Il test di visione dei colori è un termine generico per una serie di metodi di esame per determinare la presenza, il tipo e il grado di un’anomalia della visione dei colori (color vision deficiency). Le anomalie della visione dei colori si dividono in congenite e acquisite. Le anomalie congenite sono dovute ad anomalie genetiche dei fotopigmenti dei coni, mentre le anomalie acquisite sono tutti i disturbi della visione dei colori causati da altre cause. Le anomalie acquisite sono classificate come tali anche se la malattia di base è congenita.
L’anomalia congenita rosso-verde della visione dei colori si osserva in circa il 5% degli uomini giapponesi e in circa lo 0,2% delle donne giapponesi. È causata da una delezione o da un’anomalia di espressione dei geni L e M sul cromosoma X ed è una malattia ereditaria legata all’X. È il tipo più comune di anomalia congenita della visione dei colori. Esistono differenze razziali: negli uomini, circa il 6-8% nella razza bianca, il 4-5% nella razza gialla e il 2-4% nella razza nera.
① Screening: Rilevazione della presenza o assenza di un’anomalia della visione dei colori durante gli esami scolastici e i test di idoneità professionale.
② Determinazione del tipo e del grado: Classificazione in tipo 1, tipo 2 o tipo 3 e valutazione del grado.
③ Rilevazione di anomalie acquisite della visione dei colori: Diagnosi ausiliaria e monitoraggio delle condizioni delle malattie della retina e del nervo ottico.
④ Consulenza per l’orientamento scolastico e professionale: Valutazione dell’idoneità professionale e raccolta di informazioni per la consulenza sulla vita.
Il test segue generalmente un approccio in tre fasi: screening → determinazione del grado → diagnosi definitiva. La tavola di Ishihara per la visione dei colori è la più utilizzata come primo passo dello screening, seguita dal test Panel D-15 per la determinazione del grado e infine dall’anomaloscopio per la diagnosi definitiva.
I test di visione dei colori nelle scuole sono stati rimossi dagli esami sanitari obbligatori nel 2003 a seguito di una modifica del regolamento di attuazione della legge sulla salute e sicurezza scolastica. Successivamente, è aumentato il numero di casi di difficoltà nella scelta della carriera senza essere consapevoli di un’anomalia della visione dei colori. Nel 2014, una notifica del Ministero dell’Istruzione, della Cultura, dello Sport, della Scienza e della Tecnologia ha nuovamente raccomandato l’esecuzione di test di visione dei colori nelle scuole (per i volontari) 4).
QChi dovrebbe sottoporsi a un test di visione dei colori?
A
Il test è raccomandato principalmente nelle seguenti situazioni: ① Durante gli esami sanitari scolastici intorno alla quarta elementare o per gli esami dei volontari. ② Prima della scelta della carriera o dell’occupazione (se si è interessati a professioni con restrizioni sulla visione dei colori, come aviazione, ferrovie, polizia, ecc.). ③ Durante il follow-up di malattie oculari (retinite pigmentosa, neurite ottica, malattie maculari, ecc.) quando è necessario monitorare i cambiamenti della visione dei colori. ④ Per confermare lo stato di portatore in caso di familiarità per anomalie della visione dei colori. La conoscenza precoce della presenza, del tipo e del grado di un’anomalia della visione dei colori consente una scelta professionale appropriata e una consulenza sulla vita.
2. Indicazioni e significato clinico di ciascun metodo di test della visione dei colori
I metodi di test della visione dei colori vengono utilizzati in base all’obiettivo. La tabella seguente confronta i principali metodi di test e le loro indicazioni.
Tavole standard per la visione dei colori, parte 1 (per anomalie congenite)
○
○
△
×
5-10 minuti
Tavole standard per la visione dei colori, parte 2 (per anomalie acquisite)
×
×
×
○
5-10 minuti
Test Panel D-15
○
○
○
○
3-5 minuti
Test FM 100 Hue
○
○
◎
◎
15-30 minuti
Anomaloscopio
×
◎
◎
△
Circa 30 minuti
Il flusso di esame in tre fasi per le anomalie congenite della visione dei colori è il seguente.
Fase 1 (screening): Tavole pseudoisocromatiche (Ishihara, tavola standard per l’esame della visione dei colori parte 1) → Rilevazione della presenza di un’anomalia della visione dei colori.
Fase 2 (valutazione del grado): Test Panel D-15 → Valutazione del tipo e del grado.
Fase 3 (diagnosi di conferma): Anomaloscopio → Conferma del tipo e valutazione precisa del grado.
Per la valutazione delle anomalie acquisite della visione dei colori si utilizzano la tavola standard per l’esame della visione dei colori parte 2 o il test FM 100 Hue. Le anomalie acquisite della visione dei colori sono classificate in anomalie acquisite blu-giallo e anomalie acquisite rosso-verde in base al grado di danno di ciascun sistema conico, ma nessuna delle due si presenta isolatamente; entrambe sono sempre presenti, sebbene in gradi diversi.
QQuali tipi di test per la visione dei colori esistono?
A
Sono classificati in quattro grandi categorie. ① Tavole pseudoisocromatiche: Ishihara, tavola standard per l’esame della visione dei colori parti 1 e 2, ecc. Utilizzate per screening e valutazione di anomalie acquisite. ② Test di disposizione delle tinte: Test Panel D-15, test FM 100 Hue. Utilizzati per la valutazione del grado e l’analisi dell’asse di confusione. ③ Anomaloscopio: Dispositivo diagnostico di conferma basato sull’eguagliamento di una miscela rosso-verde con un giallo monocromatico. ④ Test computerizzati (Cambridge Colour Test, ecc.): Consentono una valutazione quantitativa di anomalie congenite e acquisite. Ogni test ha i suoi vantaggi e svantaggi, quindi è importante combinarli in base all’obiettivo.
3. Principi e procedure di ciascun metodo di esame
Una tavola del test di Ishihara, che mostra una figura pseudoisocromatica in cui il numero «2» è disegnato con un pattern di punti di colori confondibili, difficile da leggere per le persone con daltonismo rosso-verde. Ciò corrisponde al principio di pseudoisocromasia del test di Ishihara trattato nella sezione «3. Principi e procedure di ciascun metodo di esame».
Test di Ishihara (tavole pseudoisocromatiche)
Principio: Utilizza figure (numeri, motivi) che appaiono diverse per le persone con daltonismo rosso-verde e per i soggetti normali. Si basa sul principio dei colori di confusione, includendo tavole che i daltonici non possono leggere e tavole che i soggetti normali non possono leggere.
Condizioni di esame: Eseguire sotto luce naturale diurna o illuminazione standard. La distanza di esame e il tempo di presentazione devono seguire le istruzioni del set di tavole utilizzato.
Interpretazione: L’edizione internazionale a 38 tavole comprende tre tipi: tavole di trasformazione, tavole di scomparsa e tavole di classificazione. La presenza di daltonismo rosso-verde è determinata dal pattern di errori di lettura. È adatto per lo screening delle anomalie rosso-verde, ma insufficiente per una determinazione dettagliata del tipo e del grado; non è in grado di rilevare le anomalie della visione dei colori di tipo 3 (tritanopia) 2).
Raccomandazione: Si raccomanda di combinare non un solo tipo, ma due o più tipi di tavole pseudoisocromatiche.
Test D-15 (test di ordinamento delle tinte)
Principio: 15 gettoni di colore basati sul sistema cromatico Munsell devono essere ordinati in sequenza il più vicino possibile al gettone di riferimento (fisso). I soggetti con visione cromatica normale possono disporli in un ordine quasi corretto 5).
Procedura: Iniziare con 1 gettone fisso e 15 gettoni mobili disposti in ordine casuale. Il soggetto posiziona successivamente il gettone che ritiene più vicino a quello di riferimento. Il tempo richiesto è di 3-5 minuti.
Pattern di valutazione:
Normale: sequenza quasi corretta (nessuna confusione)
Visione cromatica di tipo 1 (protan): pattern di linee trasversali lungo l’asse di confusione di tipo 1
Visione cromatica di tipo 2 (deutan): pattern di linee trasversali lungo l’asse di confusione di tipo 2
Visione cromatica di tipo 3 (tritan): pattern di linee trasversali lungo l’asse scotopico
Caratteristiche: Adatto per la valutazione di anomalie cromatiche lievi-moderate. I tricromati anomali molto lievi possono superare il test. Può essere utilizzato anche per la valutazione di anomalie cromatiche acquisite 5).
Test FM 100 Hue (test di precisione)
Principio: Test di ordinamento delle tinte di precisione in cui 85 gettoni di colore devono essere ordinati in sequenza cromatica. Come versione estesa del test D-15, valuta la capacità di discriminazione delle tinte più fine 5).
Procedura: Gli 85 gettoni sono divisi in 4 scatole (22-23 gettoni ciascuna) per il test. Ogni scatola viene eseguita indipendentemente e viene calcolato un punteggio di errore. Il tempo richiesto è di 15-30 minuti (sensibile a stanchezza e concentrazione).
Valutazione: Il punteggio di errore viene tracciato su un diagramma di deviazione (deviation plot) per valutare il pattern dell’asse di confusione. La valutazione quantitativa viene effettuata utilizzando l’angolo di confusione, l’indice C e l’indice S 3).
Usi: Utile per la rilevazione di lievi anomalie cromatiche acquisite, la valutazione dettagliata della capacità di discriminazione delle tinte e il monitoraggio longitudinale. Utilizzato principalmente in strutture specializzate 5).
Tabella standard per il test della visione cromatica, parte 2 (per anomalie acquisite)
Principio: Tavola pseudo-isocromatica specializzata nella rilevazione delle discromatopsie acquisite (incluse le anomalie blu-giallo). Consente di identificare pattern di anomalie acquisite che la tavola di Ishihara non è in grado di rilevare.
Procedura: Esaminare ciascun occhio separatamente. Nelle discromatopsie acquisite può esserci una differenza tra i due occhi, quindi l’esame monoculare è importante.
Indicazioni: Utilizzata per lo screening delle discromatopsie acquisite secondarie a malattie retiniche, neuropatie ottiche, glaucoma, ecc. Viene anche impiegata nel follow-up di retinopatia diabetica, degenerazione maculare legata all’età, neurite ottica, ecc.
Attenzione: Non utilizzare per lo screening delle discromatopsie congenite.
QCome si valuta il test Panel D-15?
A
Registrare l’ordine in cui vengono disposti i 15 dischetti colorati e riportare i numeri dei dischetti su un diagramma polare (diagramma di desaturazione). Nei soggetti con visione cromatica normale, le linee che collegano i dischetti adiacenti mostrano un pattern regolare vicino a un cerchio. In caso di discromatopsia, compaiono grandi linee di salto (crossing lines) che attraversano l’asse di confusione. Per la discromatopsia di tipo 1, si osservano linee di attraversamento lungo l’asse di confusione di tipo 1; per il tipo 2, lungo l’asse di confusione di tipo 2; per il tipo 3, lungo l’asse scotopico. Nei casi di tricromasia anomala molto lieve, il test può essere superato; in tal caso è necessaria una valutazione aggiuntiva con il test FM 100 Hue o un anomaloscopio.
Set di dischetti colorati del test di Farnsworth-Munsell
Gabriela P. Farnsworth–Munsell Hue Color Vision Test, Material and Finishing Laboratory. Wikimedia Commons. 2019. Figure 2. Source ID: commons.wikimedia.org/wiki/File:Farnsworth%E2%80%93Munsell_Hue_Color_Vision_Test,_Material_and_Finishing_Laboratory.jpg. License: CC BY 4.0.
Fotografia in laboratorio delle quattro scatole del test di Farnsworth-Munsell con i dischetti colorati, che mostra come ogni scatola contenga 22-23 dischetti. Questo set corrisponde ai dischetti colorati valutati nel test di disposizione delle tinte trattato nella sezione «4. Interpretazione dei risultati dei test».
Tipi di discromatopsia congenita e risultati dei test
La classificazione dei tipi di discromatopsia congenita rosso-verde e i corrispondenti risultati per ciascun test sono presentati di seguito. La proporzione dei tipi anomali è la seguente: la tricromasia anomala di tipo 2 (deuteranomalia) è la più frequente, seguita dalla dicromasia di tipo 2 (deuteranopia), poi dalla tricromasia anomala di tipo 1 (protanomalia) e dalla dicromasia di tipo 1 (protanopia).
Tipo
Anomalia dei coni
Tavola di Ishihara
Pattern D-15
Frequenza (maschi)
Protanopia (dicro matismo di tipo 1)
Deficit dei coni L
Confusione rosso-verde
Linea di incrocio dell’asse di tipo 1
Circa l’1%
Protanomalia (tricromatismo di tipo 1)
Funzione anomala dei coni L
Confusione rosso-verde (lieve o moderata)
Linea di incrocio dell’asse di tipo 1 (lieve)
Circa l’1%
Deuteranopia (dicro matismo di tipo 2)
Deficit dei coni M
Confusione rosso-verde
Linea di incrocio dell’asse di tipo 2
Circa l’1%
Deuteranomalia (tricromasia di tipo 2)
Disfunzione dei coni M
Confusione rosso-verde (lieve-moderata)
Linea di attraversamento dell’asse di tipo 2 (lieve)
Circa 5%, il più comune
Tritanomalia (tricromasia di tipo 3)
Anomalia dei coni S
Non rilevabile
Linea di attraversamento dell’asse scotopico
Raro (autosomico dominante)
Il test di Ishihara ha un’elevata sensibilità per le anomalie della visione rosso-verde, ma una bassa precisione nel determinare il tipo e il grado. Si raccomanda di combinare due o più tipi di tavole pseudo-isocromatiche. La tricromasia di tipo 3 (anomalia congenita blu-giallo) non viene rilevata dal test di Ishihara; viene valutata con la seconda parte della tavola standard per la visione dei colori o con il test Panel D-15.
Valutazione delle anomalie acquisite della visione dei colori
Le anomalie acquisite della visione dei colori possono essere causate da anomalie in qualsiasi parte della via visiva: cornea, cristallino, vitreo, retina, nervo ottico, chiasma ottico, corteccia visiva primaria, radiazioni ottiche o centri visivi della corteccia cerebrale. Le cause più comuni sono le malattie della retina e del nervo ottico.
Le anomalie acquisite della visione dei colori si dividono in anomalia acquisita blu-giallo e anomalia acquisita rosso-verde, ma non si presentano mai isolate; entrambe sono sempre presenti, sebbene in grado diverso.
Malattia
Principale pattern di anomalia acquisita della visione dei colori
Discromatopsia acquisita blu-giallo (aumenta con la riduzione della funzione dei coni) 1)
FM100 · D-15
Glaucoma
Discromatopsia acquisita blu-giallo (precoce) → tipo misto
FM100
Retinopatia diabetica
Discromatopsia acquisita blu-giallo
Parte 2 · FM100
Nella retinite pigmentosa, i disturbi della visione dei colori aumentano con il declino della funzione dei coni, e la discromatopsia acquisita blu-giallo viene rilevata con alta frequenza 1). I compiti di denominazione dei colori aiutano a comprendere gli errori di percezione nella vita reale e a consigliare i pazienti.
QQuale test è adatto per la rilevazione delle discromatopsie acquisite?
A
Per la valutazione delle discromatopsie acquisite, sono adatti la seconda parte della tabella standard per la visione dei colori o il test FM 100 Hue. La tavola di Ishihara è destinata alle anomalie congenite rosso-verde e non è adatta per la rilevazione di discromatopsie acquisite (specialmente di tipo blu-giallo). Il test FM 100 Hue ha un’elevata sensibilità per rilevare lievi discromatopsie acquisite ed è adatto anche per il monitoraggio longitudinale. Nel follow-up delle malattie retiniche e del nervo ottico, è importante testare ciascun occhio separatamente e seguire i cambiamenti nella differenza tra i due occhi.
A seguito della modifica del regolamento di attuazione della legge sulla salute e sicurezza scolastica nel 2003, il test della visione dei colori è stato rimosso dalle visite mediche periodiche obbligatorie nelle scuole. In risposta all’aumento dei casi di difficoltà incontrate nella scelta della carriera a causa della mancata conoscenza della propria anomalia della visione dei colori, una circolare del Ministero dell’Istruzione, Cultura, Sport, Scienza e Tecnologia nel 2014 ha raccomandato nuovamente l’esecuzione del test della visione dei colori a scuola (su base volontaria) 4).
Si raccomanda di sottoporsi a una determinazione dettagliata del tipo presso un oculista intorno alla quarta elementare (periodo di stabilità fisica e psicologica). Conoscere con precisione le proprie caratteristiche di visione dei colori prima della scelta della carriera è importante per supportare una scelta professionale appropriata.
Nel follow-up della neurite ottica, delle malattie maculari e della retinite pigmentosa, i test della visione dei colori vengono utilizzati come valutazione funzionale oggettiva.
Neurite ottica: pattern di discromatopsia acquisita rosso-verde. Indicatore di risposta al trattamento
Malattie maculari (degenerazione maculare legata all’età, corioretinopatia sierosa centrale): valutazione della funzione maculare in base al grado di discromatopsia acquisita blu-giallo
Retinite pigmentosa: osservazione longitudinale dei cambiamenti del pattern dell’angolo di confusione al test FM 100 Hue 1)
Per i pazienti con discromatopsia congenita (specialmente bambini piccoli), la spiegazione è rivolta principalmente ai genitori. Poiché la discromatopsia è congenita, non si deve mai considerare che il paziente abbia ‘torto’ quando percepisce erroneamente i colori. La cosa più importante è tenere in debita considerazione la discromatopsia nella futura istruzione e scelta professionale, in modo che il paziente non incontri difficoltà a causa della sua anomalia.
Alcune professioni e qualifiche (pilota di aerei, macchinista ferroviario, conduttore di navi, poliziotto, membro delle forze di autodifesa, ecc.) possono avere restrizioni relative alla visione dei colori. È importante verificare concretamente il contenuto del lavoro e le restrizioni, e fornire consigli individualizzati.
Anche il punto di vista del design universale del colore, che utilizza informazioni diverse dal colore (forma, posizione, luminosità, etichette, texture, ecc.), è utile nell’educazione del paziente.
Ogni metodo di test ha i suoi limiti. Sono necessari un uso appropriato e un’attenta interpretazione dei risultati.
Limiti del test di Ishihara:
Insufficiente per una determinazione dettagliata del tipo e del grado
Non può rilevare la visione dei colori di tipo 3 (anomalia congenita blu-giallo)
Non può essere utilizzato per valutare anomalie acquisite della visione dei colori di tipo 3
Tavole sbiadite o danneggiate possono causare falsi negativi
Limiti del test Panel D-15:
Anomalie tricromatiche molto lievi (come la deuteranomalia lieve) possono risultare normali
Per una diagnosi definitiva è necessario un anomaloscopio
Sensibile alle condizioni di illuminazione; l’esecuzione sotto una sorgente luminosa standard è indispensabile
Limiti del test FM 100 Hue:
Il tempo dell’esame è lungo (15-30 minuti)
L’affaticamento e la diminuzione della concentrazione influenzano i risultati
L’esame viene eseguito principalmente in strutture specializzate
Negli anziani, il declino legato all’età della capacità di discriminazione dei colori influisce sui risultati (i valori normali superiori variano a seconda della fascia d’età) 5)
Condizioni di illuminazione dell’esame:
Tutti i test della visione dei colori vengono eseguiti sotto luce naturale diurna o una sorgente luminosa standard con temperatura di colore 6500 K
Se le condizioni di illuminazione sono scadenti, anche le persone con visione normale dei colori possono commettere errori di lettura
L’uso di occhiali correttivi per la visione dei colori o lenti a contatto colorate modifica i risultati; non utilizzarli durante il test
Diffusione dei test digitali e computerizzati della visione dei colori:
La standardizzazione dei test della visione dei colori su tablet e monitor sta progredendo. I test computerizzati come il Cambridge Colour Test (CCT) consentono una valutazione quantitativa delle anomalie congenite e acquisite della visione dei colori, riducendo la variabilità dipendente dall’esaminatore 5). Tuttavia, la gestione della calibrazione del display è un prerequisito per l’accuratezza del test.
Diffusione del design universale dei colori:
Le applicazioni in segnaletica pubblica, materiali didattici, progettazione web e documenti medici stanno avanzando. Il design della comunicazione delle informazioni che non si basa solo sui colori migliora l’accesso alle informazioni per le persone con diversità di visione dei colori.
Collaborazione con la diagnosi genetica:
La ricerca sulla diagnosi molecolare di conferma mediante analisi del gene L/M sta progredendo. La corrispondenza tra la valutazione fenotipica con anomaloscopio e il genotipo viene perfezionata e si prevede una futura applicazione clinica.
