L’angiographie par tomographie par cohérence optique (Optical Coherence Tomography Angiography ; OCTA) est une technique d’angiographie rétinienne non invasive qui ajoute une fonction de détection du flux sanguin à un appareil OCT utilisant la lumière proche infrarouge. Appliquée cliniquement pour la première fois en 2014, elle s’est rapidement répandue en tant que technique de visualisation vasculaire sans agent de contraste.
Le principe de base de l’OCTA est le contraste de mouvement. En scannant à plusieurs reprises la même zone, elle sépare les composants du signal qui varient dans le temps (déplacement des globules) du signal des tissus stationnaires, extrayant ainsi les informations sur le flux sanguin. Un algorithme représentatif est le SSADA (Split-Spectrum Amplitude-Decorrelation Angiography).
Il existe deux types d’appareils selon la source lumineuse : SD-OCT (domaine spectral) et SS-OCT (source balayée). Le SS-OCT, avec une longueur d’onde plus longue, est supérieur pour visualiser les couches profondes de la choroïde.
La FA consiste à injecter un agent de contraste par voie intraveineuse et à enregistrer en 2D les motifs de fluorescence, y compris les fuites. L’OCTA, sans agent de contraste, visualise en 3D uniquement le flux sanguin, permettant une analyse par couches et une quantification. Cependant, elle ne peut pas évaluer les fuites, la coloration ou le pooling, elle est donc utilisée en complément de la FA. Voir la section « Principales caractéristiques et comparaison avec la FA » pour plus de détails.
Non invasif et rapide
Aucun produit de contraste nécessaire : pas de risque d’effets secondaires comme l’anaphylaxie.
Examen rapide : chaque acquisition dure de quelques secondes à quelques dizaines de secondes.
Répétable : des examens fréquents pour le suivi peuvent être réalisés sans gêne pour le patient.
Tridimensionnel et quantitatif
Analyse par couches : la rétine est divisée en 4 couches, permettant de visualiser séparément les réseaux vasculaires de chaque couche.
Évaluation quantitative : la densité vasculaire (VD) et la densité de perfusion capillaire (MPD) peuvent être quantifiées.
Évaluation simultanée de la morphologie et du flux : les images structurelles OCT et les images vasculaires peuvent être superposées.
Avantages par rapport à l'angiographie à la fluorescéine (FA)
Visualisation des zones de non-perfusion : les zones non perfusées et la perte capillaire peuvent être visualisées avec précision.
Séparation des plexus capillaires : les plexus capillaires superficiel et profond peuvent être évalués individuellement.
Limitations par rapport à l'angiographie à la fluorescéine (FA)
Impossible de visualiser les fuites : l’augmentation de la perméabilité vasculaire et les fuites des néovaisseaux ne peuvent pas être détectées.
Champ de vision étroit : la taille standard est d’environ 3×3 à 12×12 mm, inférieure à celle de l’angiographie grand angle.
Différences entre les appareils pour les valeurs quantitatives : les valeurs comme la densité vasculaire ne sont pas directement comparables entre les appareils.
Les principales différences entre l’angiographie à la fluorescéine (FA) et l’OCTA sont présentées ci-dessous.
| Caractéristique | FA | OCTA |
|---|---|---|
| Agent de contraste | Nécessaire | Non nécessaire |
| Évaluation des fuites | Possible | Impossible |
| Analyse par couches | Impossible | Possible |
À l’heure actuelle, ce n’est pas possible. La FA reste indispensable pour évaluer les fuites, la coloration et l’activité des néovaisseaux. Il est approprié de les utiliser de manière complémentaire.
Pour réaliser une OCTA précise, une préparation et une procédure d’acquisition appropriées sont nécessaires.
La zone d’acquisition standard peut être choisie de 3×3 mm (haute résolution) à 12×12 mm (grand champ). Pour l’évaluation maculaire, on utilise souvent 3×3 mm ou 6×6 mm. Pour l’évaluation de la tête du nerf optique, 4,5×4,5 mm est courant.
En OCTA, les limites de chaque couche (segmentation) sont automatiquement définies à partir des coupes OCT, mais dans les yeux pathologiques, la segmentation automatique échoue souvent. Après l’acquisition, vérifiez toujours les lignes de segmentation et corrigez manuellement tout décalage.
En OCTA, les plexus vasculaires rétiniens sont visualisés en les divisant en quatre couches suivantes.
| Nom de la couche | Abréviation | Localisation principale |
|---|---|---|
| Plexus capillaire superficiel | SCP | Couche des fibres nerveuses à la couche des cellules ganglionnaires |
| Plexus capillaire profond | DCP | Partie interne à externe de la couche nucléaire interne |
| Rétine externe | — | Couche avasculaire (pas de flux sanguin normalement) |
| Plexus capillaire choroïdien | CC | Juste en dessous de la membrane de Bruch |
Certains appareils adoptent également une classification incluant le plexus capillaire de la couche des fibres nerveuses (RPCP).
L’OCTA présente des artefacts spécifiques qui peuvent influencer le jugement clinique, il est donc essentiel de les comprendre.
Les principaux artefacts sont résumés ci-dessous.
| Artefact | Cause | Effet |
|---|---|---|
| Diminution du signal | Opacités des milieux, pigment | Pseudo-flow void |
| Projection | Ombre des vaisseaux superficiels | Faux flux sanguin profond |
| Erreur de segmentation | Modifications morphologiques pathologiques | Mélange de signaux intercouches |
| Mouvements oculaires | Mauvaise fixation | Bandes blanches linéaires / doublons |
Il est essentiel de vérifier la dilatation pupillaire, la fixation et l’évaluation des milieux avant l’acquisition, et de confirmer le score de qualité d’image. La segmentation doit toujours être vérifiée visuellement après l’acquisition. Activer la fonction de suppression de projection si l’appareil en est équipé.
L’OCTA est utilisée pour le diagnostic et la prise en charge de diverses maladies rétiniennes et du nerf optique.
L’OCTA permet de visualiser avec précision les anomalies capillaires de la RD. Elle peut détecter l’élargissement et l’irrégularité de la FAZ, la perte capillaire (flow void) et les néovaisseaux. Selon les directives de l’AAO pour la rétinopathie diabétique (2024), l’OCTA est considérée comme un examen complémentaire à l’angiographie à la fluorescéine, particulièrement utile pour l’évaluation du réseau capillaire maculaire5).
La densité vasculaire (VD) est corrélée au stade de la RD et fait l’objet de recherches en tant qu’indicateur objectif de l’ischémie rétinienne.
Srinivasan et al. (2023) ont rapporté, dans une étude longitudinale chez des patients atteints de RD, qu’une faible VD-SCP initiale était associée à un risque accru de progression de la sévérité de la RD sur un an2). La VD-SCP médiane était de 12,90 % dans le groupe avec progression et de 14,90 % dans le groupe sans progression, avec une différence significative (p=0,032), et le rapport de risque était de 0,825 (AUC=0,643).
La détection des néovaisseaux choroïdiens (MNV) est l’une des principales indications de l’OCTA. Selon les directives de l’AAO pour la DMLA (2024), la sensibilité de détection des néovaisseaux maculaires par OCTA est de 0,87 et la spécificité de 0,97, avec une précision diagnostique comparable à celle de l’angiographie à la fluorescéine6).
De plus, l’OCTA peut détecter des néovaisseaux maculaires asymptomatiques subcliniques (MNV de type 1, MNV sous-drusen) non détectables par angiographie à la fluorescéine, ce qui suscite un intérêt pour une intervention précoce6).
Dans l’OVR, la perte capillaire et les flow voids au site de l’occlusion sont clairement visualisés par OCTA. Les directives de l’AAO pour l’OVR (2024) indiquent que l’OCTA est utile pour évaluer l’étendue de l’ischémie du réseau capillaire maculaire7).
Dans l’OAR, des flow voids capillaires superficiels correspondant au territoire de l’artère occluse sont observés dès la phase aiguë. Les directives de l’AAO pour l’OAR (2024) indiquent que l’évaluation précoce du flux sanguin par OCTA est utile pour la prise en charge8).
Dans le glaucome, un amincissement de la couche des fibres nerveuses et une diminution de la densité vasculaire péripapillaire peuvent survenir avant les anomalies du champ visuel, et des recherches sur la détection précoce par OCTA sont en cours. Zuberi et al. (2022) ont rapporté une diminution de la densité vasculaire OCTA dans un cas de NTG4). Cependant, à l’heure actuelle, l’imagerie structurelle OCT et l’examen du champ visuel restent les principaux outils de diagnostic et de gestion, l’OCTA jouant un rôle complémentaire.
Des recherches sont en cours pour utiliser les indicateurs quantitatifs de l’OCTA comme biomarqueurs prédictifs de la progression de la rétinopathie diabétique (RD).
Srinivasan et al. (2023) ont montré longitudinalement que la densité vasculaire du plexus capillaire superficiel (SCP-VD) de base était significativement associée au risque de progression de la RD2). VD 12,90 % (groupe progressif) vs 14,90 % (groupe non progressif), p=0,032, rapport de risque 0,825, AUC=0,643. L’amélioration de la sensibilité et de la spécificité pourrait permettre une application future au suivi personnalisé.
En plus de l’OCTA du fond d’œil conventionnelle, l’application de l’OCTA au segment antérieur et à la conjonctive se développe.
Mgboji et al. (2022) ont évalué la morphologie vasculaire des patients drépanocytaires à l’aide de l’OCTA conjonctivale et ont montré son potentiel pour la surveillance non invasive des complications vasculaires systémiques3).
Le développement et la diffusion de l’OCTA ultra grand angle (>12×12 mm) devraient améliorer la sensibilité de détection des lésions vasculaires rétiniennes périphériques et des néovaisseaux dans la rétinopathie préproliférante.
Des études cliniques sont en cours pour déterminer si le traitement anti-VEGF des néovaisseaux maculaires infracliniques détectés par OCTA peut prévenir la progression vers la DMLA exsudative6).
Les principales orientations sont l’élargissement du champ, l’augmentation de la vitesse, l’analyse automatique par IA et la standardisation des biomarqueurs quantitatifs. L’établissement de normes de standardisation pour éliminer les différences de valeurs quantitatives entre les appareils est également un sujet de recherche important.
