MRNF
Fibras nerviosas retinianas mielinizadas: una condición en la que la mielinización, que normalmente no se extiende más allá del disco óptico, invade la retina.
Se observan en el fondo de ojo como manchas blancas lineales o plumosas.
Síndrome de Stratz
Puntos clave de un vistazo
Sección titulada «Puntos clave de un vistazo»1. ¿Qué es el síndrome de Straatsma?
Sección titulada «1. ¿Qué es el síndrome de Straatsma?»El síndrome de Straatsma es una enfermedad ocular congénita rara caracterizada por la tríada de fibras nerviosas retinianas mielinizadas (MRNF), miopía axial y ambliopía. Fue reportado por primera vez por Straatsma et al. en 19791).
La MRNF es una condición en la que la mielinización, que normalmente se bloquea en la lámina cribosa, se extiende hasta la capa de fibras nerviosas de la retina. Se encuentra en aproximadamente el 1% de la población general1, 2), y en la mayoría de los casos es un hallazgo aislado asintomático. Sin embargo, cuando es extensa, puede acompañarse de miopía axial y ambliopía, formando el síndrome de Straatsma.
Históricamente, Virchow describió por primera vez la presencia de fibras nerviosas mielinizadas en 18562), y la investigación posterior ha aclarado la relación entre la distribución y extensión de la MRNF y los resultados clínicos.
Miopía axial
Ambliopía
Ambliopía: un trastorno del desarrollo de la agudeza visual durante el período sensible del desarrollo visual.
Suele ser resistente al tratamiento y el pronóstico debe evaluarse con cuidado.
Q
¿La MRNF siempre causa un síndrome?
A
La MRNF está presente en aproximadamente el 1% de la población general, pero la mayoría son hallazgos aislados asintomáticos 1, 2). Cuando es extensa o afecta el área peripapilar o macular, se asocia con miopía axial o ambliopía y se diagnostica como síndrome de Straatsma.
2. Síntomas principales y hallazgos clínicos
Sección titulada «2. Síntomas principales y hallazgos clínicos»Síntomas subjetivos
Sección titulada «Síntomas subjetivos»- Disminución de la agudeza visual: Principalmente debida a ambliopía. La agudeza visual corregida está reducida y la corrección refractiva simple no mejora la visión.
- Miopía: Se presenta como miopía axial y puede progresar desde la primera infancia.
- Puede ser asintomático: Cuando la MRNF se limita a la periferia, no hay síntomas subjetivos.
Hallazgos clínicos
Sección titulada «Hallazgos clínicos»El examen de fondo de ojo revela opacidades blancas lineales o plumosas características alrededor del disco óptico o en la retina periférica 1).
La extensión y morfología de la MRNF varían según el caso y se clasifican en los siguientes tres tipos 1).
Se muestra la clasificación de la MRNF (según Karakosta 2022).
| Clasificación | Características | Miopía/Ambliopía |
|---|---|---|
| Tipo 1 | Aislado/localizado | Leve o ninguno |
| Tipo 2 | Se extiende alrededor del disco óptico | Moderado |
| Tipo 3 | Extenso, afecta la mácula | Grave, resistente al tratamiento |
En la OCT (tomografía de coherencia óptica), se observa un marcado engrosamiento de la capa de fibras nerviosas de la retina (CFNR) en el sitio de MRNF. Hay una diferencia significativa en el grosor de la CFNR en comparación con el ojo sano 2).
Q
¿El síndrome de Straatsma suele ser unilateral?
A
La MRNF suele ser unilateral, y el síndrome de Straatsma también presenta con frecuencia hallazgos prominentes en un ojo 1). Se han reportado casos bilaterales, pero al evaluar la ambliopía unilateral, es esencial la comparación con el ojo contralateral.
3. Causas y factores de riesgo
Sección titulada «3. Causas y factores de riesgo»La etiología del síndrome de Straatsma radica en el subdesarrollo de la barrera de mielinización en la lámina cribosa.
Normalmente, las fibras nerviosas de la retina permanecen sin mielina al pasar a través de la lámina cribosa. Si esta barrera falla, se cree que los oligodendrocitos (células productoras de mielina) invaden la retina, causando mielinización de las fibras nerviosas 2).
Como antecedente genético, el análisis de secuenciación del genoma completo (WGS) ha sugerido una asociación con el gen del factor de transcripción RUNX2 2). Se sabe que RUNX2 participa no solo en la diferenciación ósea y cartilaginosa, sino también en el desarrollo del sistema nervioso.
4. Diagnóstico y métodos de exploración
Sección titulada «4. Diagnóstico y métodos de exploración»El diagnóstico del síndrome de Strabismus se basa en el diagnóstico clínico mediante la combinación de la tríada característica.
Examen de fondo de ojo
Sección titulada «Examen de fondo de ojo»Observación directa de lesiones blancas plumosas (MRNF) que se extienden desde la papila óptica hasta la retina bajo examen de fondo de ojo con dilatación pupilar 1). La extensión y distribución de las lesiones se evalúan como Tipo 1 a 3.
Examen OCT
Sección titulada «Examen OCT»Evaluación cuantitativa del engrosamiento de la capa de fibras nerviosas de la retina (RNFL) en los sitios de MRNF 2). Es útil para confirmar diferencias entre el ojo afectado y el sano, y para el seguimiento de cambios a lo largo del tiempo. El mapa de grosor de la RNFL peripapilar permite una evaluación objetiva de la extensión de la lesión.
Examen de refracción y agudeza visual
Sección titulada «Examen de refracción y agudeza visual»La refracción bajo cicloplejía (p. ej., con gotas de ciclopentolato) evalúa el grado de miopía axial. La diferencia entre la agudeza visual corregida y sin corregir determina la gravedad de la ambliopía. En niños pequeños, se utilizan pruebas de mirada preferencial (p. ej., tarjetas de agudeza de Teller).
Q
¿Cuáles son los criterios diagnósticos para la ambliopía?
5. Tratamiento estándar
Sección titulada «5. Tratamiento estándar»Corrección refractiva
Sección titulada «Corrección refractiva»La corrección completa con gafas o lentes de contacto para la miopía axial es el primer paso del tratamiento 1, 3). Para minimizar el impacto de la ambliopía en el desarrollo visual, se recomienda una corrección refractiva temprana y adecuada.
Terapia de oclusión (oclusión del ojo sano)
Sección titulada «Terapia de oclusión (oclusión del ojo sano)»Este tratamiento consiste en cubrir el ojo sano para aumentar la estimulación visual en el ojo ambliope 1, 3). Es un método estándar para el tratamiento de la ambliopía y también se recomienda en el AAO Amblyopia PPP (2024) 3).
La elección de la duración y el método de oclusión (oclusión total vs. parcial) se determina según la gravedad de la ambliopía y la edad del paciente. La oclusión óptica con gotas de atropina también es una opción 4).
Resistencia al tratamiento
Sección titulada «Resistencia al tratamiento»La ambliopía en el síndrome de Straatsma tiende a ser más resistente al tratamiento que la ambliopía típica 1). Cuando la MRNF afecta extensamente la mácula (Tipo 3), el pronóstico visual es particularmente malo.
Las diferencias en los resultados entre pacientes se muestran a continuación.
| Característica | Buen pronóstico | Mal pronóstico |
|---|---|---|
| Extensión de MRNF | Localizada (Tipo 1-2) | Extensa (Tipo 3) |
| Inicio del tratamiento | Temprano dentro del período sensible | Retrasado |
Corrección refractiva
Terapia de oclusión
Oclusión del ojo sano: Obliga al uso del ojo ambliope para promover el desarrollo visual.
Se elige oclusión a tiempo completo o gotas de atropina. La adherencia determina el pronóstico.
Seguimiento
Evaluación periódica de la agudeza visual: Monitorear continuamente el efecto del tratamiento.
El período sensible del desarrollo visual (hasta aproximadamente los 8-10 años) es especialmente importante.
Q
¿Hasta cuándo se debe continuar el tratamiento de la ambliopía?
A
El período sensible para el tratamiento de la ambliopía generalmente se considera hasta alrededor de los 8 a 10 años de edad 4). Se debe continuar el tratamiento temprano para lograr una mejoría visual dentro de este período. En el síndrome de estrabismo, la resistencia al tratamiento es común, lo que requiere un seguimiento y evaluación a largo plazo 1).
6. Fisiopatología y mecanismos detallados
Sección titulada «6. Fisiopatología y mecanismos detallados»Antecedentes del desarrollo de la mielinización
Sección titulada «Antecedentes del desarrollo de la mielinización»En un ojo normal, los axones de las células ganglionares de la retina permanecen sin mielina al pasar a través de la lámina cribosa. La lámina cribosa es una estructura compuesta por células gliales y fibras de colágeno, y actúa como una barrera que impide física y bioquímicamente que los oligodendrocitos, responsables de la mielinización, entren en la retina.
Si esta barrera no funciona de forma congénita, los oligodendrocitos pueden invadir la retina y causar mielinización de las fibras nerviosas 2). Esto da como resultado MRNF blancos y plumosos.
Efectos sobre los fotorreceptores de la mácula
Sección titulada «Efectos sobre los fotorreceptores de la mácula»En MRNF extensos, se observa una interrupción de la zona elipsoide (EZ), ubicada entre los conos y bastones de la mácula 1). La EZ corresponde al área donde las mitocondrias están densamente empaquetadas en los fotorreceptores, y su interrupción sugiere una alteración de la función fotorreceptora. Esto se considera la base orgánica de la ambliopía severa en casos Tipo 3 con afectación macular.
Hallazgos genéticos
Sección titulada «Hallazgos genéticos»El análisis de secuenciación del genoma completo ha sugerido que las mutaciones en el factor de transcripción RUNX2 pueden estar involucradas en el desarrollo de MRNF 2). RUNX2 es conocido originalmente como un factor de transcripción implicado en el desarrollo esquelético, pero también participa en la regulación de la diferenciación de células gliales y neuronales. Se ha planteado la hipótesis de que las anomalías funcionales de RUNX2 alteran la formación de la barrera de la lámina cribosa, promoviendo la invasión de oligodendrocitos en la retina 2).
7. Investigación más reciente y perspectivas futuras (informes en etapa de investigación)
Sección titulada «7. Investigación más reciente y perspectivas futuras (informes en etapa de investigación)»Primera aplicación de la secuenciación del genoma completo (WGS)
Sección titulada «Primera aplicación de la secuenciación del genoma completo (WGS)»Sills et al. (2024) aplicaron WGS por primera vez a casos de MRNF e informaron una asociación con el factor de transcripción RUNX2 2). La WGS detectó mutaciones que no pudieron identificarse mediante enfoques convencionales de genes candidatos, abriendo nuevas vías para dilucidar los antecedentes genéticos de la MRNF.
Se cree que la mutación RUNX2 identificada por WGS promueve la invasión de la retina por oligodendrocitos a través de una alteración en la formación de la lámina cribosa 2). Se espera que este hallazgo se aplique en el futuro asesoramiento genético y el desarrollo de terapias dirigidas.
Q
¿Se realiza actualmente el análisis genético mediante WGS en la práctica clínica?
A
Actualmente se encuentra en fase de investigación y su implementación en la práctica clínica general es limitada 2). El diagnóstico y tratamiento del síndrome de Stargardt todavía se basan en la evaluación clínica (examen de fondo de ojo, OCT, prueba de agudeza visual). Se espera que los avances en la investigación genética permitan una mayor elucidación del mecanismo patogénico.
8. Referencias
Sección titulada «8. Referencias»- Karakosta A, et al. Straatsma syndrome: case series, classification, and outcomes. Ophthalmology. 2022.
- Sills C, et al. Whole genome sequencing in myelinated retinal nerve fibers: first application and RUNX2 association. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2024.
- American Academy of Ophthalmology. Amblyopia Preferred Practice Pattern. 2024.
- Meier K, Tarczy-Hornoch K. Amblyopia treatment: a review. Ophthalmology. 2024.