L’angiografia con tomografia a coerenza ottica (Optical Coherence Tomography Angiography; OCTA) è una tecnica di angiografia del fondo oculare non invasiva che aggiunge una funzione di rilevamento del flusso sanguigno a un apparecchio OCT che utilizza luce nel vicino infrarosso. Applicata clinicamente per la prima volta nel 2014, si è rapidamente diffusa come tecnica di visualizzazione vascolare senza mezzo di contrasto.
Il principio di base dell’OCTA è il contrasto di movimento. Scansionando ripetutamente la stessa area, separa le componenti del segnale che variano nel tempo (movimento delle cellule del sangue) dal segnale dei tessuti stazionari, estraendo le informazioni sul flusso sanguigno. Un algoritmo rappresentativo è SSADA (Split-Spectrum Amplitude-Decorrelation Angiography).
In base alla sorgente luminosa, esistono due tipi: SD-OCT (dominio spettrale) e SS-OCT (sorgente swept). L’SS-OCT ha una lunghezza d’onda maggiore, quindi è superiore nella visualizzazione degli strati profondi della coroide.
La FA prevede l’iniezione endovenosa di un mezzo di contrasto e la registrazione bidimensionale dei pattern di fluorescenza, comprese le perdite. L’OCTA, senza mezzo di contrasto, visualizza tridimensionalmente solo il flusso sanguigno, consentendo un’analisi stratificata e una quantificazione. Tuttavia, non può valutare perdite, colorazione o pooling, pertanto viene utilizzata in modo complementare alla FA. Per i dettagli, vedere la sezione «Caratteristiche principali e confronto con la FA».
Non invasivo e rapido
Nessun mezzo di contrasto necessario: nessun rischio di effetti collaterali come anafilassi.
Esame rapido: una singola acquisizione richiede da pochi secondi a qualche decina di secondi.
Ripetibile: è possibile eseguire frequenti acquisizioni per il follow-up senza disagio per il paziente.
Tridimensionale e quantitativo
Analisi stratificata: la retina viene suddivisa in 4 strati e le reti vascolari di ciascuno strato possono essere visualizzate separatamente.
Valutazione quantitativa: la densità vascolare (VD) e la densità di perfusione capillare (MPD) possono essere quantificate numericamente.
Valutazione simultanea di morfologia e flusso: le immagini strutturali OCT e le immagini vascolari possono essere sovrapposte.
Vantaggi rispetto alla fluorangiografia (FA)
Visualizzazione dei vuoti di flusso: le aree non perfuse e la perdita capillare possono essere visualizzate in dettaglio.
Separazione dei plessi capillari: il plesso capillare superficiale e quello profondo possono essere valutati individualmente.
Limitazioni rispetto alla fluorangiografia (FA)
Impossibilità di visualizzare le perdite: l’aumento della permeabilità vascolare e le perdite da neovascolarizzazione non possono essere rilevati.
Campo visivo ristretto: la dimensione standard è di circa 3×3–12×12 mm, inferiore alla FA ad ampio campo.
Differenze nei valori quantitativi tra apparecchi: valori come la densità vascolare non sono direttamente confrontabili tra diversi apparecchi.
Le principali differenze tra FA e OCTA sono elencate di seguito.
| Caratteristica | FA | OCTA |
|---|---|---|
| Mezzo di contrasto | Necessario | Non necessario |
| Valutazione della perdita | Possibile | Non possibile |
| Analisi stratificata | Non possibile | Possibile |
Al momento non è possibile. La FA rimane indispensabile per valutare la perdita, la colorazione e l’attività dei neovasi. È opportuno utilizzarle in modo complementare.
Per eseguire un’OCTA accurata sono necessarie una preparazione adeguata e una procedura di acquisizione corretta.
L’area di acquisizione standard può essere scelta da 3×3 mm (alta risoluzione) a 12×12 mm (ampio campo). Per la valutazione maculare si utilizzano spesso 3×3 mm o 6×6 mm. Per la valutazione della testa del nervo ottico è comune 4,5×4,5 mm.
Nell’OCTA, i confini di ogni strato (segmentazione) vengono impostati automaticamente in base alle immagini OCT in sezione, ma negli occhi patologici la segmentazione automatica spesso fallisce. Dopo l’acquisizione, controllare sempre le linee di segmentazione e correggere manualmente eventuali disallineamenti.
Nell’OCTA, i plessi vascolari retinici vengono visualizzati suddividendoli nei seguenti quattro strati.
| Nome dello strato | Abbreviazione | Posizione principale |
|---|---|---|
| Plesso capillare superficiale | SCP | Dallo strato delle fibre nervose allo strato delle cellule gangliari |
| Plesso capillare profondo | DCP | Dalla parte interna a quella esterna dello strato nucleare interno |
| Retina esterna | — | Strato avascolare (nessun flusso sanguigno in condizioni normali) |
| Plesso capillare coroideo | CC | Immediatamente al di sotto della membrana di Bruch |
Alcuni dispositivi adottano anche una classificazione che include il plesso capillare dello strato delle fibre nervose (RPCP).
L’OCTA presenta artefatti specifici che possono influenzare il giudizio clinico, quindi è essenziale comprenderli.
I principali artefatti sono riassunti di seguito.
| Artefatto | Causa | Effetto |
|---|---|---|
| Riduzione del segnale | Opacità dei mezzi, pigmento | Pseudo-flow void |
| Proiezione | Ombra dei vasi superficiali | Falso flusso sanguigno profondo |
| Errore di segmentazione | Alterazioni morfologiche patologiche | Miscelazione di segnale tra strati |
| Movimenti oculari | Scarsa fissazione | Bande bianche lineari / duplicazioni |
Prima dell’acquisizione è fondamentale verificare la dilatazione pupillare, la fissazione e la valutazione dei mezzi diottrici, e confermare il punteggio di qualità dell’immagine. La segmentazione deve essere sempre controllata visivamente dopo l’acquisizione. Attivare la funzione di rimozione delle proiezioni se il dispositivo ne è dotato.
L’OCTA è utilizzata per la diagnosi e la gestione di diverse malattie retiniche e del nervo ottico.
L’OCTA può visualizzare in dettaglio le anomalie capillari nella RD. È possibile rilevare l’allargamento/irregolarità della FAZ, la perdita capillare (flow void) e la neovascolarizzazione. Secondo le linee guida AAO per la retinopatia diabetica (2024), l’OCTA è considerata un esame complementare alla fluorangiografia, particolarmente utile per la valutazione della rete capillare maculare5).
La densità vascolare (VD) è correlata allo stadio della RD ed è oggetto di ricerca come indicatore oggettivo di ischemia retinica.
Srinivasan et al. (2023) in uno studio longitudinale su pazienti con RD hanno riportato che una bassa VD-SCP al basale era associata a un rischio maggiore di progressione della gravità della RD a un anno2). La VD-SCP mediana era del 12,90% nel gruppo con progressione e del 14,90% nel gruppo senza progressione, con una differenza significativa (p=0,032); l’hazard ratio era 0,825 (AUC=0,643).
La rilevazione della neovascolarizzazione coroidale (MNV) è una delle principali indicazioni dell’OCTA. Secondo le linee guida AAO per la AMD (2024), la sensibilità dell’OCTA per la rilevazione della neovascolarizzazione maculare è 0,87 e la specificità 0,97, con una accuratezza diagnostica paragonabile alla fluorangiografia6).
Inoltre, l’OCTA può rilevare neovascolarizzazioni maculari asintomatiche subcliniche (MNV di tipo 1, MNV sotto drusen) non rilevabili alla fluorangiografia, suscitando interesse per un intervento precoce6).
Nella RVO, la perdita capillare e i flow void nel sito di occlusione sono chiaramente visualizzati dall’OCTA. Le linee guida AAO per la RVO (2024) indicano che l’OCTA è utile per valutare l’estensione ischemica della rete capillare maculare7).
Nella RAO, i flow void nei capillari superficiali corrispondenti al territorio dell’arteria occlusa sono osservabili già in fase acuta. Le linee guida AAO per la RAO (2024) indicano che la valutazione precoce del flusso sanguigno mediante OCTA è utile per la gestione8).
Nel glaucoma, l’assottigliamento dello strato delle fibre nervose e la riduzione della densità vascolare peripapillare possono precedere le anomalie del campo visivo, e la ricerca sulla diagnosi precoce mediante OCTA è in corso. Zuberi et al. (2022) hanno riportato una riduzione della densità vascolare OCTA in un caso di NTG4). Tuttavia, al momento, il ruolo principale nella diagnosi e gestione è svolto dall’imaging strutturale OCT e dall’esame del campo visivo, mentre l’OCTA ha un ruolo complementare.
La ricerca sta avanzando sull’uso degli indicatori quantitativi dell’OCTA come biomarcatori predittivi della progressione della retinopatia diabetica (DR).
Srinivasan et al. (2023) hanno dimostrato longitudinalmente che la SCP-VD (densità vascolare) basale era significativamente associata al rischio di progressione della DR2). VD 12,90% (gruppo progressione) vs 14,90% (gruppo non progressione), p=0,032, hazard ratio 0,825, AUC=0,643. Con il miglioramento di sensibilità e specificità, si prevede un’applicazione futura per il follow-up personalizzato.
Oltre all’OCTA del fondo oculare tradizionale, l’applicazione dell’OCTA al segmento anteriore e alla congiuntiva si sta espandendo.
Mgboji et al. (2022) hanno valutato la morfologia vascolare dei pazienti con SCD utilizzando l’OCTA congiuntivale e hanno mostrato il suo potenziale per il monitoraggio non invasivo delle complicanze vascolari sistemiche3).
Lo sviluppo e la diffusione dell’OCTA ad ultra-ampio campo (>12×12 mm) dovrebbero migliorare la sensibilità nel rilevare lesioni vascolari retiniche periferiche e neovascolarizzazione nella retinopatia preproliferativa.
Sono in corso studi clinici per determinare se il trattamento anti-VEGF della neovascolarizzazione maculare subclinica rilevata dall’OCTA possa prevenire la progressione verso la AMD essudativa6).
Le direzioni principali sono: ampliamento del campo, maggiore velocità, analisi automatica tramite IA e standardizzazione dei biomarcatori quantitativi. Stabilire criteri di standardizzazione per eliminare le differenze nei valori quantitativi tra i dispositivi è anche un importante argomento di ricerca.
