La angiografía con verde de indocianina (ICGA) es una prueba de angiografía por fluorescencia en la que se inyecta colorante ICG por vía intravenosa y se fotografía el fondo de ojo con luz infrarroja cercana. Permite observar en detalle los vasos coroideos que son difíciles de visualizar con la angiografía con fluoresceína (FA).
El ICG (verde de indocianina) es un colorante hidrosoluble de color verde azulado oscuro con un peso molecular de aproximadamente 775 (aproximadamente 2,3 veces el de la fluoresceína utilizada en la FA, que es de aproximadamente 332). Las siguientes propiedades ópticas favorecen la angiografía coroidea.
La FA utiliza luz visible con excitación a 465–490 nm y fluorescencia a 520–530 nm, mientras que la luz infrarroja cercana de la ICGA es menos absorbida por la melanina del EPR. Esta característica de longitud de onda permite visualizar lesiones sub-EPR y coroideas que son difíciles de detectar con la FA.
Las principales diferencias entre la FA y la ICGA se muestran a continuación.
FA (Angiografía con fluoresceína)
Peso molecular: 332
Tasa de unión a proteínas plasmáticas: Aproximadamente 80% → fuga extravascular significativa
Longitudes de onda de excitación/emisión: 465-490 nm / 520-530 nm (rango de luz visible)
Principales estructuras visualizadas: Vasos retinianos, daño del EPR, CNV interna
Permeabilidad del EPR: Baja → difícil visualización de la coroides
ICGA (Angiografía con Verde de Indocianina)
Peso molecular: 775
Tasa de unión a proteínas plasmáticas: ~98% → mínima fuga extravascular
Longitudes de onda de excitación/emisión: 785 nm / 835 nm (rango infrarrojo cercano)
Principales estructuras visualizadas: Vasos coroideos, lesiones sub-EPR, BVN
Permeabilidad del EPR: Alta → visualización clara de la coroides
En la década de 1960, Fox y Wood aplicaron por primera vez el ICG en oftalmología. En la década de 1970, Kogure et al. informaron su uso para angiografía fluoresceínica de fondo de ojo, y en la década de 1990, con la difusión de la tecnología digital, la aplicación clínica se generalizó.
La FA es excelente para evaluar trastornos vasculares retinianos y la función del EPR, mientras que la ICGA es superior para visualizar vasos coroideos y lesiones sub-EPR. La ICGA es esencial para la PCV y enfermedades con hiperpermeabilidad vascular coroidea (como la coriorretinopatía serosa central). A menudo se realizan ambas simultáneamente.
La ICGA desempeña diferentes funciones en cada subtipo de degeneración macular asociada a la edad.
La ICGA es el estándar de oro para el diagnóstico definitivo de la vasculopatía coroidea polipoidea. 2) También es el método más validado para diferenciar la nAMD típica de la vasculopatía coroidea polipoidea/AT1 (neovasculopatía paquicoroidea tipo 1). 4)
Delimita la extensión y el grado de hiperpermeabilidad vascular coroidea y es útil para determinar el sitio de irradiación para la terapia fotodinámica (PDT).
La ICGA muestra un patrón de llenado característico (hiperfluorescencia intensa temprana → lavado tardío).
La neovascularización coroidea alrededor de las grietas de laca se puede visualizar más claramente que con la AF.
Evalúa la circulación coroidea mejor que la AF. También es útil en la isquemia ocular por arteritis de células gigantes (ACG). 5)
Existen principalmente dos tipos de dispositivos de imagen para ICGA.
La mayoría de los dispositivos permiten la obtención de imágenes simultánea con FA (excitación 488 nm).
Se utilizan preparaciones de ICG (por ejemplo, Ophthagreen® en Japón).
La midriasis se logra con Mydrin P® o similar, asegurando una dilatación adecuada (se recomienda un diámetro pupilar de 6 mm o más).
En la ICGA, las estructuras vasculares visualizadas difieren según la fase de imagen. Las tres fases principales se muestran en la siguiente tabla.
| Fase | Tiempo transcurrido | Principales estructuras visualizadas |
|---|---|---|
| Fase temprana | Hasta 1 minuto | Llenado de arterias, venas y coriocapilares coroideos |
| Fase intermedia | 5-15 minutos | Llenado simultáneo de retina y coroides; detección de lesiones |
| Fase tardía | 15 minutos~ | Disminución de la fluorescencia de fondo, nitidez de la lesión |
La intensidad de la fluorescencia del ICG disminuye exponencialmente con el tiempo, por lo que se debe tener cuidado con la configuración de la intensidad de la luz. Generalmente, se ajusta alta al inicio de la imagen, se reduce cuando se confirma la fluorescencia y se vuelve a aumentar hacia la fase tardía.
Puede haber una leve sensación de escozor al inyectar el contraste por vía intravenosa, pero el examen en sí es esencialmente indoloro. Se requieren gotas para dilatar la pupila; después de la dilatación, pueden ocurrir deslumbramiento y visión borrosa de cerca durante varias horas. Se debe evitar conducir un automóvil o motocicleta el día del examen.
En ojos normales, en la fase temprana se llenan secuencialmente las arterias coroideas, venas y capilares, y en la fase intermedia se obtiene una fluorescencia de fondo uniforme. En la fase tardía, la fluorescencia de fondo disminuye gradualmente y emerge la silueta de los grandes vasos.
Hallazgos hipofluorescentes
Bloqueo: Bloqueo de la fluorescencia del ICG por hemorragia espesa, pigmento o exudado.
Llenado retardado: Retraso en la llegada debido a isquemia coroidea. GCA, síndrome triangular.
Defecto de llenado: No llenado de los capilares coroideos debido a inflamación aguda como APMPPE.
Hallazgos hiperfluorescentes
Tinción pigmentaria (staining): Hiperfluorescencia persistente en fase tardía. Cicatrización, cambios en la membrana de Bruch.
Tinción tisular (tissue staining): Fuga lenta al espacio extravascular y acumulación en el tejido.
Aumento de la permeabilidad vascular: Hiperfluorescencia de los vasos coroideos asociada con paquicoroide. Típico en coriorretinopatía serosa central y vasculopatía coroidea polipoidea.
Anomalías morfológicas
Dilatación polipoidea: Hiperfluorescencia nodular temprana característica de la vasculopatía coroidea polipoidea. Muestra lavado en fase tardía.
Red vascular anormal (BVN): Visualización de la red vascular ramificada que precede a la vasculopatía coroidea polipoidea.
Red neovascular coroidea: Estructura reticular hiperfluorescente que persiste hasta la fase tardía en la neovascularización macular tipo 1 de la degeneración macular asociada a la edad.
La acumulación de lípidos en la membrana de Bruch crea áreas donde el ICG no puede alcanzar adecuadamente el EPR. Estas áreas se observan como manchas hipofluorescentes localizadas (ASHS-LIA: área de hipofluorescencia tardía disminuida después de la angiografía con ICG) en la fase tardía de la ICGA. 4) Este es un hallazgo importante para comprender la patología de la degeneración macular asociada a la edad y la vasculopatía coroidea polipoidea.
La ICGA es un examen relativamente seguro, pero pueden ocurrir efectos secundarios porque es un fármaco intravenoso. La frecuencia de los principales efectos secundarios se muestra en la siguiente tabla.
| Gravedad | Síntomas | Frecuencia (aproximada) |
|---|---|---|
| Leve | Náuseas, vómitos, sensación de calor | Aproximadamente 0.15% |
| Moderado | Urticaria, fiebre, cambios en la presión arterial | Aproximadamente 0.2% |
| Grave | Shock anafiláctico | Aproximadamente 0.05% |
Como referencia, el riesgo de muerte por FA se reporta en aproximadamente 1 de cada 200,000 personas, 5) y se requiere una gestión de riesgos similar para la ICGA.
Las preparaciones de ICG (como Ophthagreen®) contienen yoduro de sodio como estabilizante. Los antecedentes de alergia al yodo son una contraindicación absoluta para la ICGA, y se debe confirmar la historia de alergia antes de la administración. En algunos casos se puede considerar cambiar a verde de infracianina sin yodo.
El ICG es un colorante cianina anfifílico con un peso molecular de 775. A continuación se muestran las propiedades farmacológicas del ICG y una comparación con la AF.
Las redes vasculares anormales (BVN) se detectan como flujo sanguíneo alto en la OCTA, pero la ICGA es superior para detectar lesiones polipoides. 2) Se cree que esto se debe a que el flujo sanguíneo dentro de los pólipos es relativamente lento y la alta retención intravascular del ICG permite que el llenado se vuelva más claro con el tiempo.
TelCaps (anomalías capilares telangiectásicas) son anomalías capilares grandes (diámetro ≥150 μm) con alta afinidad por el ICG. 1) Estas lesiones son difíciles de detectar con FA u OCTA y están atrayendo la atención como causa de edema macular resistente al tratamiento anti-VEGF.
Perrin y Porter (2024) reportaron una serie de casos de fotocoagulación guiada por ICGA (TelCaps PDT) para TelCaps. 1) En 13 ojos con edema macular diabético, la fotocoagulación dirigida a TelCaps resultó en una mejoría significativa durante 2 años. Actualmente se está llevando a cabo un ECA prospectivo con 270 pacientes en Francia.
Se están realizando esfuerzos para permitir el diagnóstico de vasculopatía coroidea polipoidea en centros donde no se puede realizar ICGA.
Cheung et al. (2024) informaron que el AUC de los criterios diagnósticos no basados en ICGA basados en OCT fue de 0.90. 4) Estos criterios combinan hallazgos de paquicoroide en OCT (engrosamiento coroideo, cambios similares a coriorretinopatía serosa central, hallazgos equivalentes a BVN).
Sin embargo, en la actualidad esto no reemplaza a la ICGA, y la ICGA sigue siendo esencial para el diagnóstico definitivo de la vasculopatía coroidea polipoidea.
Se está investigando la diferenciación automática entre vasculopatía coroidea polipoidea y degeneración macular asociada a la edad mediante análisis de aprendizaje automático de imágenes de OCT, 2) y se espera su aplicación práctica como herramienta de apoyo diagnóstico.
La ICGA sigue siendo necesaria para el diagnóstico definitivo de la vasculopatía coroidea polipoidea. La OCTA es superior para detectar BVN y evaluar el flujo sanguíneo, pero se informa que la ICGA tiene una sensibilidad superior para detectar lesiones polipoideas. 2) Aunque se están desarrollando criterios diagnósticos no basados en ICGA (AUC 0.90), en la actualidad la ICGA es indispensable para el diagnóstico estándar de la vasculopatía coroidea polipoidea.
