กลุ่มอาการสตราทส์มา

ภาพรวมโดยย่อ

กลุ่มอาการสตราทส์มาเป็นกลุ่มอาการแต่กำเนิดที่พบได้ยาก โดยมีลักษณะสามประการคือ เส้นใยประสาทจอตาที่มีปลอกไมอีลิน (MRNF) สายตาสั้นจากแกนตา และตามัว
รายงานครั้งแรกในปี ค.ศ. 1979 พบ MRNF ในประมาณ 1% ของประชากรทั่วไป
ขอบเขตและการกระจายของ MRNF (ชนิด 1-3) สัมพันธ์กับความรุนแรงของสายตาสั้นและตามัว
ประสิทธิภาพของการรักษาภาวะตามัว (แก้ไขค่าสายตา + การปิดตา) มีจำกัด และหลายกรณีดื้อต่อการรักษา
กลไกการเกิดโรคเชื่อว่าเกิดจากการบุกรุกของโอลิโกเดนโดรไซต์เข้าสู่จอประสาทตาเนื่องจากหน้าที่กั้นของแผ่นคริบรอซายังไม่พัฒนาเต็มที่
การหาลำดับจีโนมทั้งตัว (WGS) แสดงให้เห็นเป็นครั้งแรกถึงความสัมพันธ์กับปัจจัยถอดรหัส RUNX2

1. กลุ่มอาการสตราทส์มาคืออะไร?

กลุ่มอาการสตราทส์มา (Straatsma syndrome) เป็นโรคตาที่พบได้ยากแต่กำเนิด ซึ่งมีลักษณะสามประการคือ เส้นใยประสาทจอตาที่มีปลอกไมอีลิน (MRNF) สายตาสั้นแบบแกนตา และ ภาวะตามัว รายงานครั้งแรกโดย Straatsma และคณะในปี 1979 ¹⁾

MRNF คือภาวะที่การสร้างปลอกไมอีลินซึ่งปกติจะถูกกั้นไว้ที่แผ่นคริบรอซา แผ่ขยายไปถึงชั้นเส้นใยประสาทจอตา พบได้ประมาณ 1% ของประชากรทั่วไป ^{1, 2)} และส่วนใหญ่เป็นการตรวจพบแบบไม่มีอาการ อย่างไรก็ตาม เมื่อมีขอบเขตกว้าง อาจร่วมกับสายตาสั้นแบบแกนตาและภาวะตามัว ก่อให้เกิดกลุ่มอาการสตราทส์มา

ในอดีต Virchow เป็นผู้บรรยายถึงการมีอยู่ของเส้นใยประสาทที่มีปลอกไมอีลินเป็นครั้งแรกในปี 1856 ²⁾ และการวิจัยในภายหลังได้เผยให้เห็นความสัมพันธ์ระหว่างการกระจายและขอบเขตของ MRNF กับผลลัพธ์ทางคลินิก

MRNF

เส้นใยประสาทจอตาที่มีปลอกไมอีลิน: การสร้างปลอกไมอีลินซึ่งปกติไม่เกินหัวประสาทตา แผ่เข้าสู่จอประสาทตา

สังเกตเห็นได้ในจอตาส่วนหลังเป็นจุดสีขาวเป็นเส้นหรือคล้ายขนนก

สายตาสั้นแบบแกนตา

สายตาสั้นแบบแกนตา: ความผิดปกติของการหักเหแสงเนื่องจากการยืดตัวของความยาวแกนตา

ยิ่งขอบเขตของ MRNF กว้างมากเท่าใด ระดับสายตาสั้นก็มักจะรุนแรงมากขึ้นเท่านั้น

ภาวะตามัว

ภาวะตามัว: ความผิดปกติของพัฒนาการทางการมองเห็นในช่วงระยะเวลาที่ไวต่อการพัฒนาทางการมองเห็น

มักดื้อต่อการรักษา จำเป็นต้องประเมินพยากรณ์โรคอย่างระมัดระวัง

Q MRNF ไม่จำเป็นต้องทำให้เกิดกลุ่มอาการเสมอไปใช่หรือไม่?

MRNF พบได้ประมาณ 1% ของประชากรทั่วไป แต่ส่วนใหญ่เป็นการค้นพบแบบเดี่ยวที่ไม่มีอาการ ^{1, 2)} เมื่อมีขอบเขตกว้างหรือเกี่ยวข้องกับบริเวณใกล้จานประสาทตาหรือจอประสาทตาส่วนกลาง อาจมีภาวะสายตาสั้นแบบแกนหรือตามัวร่วมด้วย และได้รับการวินิจฉัยเป็นกลุ่มอาการสตราบิสมัส

2. อาการหลักและผลการตรวจทางคลินิก

อาการที่ผู้ป่วยรับรู้ได้

การมองเห็นลดลง: ส่วนใหญ่เกิดจากภาวะตามัว การมองเห็นที่แก้ไขแล้วลดลง และการมองเห็นไม่ดีขึ้นเพียงแค่การแก้ไขสายตาผิดปกติอย่างง่าย
สายตาสั้น: เกิดเป็นสายตาสั้นแบบแกน และอาจดำเนินไปตั้งแต่วัยเด็กตอนต้น
บางครั้งไม่มีอาการ: หาก MRNF จำกัดอยู่บริเวณรอบนอก อาจไม่มีอาการที่ผู้ป่วยรับรู้ได้

ผลการตรวจทางคลินิก

การตรวจอวัยวะภายในตาพบ รอยขุ่นขาวเป็นเส้นหรือคล้ายขนนก ที่มีลักษณะเฉพาะรอบจานประสาทตาหรือบริเวณรอบนอกของจอตา ¹⁾

ขอบเขตและรูปร่างของ MRNF แตกต่างกันไปในแต่ละกรณี และจำแนกเป็น 3 ชนิดดังนี้ ¹⁾

การจำแนก MRNF (ตาม Karakosta 2022) แสดงไว้ด้านล่าง

การจำแนก	ลักษณะ	สายตาสั้น / ตามัว
ชนิดที่ 1	เดี่ยว/จำกัดเฉพาะที่	เล็กน้อยหรือไม่มี
ชนิดที่ 2	ขยายรอบหัวประสาทตา	ปานกลาง
ชนิดที่ 3	กว้างขวาง/ลามถึงจอประสาทตา	รุนแรง/ดื้อต่อการรักษา

ในการตรวจ OCT (Optical Coherence Tomography) จะพบความหนาของชั้นเส้นใยประสาทจอตา (RNFL) เพิ่มขึ้นอย่างชัดเจนบริเวณ MRNF มีความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญของความหนา RNFL ระหว่างตาที่ได้รับผลกระทบและตาปกติ²⁾.

Q กลุ่มอาการสตราทส์มา (Straatsma syndrome) มักเป็นข้างเดียวหรือไม่?

MRNF มักเป็นข้างเดียว และกลุ่มอาการสตราทส์มามักแสดงความผิดปกติชัดเจนในตาข้างเดียว¹⁾ มีรายงานกรณีที่เป็นสองข้างเช่นกัน แต่ในการประเมินภาวะตาขี้เกียจข้างเดียว ต้องเปรียบเทียบกับตาอีกข้างเสมอ

3. สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง

สาเหตุของกลุ่มอาการสตราทส์มาคือ การยังไม่เจริญเต็มที่ของเยื่อหุ้มไมอีลิน ที่ lamina cribrosa

โดยปกติ เส้นใยประสาทจอตาจะไม่มีเยื่อหุ้มไมอีลินเมื่อผ่าน lamina cribrosa หากสิ่งกีดขวางนี้ทำงานผิดปกติ เชื่อว่า oligodendrocyte (เซลล์ที่สร้างไมอีลิน) จะบุกรุกเข้าไปในจอตา ทำให้เกิดการสร้างเยื่อหุ้มไมอีลินรอบเส้นใยประสาท²⁾

ในด้านภูมิหลังทางพันธุกรรม การวิเคราะห์ลำดับจีโนมทั้งหมด (WGS) ชี้ให้เห็นถึงความสัมพันธ์กับยีนปัจจัยการถอดรหัส RUNX2²⁾ เป็นที่ทราบกันว่า RUNX2 เกี่ยวข้องไม่เพียงแต่ในการแบ่งตัวของกระดูกและกระดูกอ่อน แต่ยังรวมถึงการพัฒนาระบบประสาทด้วย

หากได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นกลุ่มอาการสตราทส์มา ควรไปพบจักษุแพทย์เป็นประจำอย่างต่อเนื่อง
ในเด็กที่กำลังรักษาภาวะตาขี้เกียจ การปฏิบัติตามการรักษาด้วยการปิดตาจะส่งผลต่อพยากรณ์โรคด้านการมองเห็น
ระวังการลุกลามของสายตาสั้น และรับใบสั่งแว่นตาหรือคอนแทคเลนส์ที่เหมาะสม

4. การวินิจฉัยและวิธีการตรวจ

การวินิจฉัยกลุ่มอาการสตราทส์มาขึ้นอยู่กับการวินิจฉัยทางคลินิกจากการรวมกันของสามอาการหลักเป็นหลัก

การตรวจอวัยวะภายในลูกตา

จากการตรวจอวัยวะภายในลูกตาภายใต้การขยายม่านตา จะสังเกตเห็น รอยโรคสีขาวคล้ายขนนก (MRNF) ที่กระจายจากรอบหัวประสาทตาไปยังจอประสาทตาโดยตรง¹⁾ ขอบเขตและการกระจายของรอยโรคจะถูกประเมินเป็นชนิดที่ 1 ถึง 3

การตรวจ OCT

ความหนาของชั้นใยประสาทจอตา (RNFL) บริเวณ MRNF จะถูกประเมินในเชิงปริมาณ²⁾ มีประโยชน์ในการยืนยันความแตกต่างระหว่างตาปกติและติดตามการเปลี่ยนแปลงเมื่อเวลาผ่านไป แผนที่ความหนา RNFL รอบหัวประสาทตาช่วยให้เข้าใจการกระจายของรอยโรคได้อย่างเป็นกลาง

การตรวจวัดค่าสายตาและการมองเห็น

ระดับของสายตาสั้นแบบแกนตาจะถูกประเมินโดยการตรวจวัดค่าสายตาภายใต้การหยอดยาหยอดตาที่ทำให้กล้ามเนื้อปรับตาเป็นอัมพาต (เช่น ไซโคลเพนโทเลต) ระดับของภาวะตาขี้เกียจจะถูกกำหนดจากความแตกต่างระหว่างการมองเห็นที่แก้ไขแล้วและไม่แก้ไข ในเด็กเล็ก จะใช้วิธีการจ้องมองแบบเลือก (บัตรวัดการมองเห็น Teller เป็นต้น)

Q เกณฑ์การวินิจฉัยภาวะตาขี้เกียจคืออะไร?

ภาวะตาขี้เกียจได้รับการวินิจฉัยเมื่อการมองเห็นที่แก้ไขแล้วต่ำกว่าเกณฑ์มาตรฐานตามอายุ หรือเมื่อความแตกต่างของการมองเห็นระหว่างสองตาตั้งแต่สองบรรทัดขึ้นไป ในกลุ่มอาการสตราทส์มา ทั้งภาวะตาขี้เกียจจากค่าสายตาผิดปกติและจากสายตาต่างกันอาจมีส่วนเกี่ยวข้อง

5. การรักษามาตรฐาน

การแก้ไขค่าสายตา

ขั้นตอนแรกของการรักษาคือการแก้ไขค่าสายตาอย่างสมบูรณ์ด้วยแว่นตาหรือคอนแทคเลนส์สำหรับสายตาสั้นตามแนวแกน ^{1, 3)} แนะนำให้แก้ไขค่าสายตาอย่างเหมาะสมตั้งแต่เนิ่นๆ เพื่อลดผลกระทบของภาวะตาขี้เกียจต่อพัฒนาการทางสายตา

การรักษาโดยการปิดตา (ปิดตาข้างที่ดี)

เป็นการรักษาเพื่อเพิ่มการกระตุ้นการมองเห็นของตาขี้เกียจโดยการปิดตาข้างที่ดี ^{1, 3)} เป็นวิธีการมาตรฐานในการรักษาภาวะตาขี้เกียจ และได้รับการแนะนำใน AAO Amblyopia PPP (2024) เช่นกัน ³⁾

ระยะเวลาและวิธีการปิดตา (ปิดเต็มเวลากับปิดบางส่วน) ขึ้นอยู่กับความรุนแรงของภาวะตาขี้เกียจและอายุของผู้ป่วย การปิดตาด้วยแสงโดยใช้ยาหยอดตาอะโทรพีนก็เป็นทางเลือกหนึ่ง ⁴⁾

การดื้อต่อการรักษา

ภาวะตาขี้เกียจในกลุ่มอาการสตราทส์มามักจะ ดื้อต่อการรักษามากกว่า เมื่อเทียบกับภาวะตาขี้เกียจทั่วไป ¹⁾ เมื่อ MRNF แผ่กระจายเป็นบริเวณกว้างในจอประสาทตา (ชนิดที่ 3) การพยากรณ์โรคทางสายตาจะแย่เป็นพิเศษ

ความแตกต่างของผลลัพธ์ในผู้ป่วยแต่ละรายแสดงไว้ด้านล่าง

ลักษณะ	พยากรณ์โรคดี	พยากรณ์โรคไม่ดี
ขอบเขตของ MRNF	จำกัดเฉพาะที่ (ชนิด 1-2)	กว้างขวาง (ชนิด 3)
เริ่มการรักษา	เร็วภายในช่วงไว	ล่าช้า

การแก้ไขสายตาผิดปกติ

แว่นตาแก้ไขเต็มที่: แก้ไขสายตาสั้นแบบแกนตา ส่งเสริมการเกิดภาพชัดบนจอประสาทตา

พื้นฐานของการรักษาภาวะตาขี้เกียจ การเริ่มต้นเร็วภายในช่วงไวเป็นสิ่งสำคัญ

การปิดตา

ปิดตาข้างดี: บังคับให้ใช้ตาขี้เกียจเพื่อกระตุ้นพัฒนาการทางสายตา

เลือกปิดตาตลอดเวลาหรือหยอดอะโทรพีน การปฏิบัติตามมีผลต่อพยากรณ์โรค

การติดตามผล

ประเมินสายตาเป็นระยะ: ติดตามประสิทธิภาพการรักษาอย่างต่อเนื่อง

ช่วงไวของพัฒนาการทางสายตา (จนถึงประมาณ 8-10 ปี) มีความสำคัญเป็นพิเศษ

Q การรักษาภาวะตาขี้เกียจควรทำต่อเนื่องนานเท่าใด?

ช่วงไวต่อการรักษาภาวะตาขี้เกียจโดยทั่วไปคือจนถึงอายุประมาณ 8-10 ปี ⁴⁾ ควรทำการรักษาตั้งแต่เนิ่นๆ อย่างต่อเนื่องเพื่อให้ได้การมองเห็นที่ดีขึ้นภายในช่วงเวลานี้ กลุ่มอาการตาเหล่มักดื้อต่อการรักษาและจำเป็นต้องติดตามและประเมินผลในระยะยาว ¹⁾

6. พยาธิสรีรวิทยาและกลไกการเกิดโรคโดยละเอียด

พื้นฐานทางพัฒนาการของการสร้างปลอกไมอีลิน

ในตาปกติ แอกซอนของเซลล์ปมประสาทจอประสาทตาจะ ไม่มีปลอกไมอีลิน เมื่อผ่านแผ่น cribrosa (lamina cribrosa) แผ่น cribrosa เป็นโครงสร้างที่ประกอบด้วยเซลล์เกลียและเส้นใยคอลลาเจน ทำหน้าที่เป็นเกราะป้องกันทางกายภาพและชีวเคมีที่阻止ไม่ให้ oligodendrocyte (เซลล์ที่สร้างปลอกไมอีลิน) เข้าสู่จอประสาทตา

เมื่อเกราะนี้ทำงานผิดปกติแต่กำเนิด oligodendrocyte จะเข้าสู่จอประสาทตาและทำให้เกิดการสร้างปลอกไมอีลินรอบเส้นใยประสาท ²⁾ ผลที่ตามมาคือเกิดเส้นใยประสาทที่มีปลอกไมอีลิน (MRNF) สีขาวคล้ายขนนก

ผลกระทบต่อเซลล์รับแสงในจอประสาทตาส่วนกลาง (macula)

ในกรณี MRNF ที่กว้างขวาง จะพบ การขาดตอนของโซน ellipsoid (EZ) ซึ่งอยู่ระหว่างเซลล์รูปกรวยและเซลล์รูปแท่งในจอประสาทตาส่วนกลาง ¹⁾ EZ สอดคล้องกับบริเวณที่มีไมโตคอนเดรียหนาแน่นของเซลล์รับแสง และการขาดตอนของมันบ่งชี้ถึงความผิดปกติของการทำงานของเซลล์รับแสง ซึ่งถือเป็นพื้นฐานทางกายภาพของภาวะตาขี้เกียจรุนแรงในกรณี Type 3 ที่มีรอยโรคที่จอประสาทตาส่วนกลาง

ความรู้ทางพันธุศาสตร์

การวิเคราะห์ลำดับจีโนมทั้งหมด (WGS) แสดงให้เห็นว่าการกลายพันธุ์ในปัจจัยถอดรหัส RUNX2 อาจเกี่ยวข้องกับการเกิด MRNF ²⁾ เดิมที RUNX2 เป็นที่รู้จักในฐานะปัจจัยถอดรหัสที่เกี่ยวข้องกับการพัฒนาโครงกระดูก แต่ยังมีส่วนร่วมในการควบคุมการแบ่งตัวของเซลล์เกลียและเซลล์ประสาท มีการตั้งสมมติฐานว่าความผิดปกติของ RUNX2 ขัดขวางการสร้างเกราะของแผ่น cribrosa ซึ่งส่งเสริมให้ oligodendrocyte เข้าสู่จอประสาทตา ²⁾

7. งานวิจัยล่าสุดและแนวโน้มในอนาคต (รายงานในระยะวิจัย)

การประยุกต์ใช้การหาลำดับจีโนมทั้งหมด (WGS) ครั้งแรก

Sills และคณะ (2024) ได้ประยุกต์ใช้ WGS เป็นครั้งแรกของโลกในผู้ป่วย MRNF และรายงานความสัมพันธ์กับปัจจัยถอดรหัส RUNX2 ²⁾ WGS ตรวจพบการกลายพันธุ์ที่ไม่สามารถระบุได้ด้วยวิธีการหา基因候选แบบดั้งเดิม ซึ่งเปิดทางใหม่ในการอธิบายพื้นฐานทางพันธุกรรมของ MRNF

การกลายพันธุ์ของ RUNX2 ที่ระบุโดย WGS สันนิษฐานว่าส่งเสริมการบุกรุกของ oligodendrocyte เข้าสู่จอประสาทตาผ่านความผิดปกติของการสร้าง lamina cribrosa ²⁾ ผลการค้นพบนี้คาดว่าจะนำไปใช้ในการให้คำปรึกษาทางพันธุกรรมในอนาคตและการพัฒนาการรักษาแบบมุ่งเป้า

Q ปัจจุบันมีการวิเคราะห์ทางพันธุกรรมด้วย WGS ในเวชปฏิบัติทางคลินิกหรือไม่?

ปัจจุบันยังอยู่ในขั้นตอนการวิจัย และการนำไปใช้ในเวชปฏิบัติทั่วไปยังมีจำกัด ²⁾ การวินิจฉัยและการรักษาโรค Strattsma ยังคงขึ้นอยู่กับการประเมินทางคลินิก (การตรวจอวัยวะภายในตา, OCT, การตรวจวัดความคมชัดของสายตา) ความก้าวหน้าของการศึกษาทางพันธุกรรมในอนาคตคาดว่าจะช่วยอธิบายกลไกของโรคได้มากขึ้น

8. เอกสารอ้างอิง

Karakosta A, et al. Straatsma syndrome: case series, classification, and outcomes. Ophthalmology. 2022.
Sills C, et al. Whole genome sequencing in myelinated retinal nerve fibers: first application and RUNX2 association. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2024.
American Academy of Ophthalmology. Amblyopia Preferred Practice Pattern. 2024.
Meier K, Tarczy-Hornoch K. Amblyopia treatment: a review. Ophthalmology. 2024.