandiendo.
Mgboji et al. (2022) evaluaron la morfología vascular en pacientes con SCD mediante OCTA conjuntival y demostraron su potencial para la monitorización no invasiva de complicaciones vasculares sistémicas 3).
El desarrollo y la difusión de la OCTA de campo ultraamplio de más de 12×12 mm mejorarán la sensibilidad de detección de lesiones vasculares retinianas periféricas y neovascularización en la retinopatía preproliferativa.
Se están realizando estudios clínicos para investigar si el tratamiento anti-VEGF de la neovascularización macular subclínica detectada por OCTA puede prevenir la progresión a AMD exudativa6).
Las principales direcciones son: mayor campo, mayor velocidad, análisis automatizado mediante IA y estandarización de biomarcadores cuantitativos. El establecimiento de criterios de estandarización para eliminar las diferencias cuantitativas entre dispositivos también es un tema de investigación importante.
