Papillenphlebitis (Papillenvaskulitis)

Auf einen Blick: Wichtige Punkte

Wesentliche Punkte dieser Erkrankung

• Die Papillenphlebitis ist eine klinische Unterform des Zentralvenenverschlusses der Netzhaut (CRVO) und tritt selten bei jungen gesunden Erwachsenen im Alter von 20–35 Jahren auf (häufiger bei Frauen).
• Akute einseitige Sehverschlechterung und verschwommenes Sehen sind die Hauptbeschwerden, aber die Sehschärfe ist oft normal oder nahezu normal, im Gegensatz zum ischämischen CRVO.
• Charakteristische Befunde sind Papillenödem, deutliche Erweiterung und Schlängelung der Netzhautvenen sowie peripapilläre Netzhautblutungen; der relative afferente Pupillendefekt (RAPD) ist in der Regel negativ.
• Die Ätiologie ist meist idiopathisch, aber Gerinnungsstörungen wie die Faktor-V-Leiden-Mutation und ein Zusammenhang mit COVID-19 wurden berichtet.
• Kortikosteroide sind die Hauptbehandlung, aber da die Krankheit auch spontan ausheilen kann, ist die Überlegenheit der Behandlung nicht belegt.
• Die Prognose ist im Allgemeinen gut, mit spontaner Rückbildung innerhalb von 6–12 Monaten, aber bis zu 30 % können zu einem ischämischen Venenverschluss fortschreiten, was eine regelmäßige Überwachung erforderlich macht.
• Bei bestätigter Gerinnungsstörung ist die Zusammenarbeit mit einem Hämatologen wichtig.

1. Was ist Papillophlebitis?

Papillophlebitis (Papillophlebitis) ist eine klinische Subtyp (inkomplette Form) des Zentralvenenverschlusses der Netzhaut (CRVO), eine seltene Erkrankung bei jungen gesunden Erwachsenen unter 45 Jahren^{1, 2)}. Sie wird auch als „Optikusdiskussvaskulitis“ bezeichnet.

Während die CRVO bei Menschen mittleren Alters auf Alterung, Bluthochdruck und Arteriosklerose zurückzuführen ist, tritt die Papillophlebitis charakteristischerweise bei gesunden jungen Erwachsenen im Alter von 20–35 Jahren auf, insbesondere bei Frauen. Hayreh (1972) klassifizierte diese Erkrankung in die folgenden zwei Typen.

Typ I (Papillenödem-Typ)

Läsion: Gefäße der vorderen Lamina cribrosa

Mechanismus: Venöse Stauung durch unspezifische Entzündung

Merkmale: Vorwiegend Papillenödem. Es gibt Berichte, dass Steroide wirksam sind.

Typ II (Zentralvenenverschluss-Typ)

Läsion : Sehnervenkopf oder hintere Siebplattenregion

Mechanismus : Entzündung der zentralen Netzhautvene

Merkmale : Venenerweiterung, Schlängelung und Netzhautblutungen. Es gibt Berichte über fehlendes Ansprechen auf Steroide

Q Was ist der Unterschied zwischen CRVO und Papillophlebitis?

A

CRVO tritt häufig bei älteren Menschen mit Risikofaktoren wie Bluthochdruck, Diabetes und Arteriosklerose auf, und der ischämische Typ führt leicht zu schweren Sehstörungen. Papillophlebitis hingegen tritt bei jungen gesunden Menschen auf, das Sehvermögen bleibt oft relativ erhalten, und es handelt sich um eine gutartige Erkrankung, die innerhalb von 6–12 Monaten spontan abklingt. Bei jungen CRVO-Patienten ist die Abgrenzung zur Papillophlebitis jedoch wichtig, und eine systemische Steroidtherapie kann erforderlich sein.

2. Hauptsymptome und klinische Befunde

Papillophlebitis Fundus Makula OCT

Central retinal vein occlusion in a young healthy COVID-19 patient: A case report. Am J Ophthalmol Case Rep. 2020 Nov 16; 20:100992. Figure 1. PMCID: PMC7668173. License: CC BY.

A- Fundusfotografie des linken Auges mit Tortuosität und Dilatation aller Äste der zentralen Netzhautvene, Punkt-, Fleck- und Flammblutungen in allen vier Quadranten und Papillenödem. B- Die optische Kohärenztomographie (OCT) der Makula war im Normbereich.

Subjektive Symptome

• Einseitige Sehverschlechterung und verschwommenes Sehen : Akuter Beginn, schmerzlos. Die Sehschärfe ist normalerweise normal oder nahezu normal, im Gegensatz zur ischämischen CRVO.
• Mouches volantes : verursacht durch Glaskörperzellen und Blutungen ²⁾.
• Vergrößerung des Mariotte-Blinden Flecks : Charakteristischer Befund, bestätigt durch Gesichtsfelduntersuchung.

Klinische Befunde

• Papillenödem: Deutliche Rötung und Schwellung sowie unscharfe Papillengrenzen.
• Erweiterung und Schlängelung der Netzhautvenen: Deutliche venöse Stauung in allen Quadranten.
• Netzhautblutungen: Unterschiedlich starke Blutungen, die sich um die Papille konzentrieren^{1, 2)}.
• Cotton-Wool-Flecken: Lokaler Infarkt der Nervenfaserschicht durch Kapillarverschluss¹⁾.
• Glaskörperzellen: Hinweis auf eine Entzündung.
• RAPD negativ : Die relative afferente Pupillenstörung ist in der Regel negativ, ein wichtiger Unterschied zur ischämischen CRVO. Der Lichtreflex ist oft normal.
• Makulaödem : Im Vergleich zur CRVO selten, aber möglich ^{1, 2)}.

3. Ursachen und Risikofaktoren

Die Ätiologie wird oft als idiopathisch angenommen, aber es wurde ein Zusammenhang mit Hyperkoagulabilitätszuständen berichtet.

Die folgende Tabelle zeigt die wichtigsten Risikofaktoren und die Häufigkeit systemischer Begleiterkrankungen.

Risikofaktoren / Begleiterkrankungen	Häufigkeit / Besonderheiten
Diabetes	3–9 %
Bluthochdruck	23–42 %
Entzündliche Darmerkrankungen, Psoriasis	Assoziiert
Schwangerschaft, orale Kontrazeptiva	Assoziiert
Höhenlage, Dehydratation	Assoziiert

Auch die Assoziation mit hereditären Gerinnungsstörungen ist wichtig. Die Faktor-V-Leiden-Mutation (FVL), die häufigste hereditäre Hyperkoagulabilitätsstörung in Europa, hat in Griechenland eine hohe heterozygote Prävalenz von 15 % (höchste in Europa), und es wurden Fälle von Papillophlebitis aufgrund der Kombination von heterozygoten FVL- und MTHFR-C677T-Mutationen berichtet ²⁾.

Auch der Zusammenhang mit COVID-19 wird beachtet. SARS-CoV-2 verursacht über den ACE2-Rezeptor vaskuläre Endothelschäden und aktiviert das Gerinnungssystem. Bei über 30 % der COVID-19-Patienten treten venöse und arterielle thromboembolische Ereignisse auf, und es wurden Fälle von Papillophlebitis 6 Wochen nach der Infektion berichtet ¹⁾.

Prävention und tägliche Pflege

Wenn Sie in jungen Jahren eine ungeklärte Sehverschlechterung oder Glaskörpertrübungen (Mouches volantes) bemerken, suchen Sie bitte frühzeitig einen Augenarzt auf. Falls eine Gerinnungsstörung festgestellt wird, ist es wichtig, die Nachsorge in Zusammenarbeit mit einem Hämatologen fortzusetzen. Es gibt Berichte, dass eine mediterrane Ernährung (reich an entzündungshemmenden Nährstoffen und Antioxidantien) den Gerinnungsprozess positiv beeinflusst ²⁾.

Q Was sind die Merkmale von Personen, die anfällig für papilläre Phlebitis sind?

A

Sie tritt häufig bei jungen Frauen im Alter von 20–35 Jahren auf. Gerinnungsstörungen (wie Faktor-V-Leiden-Mutation), Zustand nach COVID-19-Erkrankung und die Einnahme oraler Kontrazeptiva werden als Risikofaktoren berichtet. In einigen Fällen liegen auch systemische Erkrankungen (Bluthochdruck, Diabetes) vor.

4. Diagnose- und Untersuchungsmethoden

Die Papillitis venosa ist eine Ausschlussdiagnose, und die Abgrenzung zu häufigen Erkrankungen derselben Altersgruppe wie Stauungspapille und Optikusneuritis ist wichtig.

Bildgebende Untersuchungen

• OCT (Optische Kohärenztomographie) : Die Makula ist oft normal (Unterscheidungspunkt zur CRVO), zeigt ein Ödem der retinalen Nervenfaserschicht (RNFL). Es wurden jedoch auch Fälle von Makulaödem berichtet ²⁾. Die OCT-Angiographie kann Papillenödem und venöse Stauung nachweisen ²⁾.
• Fluoreszenzangiographie (FA) : Charakteristisch sind maskierte Fluoreszenz durch Netzhautblutungen, Anfärbung und Leckage der Papille und Netzhautvenen. Bei Beteiligung einer Papillenvaskulitis zeigt sich eine starke papilläre Hyperfluoreszenz. Überprüfen Sie venöse Anfärbung und Leckage sowie Leckage und späte Anfärbung der Papille ¹⁾.
• Kopf-MRT/CT : Wird durchgeführt, um andere Ursachen eines Papillenödems auszuschließen. In der Regel normal.

Blutuntersuchungen

Zur Bestätigung der Diagnose und Ursachensuche werden folgende Untersuchungen durchgeführt.

• Großes Blutbild (CBC), Serumelektrolyte
• Gerinnung: PT/INR, PTT, Protein C/S, Antithrombin III
• Hereditäre Thrombophilie: Faktor-V-Leiden-Mutation, Prothrombin-Genmutation (G20210A)
• Homocysteinspiegel, Vitamin B6, Folsäure
• Autoimmunmarker (ANA, ANCA usw.)
• COVID-19-Test (in Epidemiezeiten oder bei Infektionsanamnese)

Differenzialdiagnose

Zu den abzugrenzenden Erkrankungen gehören die folgenden.

• Zentralvenenverschluss der Netzhaut (CRVO) : mittleres bis höheres Alter, Risikofaktoren vorhanden. RAPD positiv, Ischämiezeichen
• Drohende nicht-arteriitische anteriore ischämische Optikusneuropathie (NAION) : Abgrenzung durch Alter, RAPD und Fluoreszenzangiographie-Befunde
• Hypertensive Retinopathie : Vorliegen einer systemischen Hypertonie
• Diabetische Papillopathie : Diabetes in der Vorgeschichte
• Infektiöse Papillitis: Infektionsmarker
• Einseitiges Stauungspapille infolge idiopathischer intrakranieller Hypertension (IIH)
• Optikusscheidenmeningeom, raumfordernde Orbitalläsion

5. Standardbehandlung

Derzeit gibt es keine evidenzbasierte, allgemein akzeptierte Behandlung.

Kortikosteroide sind die Hauptbehandlung, die aufgrund einer vermuteten Vaskulitis eingesetzt werden. Bei Typ I wirksam, bei Typ II jedoch Berichten zufolge unwirksam. Da die Erkrankung auch ohne Behandlung spontan ausheilen kann, gibt es keine eindeutigen Belege für die Überlegenheit von Steroiden. Klinisch wird eine systemische Steroidtherapie oft nur bei schweren Fällen in Betracht gezogen.

Ntora et al. (2021) berichteten über eine 22-jährige Frau (heterozygot für FVL und MTHFR-C677T), die mit oralem Methylprednisolon 50 mg/Tag behandelt wurde, mit anschließender Dosisreduktion. Innerhalb einer Woche zeigte sich eine Besserung der Befunde, nach einem Monat eine vollständige Rückbildung. Sehschärfe und Gesichtsfeld blieben nach sechs Monaten normal²⁾.

Als weitere Behandlungen werden auch Thrombozytenaggregationshemmer und Antikoagulanzien vorgeschlagen, deren Wirksamkeit jedoch nicht belegt ist.

Bei schwerem Makulaödem kann eine intravitreale Anti-VEGF-Injektion in Betracht gezogen werden (nicht von der FDA zugelassen).

Insausti-García et al. (2022) behandelten einen 40-jährigen Mann, der nach einer COVID-19-Erkrankung eine Papillitis entwickelte, zunächst mit Aspirin 100 mg/Tag oral und Bromfenac 0,9 mg/mL Augentropfen (2-mal täglich). Aufgrund einer Sehverschlechterung (20/200) durch ein Makulaödem wurde ein intravitreales Dexamethason-Freisetzungsimplantat (Ozurdex) injiziert, und die Sehkraft besserte sich nach zwei Wochen auf 20/40¹⁾.

Behandlungshinweise

Bis zu 30 % der Patienten können eine ischämische Venenverschlusskrankheit entwickeln, daher sind regelmäßige augenärztliche Untersuchungen auch bei unbehandelter Beobachtung unerlässlich. Bei Auftreten von Makulaödem oder Ischämie ist ein sofortiges Eingreifen erforderlich. Bei langfristiger Anwendung von Steroiden muss auch auf erhöhten Augeninnendruck, Katarakt und systemische Komplikationen geachtet werden.

Q Heilt es von selbst ohne Behandlung?

A

Es handelt sich um eine Erkrankung, die sich auch ohne Behandlung spontan bessern kann, und die Prognose ist im Allgemeinen gut, mit einer spontanen Rückbildung innerhalb von 6–12 Monaten. Allerdings besteht bei bis zu 30 % ein Risiko des Fortschreitens zu einem ischämischen Venenverschluss, sodass eine regelmäßige augenärztliche Nachsorge unerlässlich ist. Siehe Abschnitt „Standardbehandlung“ für Details.

6. Pathophysiologie und detaillierte Mechanismen

Die Pathophysiologie der Papillitis venosa ist unklar, und es wird angenommen, dass der Mechanismus nicht einheitlich ist.

Die Haupthypothese besagt, dass eine idiopathische Entzündung der Sehnervenpapille die zentrale Netzhautvene komprimiert, was zu einer sekundären venösen Insuffizienz und Netzhautblutungen führt. In der Hayreh-Klassifikation umfasst Typ I eine unspezifische Entzündung der Gefäße der Lamina cribrosa anterior, während Typ II eine Entzündung der zentralen Netzhautvene an der Sehnervenpapille oder der Lamina cribrosa posterior umfasst.

COVID-19-bedingte Mechanismen: Die folgende Kaskade wurde vorgeschlagen ¹⁾.

1. SARS-CoV-2 bindet an den ACE2-Rezeptor
2. Endothelschaden → endotheliale Dysfunktion
3. Vasokonstriktion, Ischämie, Gewebeödem, hyperkoagulierbarer Zustand
4. Zytokinsturm (CRP, IL-2, IL-6, IL-7, TNF usw.)
5. Systemisches inflammatorisches Response-Syndrom → Aktivierung der Gerinnungskaskade → hyperkoagulierbarer Zustand

Das Muster der COVID-19-assoziierten Gerinnungsstörung (CAC) ist gekennzeichnet durch einen Anstieg von D-Dimer und Fibrinogen parallel zu den Entzündungsmarkern¹⁾.

Beteiligung erblicher Gerinnungsstörungen wurde ebenfalls berichtet. Die Kombination von FVL-Heterozygotie und MTHFR-C677T-Heterozygotie kann zu einem Gerinnungsungleichgewicht führen und zur Entstehung einer Papillenphlebitis beitragen²⁾. Die MTHFR-C677T-Mutation kann in homozygoter Form eine Hyperhomocysteinämie verursachen und zu einem hyperkoagulablen Zustand beitragen, aber eine alleinige Heterozygotie führt möglicherweise nicht zu einer Hyperhomocysteinämie.

Q Warum tritt es bei jungen Menschen auf?

A

Der Pathomechanismus ist nicht einheitlich, aber es wird angenommen, dass eine Entzündung der Sehnervenpapille die Zentralvene der Netzhaut komprimiert. Bei jungen Menschen fehlen Risikofaktoren für CRVO wie Bluthochdruck und Arteriosklerose bei Menschen mittleren Alters, sodass Gerinnungsstörungen (erbliche Faktoren) und postinfektiöse Entzündungen (wie COVID-19) relativ wichtige Auslöser darstellen.

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7. Aktuelle Forschung und Zukunftsperspektiven (Berichte aus der Forschungsphase)

An Patienten: Bitte unbedingt lesen

Die folgenden Inhalte befinden sich derzeit in der Forschungs- oder klinischen Prüfphase und stellen keine Standardbehandlung dar, die in allgemeinen Krankenhäusern verfügbar ist. Es handelt sich um Referenzinformationen für Fachleute zur zukünftigen medizinischen Entwicklung.

Papillophlebitis nach COVID-19

Insausti-García et al. (2022) berichteten über einen Fall eines 40-jährigen Mannes, der 6 Wochen nach einer COVID-19-Erkrankung eine Papillophlebitis entwickelte¹⁾. Die Untersuchungen zeigten erhöhte Gerinnungs- und Entzündungsmarker: D-Dimer 672 μg/L (normal <460), Fibrinogen 451 mg/dL (normal 200–400), CRP 0,898 mg/dL (normal <0,500). Alle hereditären Thrombophilien waren normal. Zwei Wochen nach intravitrealer Injektion eines Dexamethason-Implantats (Ozurdex) verbesserte sich die Sehschärfe von 20/200 auf 20/40. Die schnelle Besserung unter Dexamethason könnte die Entzündungshypothese stützen.

Fälle mit hereditären Gerinnungsstörungen

Ntora et al. (2021) berichteten über den weltweit ersten Fall einer Papillophlebitis bei einer 22-jährigen Frau mit einer Kombination aus FVL-Heterozygotie und MTHFR-C677T-Heterozygotie-Mutation²⁾. Eine vollständige Remission wurde allein mit oralem Methylprednisolon erreicht. Das genetische Screening erwies sich als wichtiger Suchparameter bei der Diagnose der Papillophlebitis. Eine hämatologische Konsultation gilt als wesentlich zur Vermeidung zukünftiger Komplikationen.

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8. Literaturverzeichnis

1. Insausti-García A, Reche-Sainz JA, Ruiz-Arranz C, et al. Papillophlebitis in a COVID-19 patient: inflammation and hypercoagulable state. Eur J Ophthalmol. 2022;32(1):NP168-NP172.

2. Ntora E, Dalianis G, Terzidou C. Papillophlebitis associated with coexisting heterozygous mutations of Factor V Leiden and methylenetetrahydrofolate reductase enzyme (C677T). Cureus. 2021;13(5):e15081.

3. Abdel Jalil S, Amer R. The Spectrum of Papillophlebitis. Ocul Immunol Inflamm. 2024;32(10):2515-2520. PMID: 38842197.