스트라츠 증후군

한눈에 보는 포인트

이 질환의 요점

• 스트라츠마 증후군은 망막 유수 신경 섬유(MRNF), 축성 근시, 약시의 3가지 징후를 보이는 드문 선천성 증후군입니다.
• 1979년에 처음 보고된 이 증후군에서 MRNF는 일반 인구의 약 1%에서 발견됩니다.
• MRNF의 범위와 분포(1~3형)는 근시와 약시의 중증도와 상관관계가 있습니다.
• 약시 치료(굴절 교정 + 가림 치료)의 효과는 제한적이며, 치료 저항성을 보이는 증례가 많다.
• 발병 기전은 사상판의 장벽 기능 미발달로 인해 희소돌기아교세포가 망막으로 침입하는 것으로 생각된다.
• 전장유전체시퀀싱(WGS)을 통해 전사인자 RUNX2와의 연관성이 처음으로 제시되었다.

1. 스트라츠마 증후군이란?

스트라츠마 증후군(Straatsma syndrome)은 유수초 망막 신경 섬유(MRNF)·축성 근시·약시의 세 가지 징후를 특징으로 하는 드문 선천성 안구 질환이다. 1979년 Straatsma 등이 처음 보고하였다¹⁾.

MRNF는 일반적으로 사상판에서 차단되어야 할 수초화(미엘린 형성)가 망막 신경 섬유층까지 확장된 상태이다. 일반 인구의 약 1%에서 발견되며^{1, 2)}, 대부분은 단독의 무증상 소견에 그친다. 그러나 범위가 넓은 경우 축성 근시·약시를 동반하여 스트라츠마 증후군을 형성한다.

역사적으로 1856년 Virchow가 유수초 신경 섬유의 존재를 처음 기술하였으며²⁾, 이후 연구에서 MRNF의 분포·범위와 임상 결과의 연관성이 밝혀져 왔다.

MRNF

유수초 망막 신경 섬유: 일반적으로 시신경 유두를 넘지 않는 수초화가 망막으로 침입한 상태.

흰색의 선상·깃털 모양 반점으로 안저에서 관찰된다.

축성 근시

축성 근시: 안축 길이의 연장에 의한 굴절 이상.

MRNF의 범위가 넓을수록 근시의 정도가 강한 경향이 있다.

약시

약시: 시각 발달의 민감기 동안의 시력 발달 장애.

치료 저항성을 보이기 쉬우며, 예후는 신중히 평가해야 합니다.

Q MRNF가 반드시 증후군을 유발하는 것은 아닌가요?

A

MRNF는 일반 인구의 약 1%에서 존재하지만, 대부분은 단독의 무증상 소견입니다^{1, 2)}. 범위가 넓거나 유두 주변 및 황반부에 미치는 경우 축성 근시나 약시를 동반하여 스트라츠마 증후군으로 진단됩니다.

2. 주요 증상 및 임상 소견

자각 증상

• 시력 저하: 약시에 의한 것이 주를 이룹니다. 교정 시력이 저하되며, 단순한 굴절 교정만으로는 시력이 개선되지 않습니다.
• 근시: 축성 근시로 발병하며, 유아기부터 진행할 수 있습니다.
• 무증상인 경우도 있음: MRNF가 주변부에 국한된 경우 자각 증상이 없습니다.

임상 소견

안저 검사에서 시신경 유두 주위 또는 망막 주변부에 특징적인 흰색 선상 또는 깃털 모양의 혼탁반이 관찰됩니다¹⁾.

MRNF의 범위와 형태는 증례에 따라 다르며, 다음 3가지 유형으로 분류됩니다¹⁾.

MRNF의 분류(Karakosta 2022에 따름)를 나타냅니다.

분류	특징	근시/약시
1형	고립성/국소성	경도 또는 없음
2형	시신경유두 주위로 확장	중등도
3형	광범위, 황반부 침범	중증, 치료 저항성

OCT(광간섭단층촬영)에서 MRNF 부위의 망막신경섬유층(RNFL) 현저한 비후가 관찰됩니다. 건안과 비교하여 RNFL 두께에 유의한 차이가 발생합니다²⁾.

Q 스트라츠마 증후군은 주로 단안성인가요?

A

MRNF는 대부분 단안성이며, 스트라츠마 증후군도 단안에 현저한 소견을 보이는 경우가 많습니다¹⁾. 양안성도 보고되었으나, 단안 약시 평가 시 반드시 반대안과 비교를 시행합니다.

3. 원인 및 위험 요인

스트라츠마 증후군의 병인은 사상판에서의 수초화 장벽 미발달에 있습니다.

정상적으로 망막신경섬유는 사상판을 통과할 때 수초를 가지지 않은 상태로 유지됩니다. 이 장벽이 기능하지 않으면 희소돌기아교세포(미엘린 생성 세포)가 망막 내로 침입하여 신경섬유의 수초화가 발생하는 것으로 생각됩니다²⁾.

유전적 배경으로서, 전장유전체시퀀싱(WGS) 분석은 전사인자 RUNX2 유전자와의 연관성을 시사합니다²⁾. RUNX2는 뼈와 연골 분화뿐만 아니라 신경계 발달에도 관여하는 것으로 알려져 있습니다.

일상생활 주의사항

• 스트라츠마 증후군으로 진단된 경우, 안과 정기 검진을 계속하십시오.
• 약시 치료 중인 소아에서는 가림 요법의 순응도 유지가 시력 예후에 영향을 미칩니다.
• 근시 진행에 주의하고 적절한 안경 또는 콘택트렌즈 처방을 받으십시오.

4. 진단 및 검사 방법

스트라츠마 증후군의 진단은 특징적인 3징후의 조합에 의한 임상 진단이 기본입니다.

안저 검사

산동 상태의 안저 검사에서 시신경 유두 주변에서 망막까지 퍼지는 **흰색 깃털 모양 병변(MRNF)**을 직접 관찰합니다¹⁾. 병변의 범위와 분포를 Type 1~3으로 평가합니다.

OCT 검사

MRNF 부위의 RNFL 두께 증가를 정량적으로 평가합니다²⁾. 건강한 눈과의 차이 확인 및 시간 경과에 따른 추적에 유용합니다. 유두 주변 RNFL 두께 지도를 통해 병변의 확산을 객관적으로 파악할 수 있습니다.

굴절 검사 및 시력 검사

조절 마비 상태에서의 굴절 검사(사이클로펜톨레이트 점안 등)로 축성 근시의 정도를 평가합니다. 교정 시력과 나안 시력의 차이로 약시의 정도를 판정합니다. 저연령에서는 선택적 주시법(Teller acuity card 등)을 사용합니다.

Q 약시의 진단 기준은 무엇인가요?

A

약시는 교정 시력이 연령 기준에 미치지 못하거나, 양안 간 시력 차이가 2단계 이상인 상태로 진단됩니다. 스트라츠마 증후군에서는 굴절 이상성 및 부등시성 약시가 모두 관여할 수 있습니다.

5. 표준 치료법

굴절 교정

축성 근시에 대한 안경 또는 콘택트렌즈를 이용한 완전 교정이 치료의 첫 단계입니다^{1, 3)}. 약시가 시각 발달에 미치는 영향을 최소화하기 위해 조기에 적절한 굴절 교정이 권장됩니다.

가림 치료 (건안 가림)

이 치료법은 약시안에 대한 시각 자극을 늘리기 위해 건강한 눈을 가리는 방법입니다^{1, 3)}. 약시 치료의 표준 방법이며, AAO 약시 PPP(2024)에서도 권장됩니다³⁾.

가림 시간 및 방법 선택(전일 가림 vs 부분 가림)은 약시의 중증도와 연령에 따라 결정됩니다. 아트로핀 점안액을 이용한 광학적 가림도 선택지입니다⁴⁾.

치료 저항성

스트라츠마 증후군에서의 약시는 일반 약시에 비해 치료 저항성을 보이기 쉽습니다¹⁾. MRNF가 황반부에 광범위하게 미치는 경우(3형) 특히 시력 예후가 불량합니다.

환자별 결과 차이는 아래와 같습니다.

특징	예후 양호	예후 불량
MRNF 범위	국소적(1-2형)	광범위(3형)
치료 시작	민감기 내 조기	지연

굴절 교정

완전 교정 안경: 축성 근시를 교정하고 망막에 선명한 상을 맺도록 촉진합니다.

약시 치료의 기초. 민감기 내 조기 시작이 중요합니다.

가림 요법

건안 가림: 약시안 사용을 강제하여 시력 발달을 촉진합니다.

전일 가림 또는 아트로핀 점안이 선택됩니다. 순응도가 예후를 좌우합니다.

경과 관찰

정기적인 시력 평가: 치료 효과를 지속적으로 모니터링합니다.

시각 발달의 민감기(약 8-10세까지)가 특히 중요합니다.

치료 시 주의사항

• 사시 증후군의 약시는 종종 치료 저항성을 보입니다¹⁾. 조기부터 적극적인 치료 시작이 중요하지만 효과가 제한적일 수 있습니다.
• 가림 요법의 과잉 시행(건안의 약시화)에 주의가 필요합니다.
• 민감기를 지난 후의 약시 치료 효과는 현저히 감소합니다.

Q 약시 치료는 언제까지 계속해야 합니까?

A

약시 치료의 민감기는 일반적으로 8~10세경까지로 알려져 있습니다⁴⁾. 이 기간 내에 시력 개선을 얻을 수 있도록 조기 치료를 지속합니다. 사시 증후군에서는 치료 저항성이 많아 장기적인 추적과 평가가 필요합니다¹⁾.

6. 병태생리학·상세한 발병 기전

수초화의 발생학적 배경

정상 안구에서는 망막 신경절 세포의 축삭이 사상판을 통과할 때 무수초 상태로 유지됩니다. 사상판은 신경교세포와 콜라겐 섬유로 구성된 구조로, 수초 형성을 담당하는 희소돌기아교세포가 망막 내로 침입하는 것을 물리적·생화학적으로 차단하는 장벽 기능을 합니다.

이 장벽이 선천적으로 기능하지 않을 경우, 희소돌기아교세포가 망막으로 침입하여 신경 섬유의 수초화를 유발합니다²⁾. 그 결과 흰색 깃털 모양의 MRNF가 발생합니다.

황반부 광수용체에 미치는 영향

광범위한 MRNF에서는 황반부의 원추세포와 간상세포 사이에 위치한 타원체대(EZ)의 단절이 확인됩니다¹⁾. EZ는 광수용체 미토콘드리아 밀집 부위에 해당하며, 그 단절은 광수용체 기능의 장애를 시사합니다. 이것이 황반부 병변을 동반한 Type 3 증례에서 중증 약시의 기질적 기반으로 생각됩니다.

유전학적 소견

전장유전체분석을 통해 전사인자 RUNX2의 변이가 MRNF 발병에 관여할 가능성이 제시되었습니다²⁾. RUNX2는 원래 골격 발생에 관여하는 전사인자로 알려져 있지만, 신경교세포·신경세포의 분화 조절에도 관여합니다. RUNX2의 기능 이상이 사상판의 장벽 형성을 손상시키고 희소돌기아교세포의 망막 침입을 촉진한다는 가설이 제기되고 있습니다²⁾.

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7. 최신 연구와 향후 전망 (연구 단계의 보고)

환자분께: 반드시 읽어주십시오

다음 내용은 현재 연구 단계 또는 임상 시험 중인 것으로, 일반 병원에서 받을 수 있는 표준 치료가 아닙니다. 향후 의료 발전에 관한 전문가용 참고 정보입니다.

전장유전체시퀀싱(WGS)의 첫 적용

Sills 등(2024)은 MRNF 증례에 세계 최초로 WGS를 적용하여 전사인자 RUNX2와의 연관성을 보고했습니다²⁾. 기존의 후보유전자 접근법으로는 확인할 수 없었던 돌연변이를 WGS가 검출하여 MRNF의 유전적 배경 규명에 새로운 길을 열었습니다.

WGS로 확인된 RUNX2 돌연변이는 사상판 형성 장애를 통해 희소돌기아교세포의 망막 침입을 촉진하는 기전으로 추정됩니다²⁾. 이 발견은 향후 유전상담 및 표적치료 개발에 응용될 것으로 기대됩니다.

Q WGS에 의한 유전자 분석이 현재 임상 진료에서 시행되고 있습니까?

A

현재는 연구 단계이며, 일반 임상에서의 시행은 제한적입니다²⁾. 스타가르트 증후군의 진단 및 치료는 여전히 임상적 평가(안저검사, OCT, 시력검사)에 기반합니다. 향후 유전학 연구의 발전으로 발병 메커니즘의 추가 규명이 기대됩니다.

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8. 참고문헌

1. Karakosta A, et al. Straatsma syndrome: case series, classification, and outcomes. Ophthalmology. 2022.
2. Sills C, et al. Whole genome sequencing in myelinated retinal nerve fibers: first application and RUNX2 association. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2024.
3. American Academy of Ophthalmology. Amblyopia Preferred Practice Pattern. 2024.
4. Meier K, Tarczy-Hornoch K. Amblyopia treatment: a review. Ophthalmology. 2024.