عکس رنگی فوندوس تصاویری با وضوح بالا مشابه یافتههای معاینه فوندوس ارائه میدهد. این تصاویر رنگ طبیعی فوندوس را بدون پردازش بازتولید میکنند و دستگاههایی با حالتهای مختلف عکسبرداری و فیلترها برای برجستهسازی ضایعات خاص وجود دارند.
با ثبت دو بعدی اطلاعات رنگی مانند خونریزی (قرمز) و اگزودای سخت (زرد-سفید) و تغییرات مورفولوژیک مانند سوراخ ماکولا، حفر دیسک بینایی و ناهنجاریهای عروقی، ارزیابی عینی و طولی امکانپذیر میشود.
OCT جزئیات مورفولوژیک ضایعات قطب خلفی را فراهم میکند، اما اطلاعات رنگی به دست نمیدهد. در عکس رنگی فوندوس، از اطلاعات رنگی میتوان اجزای ضایعه را استنباط کرد که این یک مزیت منحصر به فرد است.
در فوندوس، رنگ قرمز هموگلوبین خون، قهوهای ناشی از رنگدانه ملانین RPE و مشیمیه، زرد رنگدانه ماکولا (گزانتوفیل)، زرد-سفید اگزودای سخت، و سفید لکههای پنبهای و شبکیه نکروزه وجود دارد.
بیماریهایی که عکس رنگی فوندوس به ویژه در آنها مفید است عبارتند از:
رتینوپاتی دیابتی (DR): برای ثبت شدت، وجود NVE/NVD (نئوواسکولاریزاسیون دیسک بینایی/شبکیه) و اثر درمان مفید است. عکسبرداری با زاویه وسیع به ویژه برای درک نمای کلی DR مؤثر است. 1)
انسداد ورید شبکیه (RVO): برای ثبت شدت یافتههای شبکیه، NVE و گسترش خونریزی داخل شبکیه مفید است. 2)
انسداد شریان شبکیه (RAO): برای ثبت شدت یافتههای شبکیه، قطر عروق، آمبولی داخل شبکیه و وجود عروق جدید مفید است3)
Qتفاوت عکسبرداری از فوندوس و OCT چیست؟
A
عکس فوندوس اطلاعات رنگی و تغییرات مورفولوژیک را به صورت دو بعدی ثبت میکند و امکان مشاهده بصری خونریزی، لکههای سفید، ناهنجاریهای عروقی و تغییرات رنگدانه را فراهم میکند. OCT جزئیات مورفولوژیک را در تصاویر مقطعی ارائه میدهد اما اطلاعات رنگی ندارد. این دو آزمایش مکمل یکدیگر هستند.
2. یافتههای طبیعی و ساختارهای آناتومیک قابل مشاهده
برای تشخیص راست یا چپ بودن عکس فوندوس از موقعیت دیسک بینایی و ماکولا استفاده میشود. عصب بینایی همیشه در سمت بینی و ماکولا همیشه در سمت گیجگاهی قرار دارد. اگر دیسک بینایی در نیمه راست تصویر دیده شود، چشم راست است و اگر در نیمه چپ دیده شود، چشم چپ است.
دیسک بینایی (پاپی) در سمت بینی قرار دارد، به رنگ زرد-نارنجی تا صورتی و با حاشیهای واضح است. حاشیه در سمت گیجگاهی به ویژه واضح و در سمت بینی کمی نامشخص است.
اجزای دیسک بینایی
حلقه صلبیه: اطراف لبه خارجی دیسک را احاطه میکند. در نقطهای که صلبیه پایان مییابد و رشتههای عصبی وارد چشم میشوند تشکیل میشود.
لبه عصبی-شبکیه: بافت بین لبه حفره و لبه دیسک. عمدتاً از رشتههای عصبی و سلولهای گلیال تشکیل شده و معمولاً صورتی رنگ است.
حفرۀ دیسک اپتیک: فرورفتگی بیضی شکل افقی و کمرنگ در مرکز. نسبت C/D طبیعی کمتر از 0.5 است.
قانون ISNT
تعریف: یک روش یادآوری برای توزیع طبیعی ضخامت لبه عصبی شبکیه.
ترتیب: ضخامت از پایین (Inferior) > بالا (Superior) > بینی (Nasal) > گیجگاهی (Temporal) است.
اهمیت: انحراف از این الگو نشاندهنده تغییرات گلوکوماتوز است.
شریان و ورید مرکزی شبکیه از دیسک اپتیک خارج شده و به چهار شاخه فوقانی گیجگاهی، تحتانی گیجگاهی، فوقانی بینی و تحتانی بینی تقسیم میشوند. در حدود یک سوم جمعیت، شریان سیلیورتینال وجود دارد که خون را به اطراف ماکولا میرساند.
شریانها نازکتر از وریدها و رنگ روشنتری دارند
هنگامی که قطر بیش از یک برابر قطر دیسک باشد، به آنها آرتریول و ونول گفته میشود
ماکولا: در فاصله حدود دو برابر قطر دیسک به سمت گیجگاهی و پایین از دیسک قرار دارد. قطر حدود 5.5 میلیمتر. به دلیل ارتفاع بیشتر سلولهای RPE و تراکم رنگدانه بالا، تیرهتر از اطراف به نظر میرسد
فووئا: مرکز ماکولا، قطر 1.5 میلیمتر. لوتئین و زآگزانتین به رنگ زرد آن کمک میکنند
یکنواختی روشنایی تصویر، کنتراست خوب و نمایش واضح ساختارهای فوندوس از شرایط لازم برای تشخیص طبیعی است.
آرتیفکتهای اصلی به شرح زیر هستند:
نور وارد شده به اطراف: ناشی از انحراف محور نوری، جابجایی دوربین به جلو یا عقب، یا انسداد مسیر نور توسط مژهها
لکههای تصویر: لکههای سفید ناشی از آلودگی لنز شیئی، آینهها یا لنزهای داخل دستگاه
نقطه مرکزی سیاه: اغلب در عکسبرداری از چشمهای با نزدیکبینی شدید ظاهر میشود
Qچگونه چشم راست و چپ را تشخیص دهیم؟
A
اگر دیسک بینایی در نیمه راست تصویر باشد، چشم راست است و اگر در نیمه چپ باشد، چشم چپ است. این بر اساس اصل آناتومیکی است که عصب بینایی همیشه در سمت بینی و ماکولا همیشه در سمت گیجگاهی قرار دارد.
3. طبقهبندی یافتههای غیرطبیعی و بیماریهای زمینهای
ادم دیسک: مشخصه آن ناواضح بودن مرزها و پرخونی است. مقیاس Frisen به طور گسترده برای تعیین شدت استفاده میشود
شبهادم دیسک: وضعیتی که دیسک بدون تورم لایه فیبرهای عصبی برجسته به نظر میرسد. افتراق از ادم واقعی دیسک مهم است
آتروفی اطراف دیسک (PPA): دو ناحیه α (رنگدانهگذاری و دپیگمانتاسیون نامنظم) و β (نمایان شدن صلبیه و عروق بزرگ کوروئید). یافته غیراختصاصی که هم در نزدیکبینی شدید و هم در گلوکوم دیده میشود
کرسنت میوپیک (Myopic crescent): ضایعه هلالی شکل سفید و بدون رنگدانه در سمت گیجگاهی دیسک بینایی. ناشی از کشیدگی صلبیه و نازک شدن اپیتلیوم رنگدانه شبکیه (RPE)
نچینگ دیسک (Disc notching): فرورفتگی موضعی در حاشیه دیسک بینایی به دلیل نقص موضعی لایه فیبرهای عصبی شبکیه (RNFL). مرتبط با تغییرات گلوکوماتوز
الیاف عصبی میلیندار (Myelinated nerve fibers): ضایعات پچمانند سفید-خاکستری با حاشیه پرمانند که عروق زیرین را میپوشانند.
حفره دیسک (Optic disc pit): فرورفتگی گرد یا بیضی شکل خاکستری تا سفید در بخش تحتانی-گیجگاهی. ناهنجاری مادرزادی
درزن دیسک (Optic disc drusen): رسوبات گرد زرد-سفید کلسیفیه. دیسک به صورت برجسته و ناهموار (lumpy-bumpy) دیده میشود.
رتینوپاتی کریستالی: رسوبات زرد کریستالی کوچک متعدد. علل شامل رتینوپاتی تالک، بیماری بیتی، سیستینوز و رتینوپاتی تاموکسیفن است.
غشای اپیرتینال (ERM): غشای فیبروواسکولار شفاف تا سفید تا زرد که ماکولا را میپوشاند. انقباض غشا باعث از بین رفتن فرورفتگی فووئا و ایجاد چین و چروک در سطح شبکیه میشود.
Qچگونه عمق خونریزی را در عکس فوندوس تشخیص دهیم؟
A
رابطه موقعیتی با عروق شبکیه کلیدی است. اگر خونریزی روی عروق را بپوشاند، پیششبکیهای (زجاجیه/زیر غشای محدود کننده داخلی) است. اگر بین عروق باشد، داخل شبکیهای است. اگر عروق روی خونریزی عبور کنند، زیر شبکیهای است. شکل خونریزی (شعلهای، نقطهای، قایقی) نیز به تشخیص عمق کمک میکند.
Xiaohong Guo; Yingjie Wu; Yuhong Wu; Hui Liu; Shuai Ming; Hongpei Cui; Ke Fan; Shuyin Li; Bo Lei. Detection of superficial and buried optic disc drusen with swept-source optical coherence tomography. BMC Ophthalmol. 2022 May 13; 22:219. Figure 3. PMCID: PMC9107153. License: CC BY.
تصویربرداری چندوجهی از یک ODD مدفون معمولی a ادم کاذب قابل توجهی در دیسک بینایی وجود نداشت. b خودفلورسانس تشخیص داده نشد. c سونوگرافی B-scan نقاط اکوی قوی با سایه آکوستیک را نشان داد. d خط اسکن افقی مربوط به e، خط اسکن عمودی مربوط به f است. e/f یک ODD در نزدیکی لبه دیسک بینایی قرار داشت (فلش سفید)، و هیچ توده با بازتاب بالا در اطراف پاپیلای بینایی وجود نداشت.
درک صحیح ویژگیهای هر دستگاه و حالت تصویربرداری، پیشنیاز تفسیر مناسب است.
مقایسه ویژگیهای روشهای تصویربرداری در زیر آورده شده است.
روش تصویربرداری
منبع نور
زاویه دید
گشاد کردن مردمک
دوربین فوندوس معمولی
فلاش نور سفید
حدود 60 درجه
نیاز است
دوربین فوقعریض شبکیه
لیزر (قرمز، سبز، آبی)
حدود ۱۳۰-۱۳۵ درجه
نیاز ندارد
دوربین دستی شبکیه
—
۲۵-۴۰ درجه
نیاز ندارد
دوربین معمولی شبکیه: با فلاش نور سفید تصویری حدود ۶۰ درجه میگیرد. فرمت تصویر میتواند TIFF (بدون فشردهسازی) یا JPEG (فشرده) انتخاب شود.
دوربین فوقعریض شبکیه (مانند Optos): نوع اسکنکننده با منبع لیزر. منابع نوری با طول موجهای قرمز، سبز (و آبی) به سرعت از مرکز مردمک عبور کرده و اطلاعات نقطهای را به صورت شبهرنگی تصویر میکنند. تصویر زاویه باز حدود ۱۳۰-۱۳۵ درجه را بدون گشاد کردن مردمک و در مدت کوتاه میگیرد. به ویژه برای درک نمای کلی DR مؤثر است1).
دوربین دستی شبکیه (مانند OPTOMED M5، iExaminer): زاویه دید ۲۵-۴۰ درجه، بدون گشاد کردن مردمک. برای عکاسی از قطب خلفی در محل مناسب است.
عکاسی Red-free (بدون نور قرمز): عکس سیاه و سفید با استخراج اجزای سبز و آبی. برای نمایش خونریزی، آنوریسم مویرگی و نقص لایه فیبر عصبی شبکیه (RNFLD) عالی است. در عکس رنگی زاویه باز که روشنایی زیاد است و RNFLD قابل مشاهده نیست، مفید است.
عکاسی انتخابی بر اساس طول موج لایهای: نور آبی → لایه سطحی (RNFL)، نور سبز → ضایعات عروقی، نور قرمز → ارزیابی لایه عمقی تا مشیمیه مناسب است.
آنژیوگرافی فلورسین (FA): پس از تزریق وریدی فلورسین سدیم عکاسی میشود. عمدتاً برای تشخیص ناهنجاریهای شبکیه (ناهنجاری دیواره عروق، عروق جدید، ناهنجاری RPE) عالی است. ضایعات با هیپرفلورسانس (نشت، فلورسانس شفاف، رنگآمیزی بافت، تجمع رنگ) و هیپوفلورسانس (انسداد، تأخیر پر شدن) ارزیابی میشوند.
آنژیوگرافی با ایندوسیانین گرین (ICG): عمدتاً برای تشخیص ضایعات مشیمیه برتری دارد
Qعکسبرداری رد-فری چیست؟
A
این یک عکس فوندوس است که تنها اجزای سبز و آبی را استخراج کرده و به سیاه و سفید تبدیل میکند. با حذف خون (قرمز)، کنتراست خونریزیها، میکروآنوریسمها و نقایص لایه فیبر عصبی شبکیه (RNFLD) افزایش مییابد. در برخی سیستمهای بایگانی پرونده الکترونیک، ممکن است با یک دکمه تبدیل شود.
عروق موجود غیرطبیعی: اتساع و پیچخوردگی ورید اصلی شبکیه (انسداد ورید مرکزی شبکیه)، آنوریسم مویرگیشبکیه و IRMA (رتینوپاتی دیابتی)، گشادشدگی مویرگها (بیماری کوتس)، قرمزی ناشی از گشادشدگی عروق سر عصب بینایی (نوریت بینایی)
عروق جدید: عروق جدید شبکیه (DR، انسداد ورید شبکیه)، عروق جدید مشیمیه (دژنراسیون ماکولا وابسته به سن، ماکولوپاتی نئوواسکولار)
ضایعات قرمز کاذب
پارگی شبکیه: توسط شبکیه کدر اطراف احاطه شده و ناحیه پارگی به رنگ قرمز دیده میشود
سوراخ ماکولا: در ناحیه سوراخ، رنگدانه RPE و مشیمیه واضحتر دیده میشود
علاوه بر دوربینهای معمولی فوندوس (نور سفید، حدود 60 درجه)، دستگاههای عکاسی فوقوسیع فوندوس مبتنی بر لیزر اسکنر رواج یافتهاند. این دستگاهها میتوانند تصاویر با زاویه حدود 130-135 درجه را بدون گشاد کردن مردمک و در مدت زمان کوتاه ثبت کنند.
در بیماریهایی که ضایعات محیطی مهم هستند مانند رتینوپاتی دیابتی، انسداد ورید شبکیه و جداشدگی شبکیه، درک نمای کلی به طور چشمگیری بهبود یافته است. سری Optos به عنوان یک دستگاه نماینده به طور گسترده استفاده میشود. همچنین RetCam برای عکاسی فوندوس کودکان (مانند ارزیابی رتینوپاتی نارسی) به کار میرود.
دستورالعمل بالینی آکادمی چشمپزشکی آمریکا برای رتینوپاتی دیابتی (2024) بیان میکند که عکاسی با زاویه وسیع به ویژه برای ارزیابی بار کلی ضایعات رتینوپاتی دیابتی مفید است1).
در عکاسی چندرنگی با استفاده از افتالموسکوپ لیزری اسکنینگ (SLO)، اطلاعات لایههای مختلف بر اساس طول موج به دست میآید. نور آبی لایه سطحی (لایه فیبرهای عصبی شبکیه)، نور سبز ضایعات عروقی و نور قرمز لایه عمقی تا کوروئید را نشان میدهد.
