결정의 특징
색조·형태: 복굴절성 황록색 결정의 클러스터
국소: 중심와 부근(parafoveal)의 내망막층
분포: 중심와 무혈관 영역에 국한. 측방 혈관궁 바깥쪽에서는 보이지 않음
기타: 부중심와 환상 침착 없음. 세동맥 주위로의 편향성 없음
서아프리카 결정성 황반증
한눈에 알 수 있는 포인트
섹션 제목: “한눈에 알 수 있는 포인트”1. 서아프리카 결정성 황반병증이란
섹션 제목: “1. 서아프리카 결정성 황반병증이란”서아프리카 결정성 황반병증(West African Crystalline Maculopathy; WACM)은 서아프리카 출신 사람들에게서 발견되는 드문 특발성 황반병증입니다. 중심와 근처에 복굴절성(birefringent) 황록색 결정이 침착되는 것이 특징이며, 일반적으로 무증상이고 양안성 또는 단안성으로 발생합니다.
2003년 David Sarraf 등이 나이지리아 남동부 이그보족(Igbo tribe)에 속하는 혈연관계가 없는 6명의 중장년 성인(54~69세)에서 처음 보고했습니다.1) 현재까지 문헌상 보고된 예는 30예 미만으로 매우 적습니다.1)
발병은 일반적으로 40~70세 사이에 나타납니다. 문헌에서 보고된 최연소 사례는 39세 나이지리아 여성입니다. 1)
영향이 보고된 민족 및 지역은 다음과 같습니다.
- 나이지리아: 이그보족(남동부), 이비비오족, 요루바족, 델타주 여러 부족
- 라이베리아: 바사족
- 가나: 아칸족, 에웨족, 아샨티족
- 시에라리온: 크리올, 코르노
- 기타: 기니, 카메룬, 이집트 가능성
Q
서아프리카 출신이 아니어도 WACM이 발병할 수 있나요?
A
현재 보고된 거의 모든 증례는 서아프리카 출신(또는 서아프리카계) 민족에 속합니다. 지리적·민족적 군집이 뚜렷하며, 유전적 소인 또는 서아프리카에 공통적인 환경 요인과의 연관성이 시사됩니다.1) 서아프리카 이외 지역 출신에서의 WACM은 현재까지 충분히 보고되지 않았습니다.
2. 주요 증상과 임상 소견
섹션 제목: “2. 주요 증상과 임상 소견”자각 증상
섹션 제목: “자각 증상”WACM은 일반적으로 무증상입니다. 결정 침착 자체가 시력 저하를 유발하는 것으로 알려져 있지 않으며, 대부분 다른 질환의 안과 검진 중 우연히 발견됩니다.
합병된 황반을 침범하는 망막 혈관 질환(당뇨망막병증, 망막정맥폐쇄 등)이 있는 경우, 이로 인한 시력 저하가 관찰될 수 있습니다. 색각 검사·험프리 시야 검사는 일반적으로 정상입니다.
임상 소견
섹션 제목: “임상 소견”안저 생체현미경 검사에서 내망막층의 중심와 영역에 복굴절성 황록색 결정 덩어리가 관찰됩니다.
영상 소견
결정의 존재는 대부분 양안성이지만, 단안성 또는 현저한 비대칭성 증례도 보고되었습니다.1) 회전 편광 필터를 사용하면 결정이 복굴절성임을 확인할 수 있습니다.
Q
WACM의 결정은 다른 결정성 황반증과 외관으로 구별할 수 있습니까?
A
WACM의 결정은 중심와 근처에 황록색으로 군집되어 침착되며, 측방 혈관궁 바깥쪽에서는 보이지 않습니다. 또한, 중심와 주변 고리형 침착이나 세동맥 주위 선호성을 보이지 않는 점이 다른 결정성 황반증과의 감별에 도움이 됩니다. 단, 확진을 위해서는 다른 원인을 배제해야 합니다.
3. 원인과 위험 요인
섹션 제목: “3. 원인과 위험 요인”WACM의 병태생리 및 결정의 조성은 아직 알려져 있지 않습니다.1) 지금까지 다음과 같은 요인이 가설로 제시되었습니다.
추정되는 관련 요인
- 콜라 너트(kola nut) 섭취: 초기 보고의 6증례 모두에서 콜라 너트 섭취력이 있었습니다. 그러나 이후 보고에서는 콜라 너트 섭취력이 없는 증례도 기술되어 있어 직접적인 인과관계는 입증되지 않았습니다.1)
- 말라리아 치료제(클로로퀸·퀴닌) : 약물 유발성 결정 침착과의 연관성이 시사된다.
- 전신 마취 : 일부 증례에서 관련이 보고되었다.
- 서아프리카 식품 : 카사바, 팜유, 아팡가 그린, 에도 그린, 플랜테인, 호박잎 등.
질환 발병 기전에 관여할 수 있는 요인
- 혈관 질환의 동반 : 많은 증례에서 당뇨병·당뇨망막병증, 겸상적혈구병, 망막정맥폐쇄증, 가족성 삼출성 유리체망막병증 등의 동반이 확인된다. 혈액망막장벽(blood-retinal barrier)의 결손이 결정 침착에 관여한다고 제안되었다. 1)
- 유전적 요인 : 대부분의 증례는 혈연관계가 없는 개인에서 확인되었으며, 명확한 유전 양식은 확인되지 않았다. 유전적 소인과 관련된 잠재적 대사 이상을 배제할 수 없다.
- 환경 요인 : 서아프리카에 공통적인 환경 노출과의 연관성이 시사된다. 1)
- 변성 요인 : 적어도 50대 이후의 환자에서 보고되었다는 사실에 근거한다.
4. 진단 및 검사 방법
섹션 제목: “4. 진단 및 검사 방법”WACM의 진단은 서아프리카 출신 환자에서 중심와 근처의 결정 침착의 임상적 외관에 기반한 배제 진단입니다. 1)
문진·병력 확인
섹션 제목: “문진·병력 확인”다음 정보를 체계적으로 수집합니다.
- 출신·민족적 배경: 서아프리카 출신일 것
- 발병 연령: 일반적으로 40~70세
- 식습관: 콜라 너트, 대황(rhubarb), 서아프리카 전통 식품 섭취력
- 약물력: 클로로퀸·퀴닌(말라리아 치료), 타목시펜, 칸타잔틴, 니트로푸란토인, 정맥 내 약물(탈크), 마취제(메톡시플루란) 사용력1)
- 안과 과거력: 망막박리, 안과 수술 과거력
- 전신 과거력: 당뇨병, 고혈압, 신장 질환
각종 검사
섹션 제목: “각종 검사”- OCT(광간섭단층촬영): 내망막의 고반사 침착물 확인. 양안성 또는 비대칭성 내망막 고반사 초점으로 나타남. 결정의 위치는 연구에 따라 다르며, 내망막층·내경계막 또는 헨레층·외망상층·핵층으로 보는 경우가 있음.1)
- 멀티컬러 공초점 주사 레이저 검안경(SLO): 컬러 안저 사진보다 결정을 더 선명하게 나타냄. WACM에서 첫 사용 사례로 보고됨.1)
- 회전 편광 필터: 결정의 복굴절성 확인 가능.
- 안저자가형광(FAF)：보통 이상을 나타내지 않습니다. 1)
- 형광안저조영술(FFA)：결정에 해당하는 조영 변화는 일반적으로 보이지 않지만, 합병된 혈관 질환으로 인한 신생혈관에서 누출을 보일 수 있습니다. 1)
- 전기생리검사：보통 정상이지만, 일부에서 명순응·암순응 반응의 이상이 보일 수도 있습니다.
감별 진단
섹션 제목: “감별 진단”결정성 황반증의 감별 질환을 체계적으로 배제하는 것이 필수적입니다.
| 범주 | 질환명 |
|---|---|
| 전신 질환 | 옥살산증, 시스틴증, 고오르니틴혈증, 쇼그렌-라르손 증후군, 케린 증후군 |
| 약물 유발성 | 탈크, 타목시펜, 칸타잔틴, 니트로푸란토인, 메톡시플루란 |
| 안국소 질환 | 특발성 방중심와 모세혈관 확장증, 비에티 결정성 망막 변성증, 석회화 황반 드루젠, 만성 망막 박리 |
비에티 결정성 망막 변성증(Bietti crystalline dystrophy)은 CYP4V2 유전자 이상에 의한 상염색체 열성 질환으로, 동아시아(일본·중국)에 많습니다. 진행성 시야 장애·시력 장애를 나타내는 점에서 WACM과 경과가 크게 다릅니다. 약물 유발성 결정 침착에 대해서는, 타목시펜은 인지질 대사 장애, 칸타잔틴(착색료로 사용되는 식품 첨가물), 메톡시플루란(흡입 마취제), 탈크(정제의 부형제), 니트로푸란토인(요로 감염증 약) 등도 망막에 결정 침착을 일으키는 것으로 알려져 있습니다.
Q
WACM은 배제 진단으로 되어 있지만, 확진을 위한 검사는 없는가?
A
현 시점에서는 WACM에 특이적인 생화학·유전자 검사는 확립되어 있지 않습니다.1) 진단은 서아프리카 출신 환자에서 특징적인 안저 소견(중심와 부근의 황록색 결정)을 확인하고, 약물 유발성·전신 질환·안국소 질환 등 다른 결정성 황반증의 원인을 모두 배제함으로써 성립됩니다.
5. 표준적인 치료법
섹션 제목: “5. 표준적인 치료법”WACM에 대한 특이적인 치료법은 존재하지 않는다. WACM 자체는 무증상이며 시력을 위협하지 않으므로, 기본적으로 경과 관찰을 한다.
합병된 망막 혈관 질환(당뇨망막병증, 망막정맥폐쇄 등)이 있는 경우, 각 질환에 대한 적절한 치료를 시행하는 것이 중요하다.
6. 병태생리학·상세한 발병 기전
섹션 제목: “6. 병태생리학·상세한 발병 기전”WACM의 병태생리는 아직 충분히 밝혀지지 않았다. 아래에 현재 제시되고 있는 주요 가설을 설명한다.
혈액망막장벽의 파괴
가장 유력한 가설은 혈액망막장벽(blood-retinal barrier)의 파괴가 체내 유래 또는 환경 유래 물질의 망막 내 침입을 촉진한다는 것이다. 많은 증례에서 당뇨망막병증 등 혈관 질환이 합병되어 있다는 점이 이 가설을 뒷받침한다. 1) 단안성 또는 비대칭성 발병은 단안성 포도막염이나 망막 혈관 질환과의 연관성으로 설명될 수 있다.
뮐러 세포의 관여
뮐러 세포(Müller cell)의 기능 부전이 내혈액망막장벽 파괴로 이어진다는 병태생리가 가설로 제시되어 있습니다. 이로 인해 망막 내 항상성이 교란되고 결정성 물질이 축적될 가능성이 있습니다.
결정의 조성과 형성
결정의 화학적 조성은 알려져 있지 않지만, 크산토필(황반 색소)과의 연관성이 제시되었습니다.1) 결정은 수개월에 걸쳐 형성될 수 있습니다. 결정의 위치에 대해서는 연구에 따라 의견이 다르며, 내망막층·내경계막, 또는 헨레층·외망상층·핵층 등의 부위가 보고되었습니다.
유전적·대사적 요인
서아프리카 출신의 특정 민족·부족에서의 지리적 군집은 유전적 소인 또는 해당 집단에 공통된 환경 요인의 관여를 시사합니다.1) 그러나 대부분의 증례가 혈연 관계가 없는 개인이며 가족력 보고도 드물어 단순한 유전 질환으로 보기는 어렵습니다.
7. 최신 연구와 향후 전망(연구 단계의 보고)
섹션 제목: “7. 최신 연구와 향후 전망(연구 단계의 보고)”WACM은 매우 드문 질환으로, 현재까지 장기적인 시력 합병증에 관한 발표된 보고는 없습니다.1) 병인·결정 조성의 규명, 장기 예후 추적 연구가 향후 과제입니다.
Umunakwe 등(2022)은 71세 이그보족 남성의 WACM 증례에서 멀티컬러 공초점 주사 레이저 검안경(SLO) 및 단파장 자가형광 영상이 WACM에 처음 적용되었음을 보고했습니다.1) SLO 영상은 결정을 컬러 안저 사진보다 명확하게 묘사했으며, 자가형광·형광 안저 조영술은 이상을 보이지 않았습니다. 다중 양식 영상을 결합하면 진단 정확도 향상이 기대됩니다.
침착물의 자연 경과로는 수개월에 걸쳐 급속히 변화하거나, 수년에 걸쳐 퇴축·재흡수되기도 합니다.
지리적·민족적 클러스터링을 고려할 때, 게놈 분석이나 생체분자 분석을 통한 병인 규명이 향후 연구의 주요 방향이 될 것으로 생각됩니다.1)
Q
향후 시력이 악화될까요?
A
WACM의 결정 침착 자체가 시력 장애를 유발한다는 보고는 현재까지 없습니다.1) 예후는 일반적으로 양호하며, 침착물은 수년에 걸쳐 자연 퇴축되기도 합니다. 다만, 합병된 당뇨망막병증 등 망막 혈관 질환은 시력에 영향을 미치므로, 전신 질환 관리와 정기적인 안과 추적 관찰이 중요합니다.
8. 참고 문헌
섹션 제목: “8. 참고 문헌”- Umunakwe OC, Ali MH, Bains N, Matthews JD, Fekrat S. Multimodal Imaging of West African Crystalline Maculopathy in an Igbo Man. J Vitreoretinal Dis. 2022;6(3):243-245.
- Morettin CE, Ittner EA. Case Series: West African Crystalline Maculopathy. Optom Vis Sci. 2021;98(12):1403-1407. PMID: 34905528.
- Abikoye TM, Idowu OO, Oluleye TS. A systematic review of cases of West African crystalline maculopathy. Int J Clin Pract. 2021;75(12):e14911. PMID: 34551184.