La maculopatia cristallina dell’Africa occidentale (West African Crystalline Maculopathy; WACM) è una rara maculopatia idiopatica osservata in persone originarie dell’Africa occidentale. È caratterizzata da depositi di cristalli giallo-verdi birifrangenti vicino alla fovea, di solito asintomatici, e può essere bilaterale o unilaterale.
Nel 2003, David Sarraf e colleghi hanno riportato per la prima volta sei adulti di mezza età (54-69 anni) non imparentati, appartenenti al popolo Igbo del sud-est della Nigeria. 1) Ad oggi, meno di 30 casi sono stati riportati in letteratura. 1)
L’insorgenza avviene solitamente tra i 40 e i 70 anni. Il caso più giovane riportato in letteratura è una donna nigeriana di 39 anni. 1)
I gruppi etnici e le regioni riportati sono i seguenti:
Quasi tutti i casi riportati finora appartengono a gruppi etnici di origine dell’Africa occidentale (o di discendenza dell’Africa occidentale). Il raggruppamento geografico ed etnico è marcato, suggerendo una predisposizione genetica o fattori ambientali comuni nell’Africa occidentale. 1) La WACM in persone al di fuori dell’Africa occidentale non è attualmente sufficientemente documentata.
La WACM è solitamente asintomatica. I depositi cristallini di per sé non causano una riduzione dell’acuità visiva e spesso vengono scoperti incidentalmente durante un esame oculistico per altre patologie.
In presenza di malattie vascolari retiniche associate che colpiscono la macula (retinopatia diabetica, occlusione venosa retinica, ecc.), può essere osservata una riduzione dell’acuità visiva dovuta a queste condizioni. I test di visione dei colori e il campo visivo di Humphrey sono generalmente normali.
All’esame biomicroscopico del fondo oculare, si osservano aggregati di cristalli giallo-verdi birifrangenti nello strato retinico interno della regione foveale.
Caratteristiche dei cristalli
Colore e forma: aggregati di cristalli giallo-verdi birifrangenti
Localizzazione: strato retinico interno vicino alla fovea (parafoveale)
Distribuzione: limitata alla zona avascolare foveale. Non visibile al di fuori degli archi vascolari laterali
Altro: nessun deposito anulare parafoveale. Nessuna preferenza perivascolare
Reperti di imaging
Fotografia a colori del fundus: cristalli giallo-verdi visibili vicino alla fovea
SLO confocale multicolore: visualizzazione più chiara dei cristalli rispetto alla fotografia a colori1)
OCT: foci iperriflettenti nella retina interna, osservati bilateralmente1)
Autofluorescenza e angiografia con fluoresceina: generalmente normali1)
I cristalli sono per lo più bilaterali, ma sono stati riportati casi unilaterali o marcatamente asimmetrici.1) L’uso di un filtro polarizzatore rotante consente di confermare la birifrangenza dei cristalli.
I cristalli della WACM sono giallo-verdi, depositati in grappoli vicino alla fovea e non si estendono oltre le arcate vascolari temporali. Non mostrano depositi anulari parafoveali né predilezione periarteriolare, il che aiuta a differenziarli da altre maculopatie cristalline. Tuttavia, per una diagnosi definitiva è necessario escludere altre cause.
La fisiopatologia della WACM e la composizione dei cristalli sono ancora sconosciute.1) Finora sono stati proposti come ipotesi i seguenti fattori.
Fattori potenzialmente associati
Fattori potenzialmente coinvolti nel meccanismo di insorgenza della malattia
La diagnosi di WACM è una diagnosi di esclusione basata sull’aspetto clinico di depositi cristallini vicino alla fovea in un paziente originario dell’Africa occidentale. 1)
Raccogliere sistematicamente le seguenti informazioni:
È essenziale escludere sistematicamente le diagnosi differenziali della maculopatia cristallina.
| Categoria | Nome della malattia |
|---|---|
| Malattie sistemiche | Ossalosi, cistinosi, iperornitinemia, sindrome di Sjögren-Larsson, sindrome di Kjer |
| Farmaco-indotto | Talco, tamoxifene, cantaxantina, nitrofurantoina, metossiflurano |
| Malattie oculari locali | Teleangectasie parafoveolari idiopatiche, distrofia cristallina retinica di Bietti, drusen maculari calcificati, distacco retinico cronico |
La distrofia cristallina retinica di Bietti (Bietti crystalline dystrophy) è una malattia autosomica recessiva causata da un’anomalia del gene CYP4V2, frequente in Asia orientale (Giappone, Cina). Si differenzia dalla WACM per il decorso progressivo con perdita del campo visivo e dell’acuità visiva. Per quanto riguarda i depositi cristallini farmaco-indotti, tamoxifene (alterazione del metabolismo dei fosfolipidi), cantaxantina (additivo alimentare usato come colorante), metossiflurano (anestetico inalatorio), talco (eccipiente di compresse) e nitrofurantoina (farmaco per infezioni urinarie) sono noti per causare depositi cristallini retinici.
Attualmente non esiste un test biochimico o genetico specifico per la WACM. 1) La diagnosi si basa sul riscontro di caratteristici cristalli giallo-verdi vicino alla fovea in pazienti originari dell’Africa occidentale e sull’esclusione di tutte le altre cause di maculopatia cristallina, come quelle farmaco-indotte, sistemiche o oculari locali.
Non esiste un trattamento specifico per la WACM. Poiché la WACM stessa è asintomatica e non minaccia la vista, di solito si raccomanda l’osservazione.
In presenza di malattie vascolari retiniche associate (retinopatia diabetica, occlusione venosa retinica, ecc.), è importante trattare adeguatamente ciascuna di queste condizioni.
La fisiopatologia della WACM non è ancora completamente compresa. Di seguito sono riportate le principali ipotesi attualmente proposte.
Rottura della barriera emato-retinica
L’ipotesi più forte è che la rottura della barriera emato-retinica (blood-retinal barrier) favorisca l’ingresso di sostanze endogene o ambientali nella retina. La frequente associazione con malattie vascolari come la retinopatia diabetica in molti casi supporta questa ipotesi. 1) L’insorgenza unilaterale o asimmetrica potrebbe essere spiegata da un’associazione con uveite unilaterale o malattia vascolare retinica.
Coinvolgimento delle cellule di Müller
Una disfunzione delle cellule di Müller (Müller cell) che porta alla distruzione della barriera emato-retinica interna è stata ipotizzata come fisiopatologia. Ciò altererebbe l’omeostasi retinica e potrebbe portare all’accumulo di sostanze cristalline.
Composizione e formazione dei cristalli
La composizione chimica dei cristalli è sconosciuta, ma è stato suggerito un legame con le xantofille (pigmento maculare). 1) I cristalli possono formarsi nell’arco di diversi mesi. La localizzazione dei cristalli è dibattuta negli studi; sono state riportate localizzazioni negli strati retinici interni, nella membrana limitante interna, o nello strato di Henle, nello strato plessiforme esterno e nello strato nucleare.
Fattori genetici e metabolici
Il raggruppamento geografico in specifici gruppi etnici/tribù dell’Africa occidentale suggerisce una predisposizione genetica o fattori ambientali comuni in quella popolazione. 1) Tuttavia, poiché la maggior parte dei casi riguarda individui non imparentati e i casi familiari sono rari, è improbabile una semplice malattia ereditaria.
Il WACM è una malattia estremamente rara e, al momento, non esistono rapporti pubblicati su complicanze visive a lungo termine. 1) L’elucidazione dell’eziologia e della composizione dei cristalli, nonché studi di follow-up a lungo termine, sono sfide future.
Umunakwe et al. (2022) hanno riportato la prima applicazione dell’oftalmoscopia laser confocale a scansione multicolore (SLO) e dell’imaging ad autofluorescenza a lunghezza d’onda corta in un caso di WACM in un uomo Igbo di 71 anni. 1) Le immagini SLO hanno mostrato i cristalli più chiaramente della fotografia a colori del fondo oculare, e l’autofluorescenza e l’angiografia con fluoresceina erano normali. La combinazione di più modalità di imaging dovrebbe migliorare l’accuratezza diagnostica.
Il decorso naturale dei depositi può cambiare rapidamente nell’arco di mesi o regredire e riassorbirsi nell’arco di anni.
Considerando il raggruppamento geografico ed etnico, l’elucidazione dell’eziologia attraverso analisi genomiche e biomolecolari è considerata una direzione principale della ricerca futura. 1)
Attualmente non esistono segnalazioni che i depositi cristallini di WACM causino di per sé un deficit visivo. 1) La prognosi è generalmente buona e i depositi possono regredire spontaneamente nell’arco di diversi anni. Tuttavia, le malattie vascolari retiniche concomitanti, come la retinopatia diabetica, influenzano la vista, quindi è importante la gestione delle malattie sistemiche e un regolare follow-up oftalmologico.
