पैपिलिटिस (पैपिलरी वैस्कुलाइटिस)

एक नज़र में महत्वपूर्ण बिंदु

पैपिलरी फ्लेबिटिस रेटिनल सेंट्रल वेन ऑक्लूजन (CRVO) का एक नैदानिक उपप्रकार है, जो 20-35 वर्ष की आयु के युवा स्वस्थ व्यक्तियों (महिलाओं में अधिक) में होने वाली एक दुर्लभ बीमारी है।
तीव्र एकतरफा दृष्टि हानि और धुंधली दृष्टि मुख्य शिकायतें हैं, लेकिन दृष्टि अक्सर सामान्य या सामान्य के करीब होती है, जो इस्केमिक CRVO के विपरीत है।
विशिष्ट निष्कर्षों में ऑप्टिक डिस्क एडिमा, रेटिनल नसों का स्पष्ट फैलाव और टेढ़ापन, और पेरिपैपिलरी रेटिनल हेमरेज शामिल हैं; RAPD आमतौर पर नकारात्मक होता है।
एटियोलॉजी अक्सर अज्ञात होती है, लेकिन फैक्टर V लीडेन म्यूटेशन जैसी जमावट असामान्यताएं और COVID-19 संक्रमण के बाद संबंध बताया गया है।
कॉर्टिकोस्टेरॉइड मुख्य उपचार है, लेकिन यह एक ऐसी बीमारी है जो स्वतः सुधार दिखा सकती है, इसलिए उपचार की श्रेष्ठता स्थापित नहीं है।
पूर्वानुमान आमतौर पर अच्छा होता है, 6-12 महीनों में अक्सर स्वतः समाधान हो जाता है, लेकिन 30% तक इस्केमिक शिरापरक अवरोध में प्रगति कर सकता है, जिससे नियमित निगरानी आवश्यक है।
यदि जमावट असामान्यता की पुष्टि होती है, तो हेमेटोलॉजी विभाग के साथ समन्वय महत्वपूर्ण है।

1. पैपिलोफ्लेबाइटिस क्या है?

पैपिलोफ्लेबाइटिस (Papillophlebitis) रेटिनल सेंट्रल वेन ऑक्लूजन (CRVO) का एक नैदानिक उपप्रकार (अपूर्ण रूप) है, जो 45 वर्ष से कम आयु के युवा स्वस्थ व्यक्तियों में होने वाली एक दुर्लभ बीमारी है^{1, 2)}। इसे ‘ऑप्टिक डिस्क वैस्कुलाइटिस’ भी कहा जाता है।

मध्यम आयु वर्ग के लोगों में CRVO उम्र बढ़ने, उच्च रक्तचाप और धमनीकाठिन्य के कारण होता है, जबकि पैपिलोफ्लेबिटिस 20-35 वर्ष के स्वस्थ युवाओं, विशेषकर महिलाओं में अधिक पाया जाता है। Hayreh (1972) ने इस रोग को निम्नलिखित दो प्रकारों में वर्गीकृत किया।

प्रकार I (पैपिला एडिमा प्रकार)

घाव : पूर्वकाल क्रिब्रीफॉर्म प्लेट की रक्त वाहिकाएं

तंत्र : गैर-विशिष्ट सूजन के कारण शिरापरक ठहराव

विशेषताएं : पैपिला एडिमा प्रमुख। स्टेरॉयड प्रभावी होने की रिपोर्टें हैं।

प्रकार II (केंद्रीय शिरा अवरोध प्रकार)

घाव : ऑप्टिक डिस्क या पश्च क्रिब्रीफॉर्म प्लेट क्षेत्र

तंत्र : रेटिना की केंद्रीय शिरा की सूजन

विशेषताएं : शिरापरक फैलाव, टेढ़ापन और रेटिना रक्तस्राव के साथ। कुछ रिपोर्टों में स्टेरॉयड अप्रभावी बताया गया है

Q CRVO और पैपिलोफ्लेबिटिस में क्या अंतर है?

CRVO अक्सर उच्च रक्तचाप, मधुमेह और धमनीकाठिन्य जैसे जोखिम कारकों वाले मध्यम आयु वर्ग या वृद्ध लोगों में होता है, और इस्केमिक प्रकार में गंभीर दृष्टि हानि होने की संभावना अधिक होती है। दूसरी ओर, पैपिलोफ्लेबिटिस युवा स्वस्थ व्यक्तियों में होता है, दृष्टि अक्सर अपेक्षाकृत संरक्षित रहती है, और यह एक अच्छे पूर्वानुमान वाला रोग है जो 6-12 महीनों में स्वतः ठीक हो जाता है। हालांकि, युवा CRVO में पैपिलोफ्लेबिटिस का विभेदन महत्वपूर्ण है, और प्रणालीगत स्टेरॉयड उपचार की आवश्यकता हो सकती है।

2. मुख्य लक्षण और नैदानिक निष्कर्ष

Central retinal vein occlusion in a young healthy COVID-19 patient: A case report. Am J Ophthalmol Case Rep. 2020 Nov 16; 20:100992. Figure 1. PMCID: PMC7668173. License: CC BY.

A- बाएं आंख की फंडस फोटोग्राफी जिसमें केंद्रीय रेटिनल शिरा की सभी शाखाओं का टेढ़ापन और फैलाव, चारों चतुर्थांशों में डॉट, ब्लॉट और फ्लेम-आकार के रक्तस्राव, और ऑप्टिक डिस्क एडिमा दिखाई देती है। B- मैक्युला की ऑप्टिकल कोहेरेंस टोमोग्राफी (OCT) सामान्य सीमा के भीतर थी।

व्यक्तिपरक लक्षण

एकतरफा दृष्टि हानि और धुंधली दृष्टि : तीव्र शुरुआत, दर्द रहित। दृश्य तीक्ष्णता आमतौर पर सामान्य या सामान्य के करीब होती है, जो इस्केमिक CRVO के विपरीत है।
फ्लोटर्स : कांच के शरीर की कोशिकाओं और रक्तस्राव के कारण ²⁾।
मैरियट ब्लाइंड स्पॉट का बढ़ना : दृश्य क्षेत्र परीक्षण में पुष्टि की गई एक विशिष्ट खोज।

नैदानिक निष्कर्ष

ऑप्टिक डिस्क एडिमा : स्पष्ट लालिमा और सूजन तथा डिस्क की सीमाएँ अस्पष्ट।
रेटिनल शिराओं का फैलाव और टेढ़ापन : सभी चतुर्थांशों में स्पष्ट शिरापूर्णता।
रेटिना में रक्तस्राव : ऑप्टिक डिस्क के आसपास केंद्रित विभिन्न डिग्री का रक्तस्राव^{1, 2)}।
कॉटन-वूल स्पॉट : केशिका अवरोध के कारण तंत्रिका फाइबर परत का स्थानीय रोधगलन¹⁾।
कांचदार कोशिकाएँ : सूजन का संकेत देने वाला निष्कर्ष।
RAPD नकारात्मक : सापेक्ष अभिवाही प्यूपिलरी दोष सामान्यतः नकारात्मक होता है, जो इस्केमिक CRVO से महत्वपूर्ण अंतर है। प्रकाश प्रतिवर्त प्रायः सामान्य होता है।
मैक्यूलर एडिमा : CRVO की तुलना में दुर्लभ लेकिन संभव है ^{1, 2)}।

3. कारण और जोखिम कारक

एटियोलॉजी प्रायः अज्ञातहेतुक मानी जाती है, लेकिन रक्त के अतिस्कंदन अवस्था से संबंध बताया गया है।

नीचे दी गई तालिका मुख्य जोखिम कारकों और प्रणालीगत रोग सहरुग्णता दरों को दर्शाती है।

जोखिम कारक / सहरुग्ण रोग	आवृत्ति / विशेष टिप्पणियाँ
मधुमेह	3–9%
उच्च रक्तचाप	23–42%
सूजन आंत्र रोग, सोरायसिस	संबंधित
गर्भावस्था, मौखिक गर्भनिरोधक	संबंधित
ऊँचाई, निर्जलीकरण	संबंधित

वंशानुगत जमावट विकारों से संबंध भी महत्वपूर्ण है। यूरोप में सबसे आम वंशानुगत अतिजमाव विकार फैक्टर V लीडेन (FVL) उत्परिवर्तन, ग्रीस में 15% (यूरोप में उच्चतम) की उच्च विषमयुग्मजी व्यापकता है, और FVL और MTHFR-C677T विषमयुग्मजी उत्परिवर्तन के संयोजन के कारण पैपिलोफ्लेबाइटिस के मामले रिपोर्ट किए गए हैं ²⁾।

COVID-19 से संबंध भी ध्यान आकर्षित कर रहा है। SARS-CoV-2 ACE2 रिसेप्टर के माध्यम से संवहनी एंडोथेलियल क्षति का कारण बनता है और जमावट प्रणाली को सक्रिय करता है। COVID-19 के 30% से अधिक रोगियों में शिरापरक और धमनी थ्रोम्बोएम्बोलिक घटनाएँ विकसित होने की सूचना है, और संक्रमण के 6 सप्ताह बाद पैपिलोफ्लेबाइटिस विकसित होने के मामले भी रिपोर्ट किए गए हैं ¹⁾।

यदि कम उम्र में अज्ञात कारण से दृष्टि में कमी या फ्लोटर्स (आंखों के सामने धब्बे) महसूस हों, तो जल्द से जल्द नेत्र रोग विशेषज्ञ से परामर्श लें। यदि रक्त का थक्का जमने में असामान्यता पाई जाए, तो रुधिर रोग विशेषज्ञ के साथ मिलकर अनुवर्ती देखभाल जारी रखना महत्वपूर्ण है। भूमध्यसागरीय आहार (सूजनरोधी पोषक तत्वों और एंटीऑक्सीडेंट से भरपूर खाद्य पदार्थ) का थक्का जमने की प्रक्रिया पर सकारात्मक प्रभाव पड़ने की रिपोर्टें हैं ²⁾।

Q पैपिलरी फ्लेबिटिस होने की संभावना वाले लोगों की विशेषताएं क्या हैं?

यह 20-35 वर्ष की युवा महिलाओं में अधिक पाई जाती है। जमावट विकार (जैसे फैक्टर V लीडेन म्यूटेशन), COVID-19 संक्रमण के बाद, और मौखिक गर्भनिरोधकों का उपयोग जोखिम कारकों के रूप में रिपोर्ट किए गए हैं। कुछ मामलों में प्रणालीगत रोग (उच्च रक्तचाप, मधुमेह) भी सह-मौजूद होते हैं।

4. निदान और जांच के तरीके

पैपिलिटिस वेनोसा एक बहिष्करण निदान है, और इसी आयु वर्ग में सामान्य बीमारियों जैसे कंजेस्टिव पैपिला और ऑप्टिक न्यूरिटिस से अंतर करना महत्वपूर्ण है।

इमेजिंग परीक्षण

OCT (ऑप्टिकल कोहेरेंस टोमोग्राफी) : मैक्युला प्रायः सामान्य होता है (CRVO से अंतर करने का बिंदु), रेटिनल तंत्रिका फाइबर परत (RNFL) शोफ दिखाता है। हालांकि मैक्युलर शोफ के मामले भी रिपोर्ट किए गए हैं ²⁾। OCT-एंजियोग्राफी पैपिलरी शोफ और शिरापरक ठहराव का पता लगा सकती है ²⁾।
फ्लोरेसिन एंजियोग्राफी (FA) : रेटिनल रक्तस्राव के कारण मास्किंग फ्लोरेसेंस, ऑप्टिक डिस्क और रेटिनल नसों का धुंधलापन और रिसाव विशेषता है। पैपिलरी वैस्कुलाइटिस के मामलों में गंभीर पैपिलरी हाइपरफ्लोरेसेंस देखा जाता है। शिरापरक धुंधलापन और रिसाव, पैपिला से रिसाव और देर से धुंधलापन की पुष्टि करें ¹⁾।
सिर का MRI/CT : ऑप्टिक डिस्क शोफ के अन्य कारणों को बाहर करने के लिए किया जाता है। सामान्यतः सामान्य होता है।

रक्त परीक्षण

निदान की पुष्टि और कारण की खोज के लिए निम्नलिखित परीक्षण किए जाते हैं।

पूर्ण रक्त गणना (CBC), सीरम इलेक्ट्रोलाइट्स
जमावट प्रणाली: PT/INR, PTT, प्रोटीन C/S, एंटीथ्रोम्बिन III
वंशानुगत थ्रोम्बोफिलिया: फैक्टर V लीडेन उत्परिवर्तन, प्रोथ्रोम्बिन जीन उत्परिवर्तन (G20210A)
होमोसिस्टीन स्तर, विटामिन B6, फोलिक एसिड
ऑटोइम्यून मार्कर (ANA, ANCA, आदि)
COVID-19 परीक्षण (महामारी के दौरान या संक्रमण का इतिहास होने पर)

विभेदक निदान

निम्नलिखित रोगों को विभेदित किया जाना चाहिए।

केंद्रीय रेटिनल शिरा अवरोध (CRVO) : मध्यम आयु या अधिक, जोखिम कारक उपस्थित। RAPD सकारात्मक, इस्कीमिया के लक्षण
आसन्न गैर-धमनीशोथ पूर्वकाल इस्कीमिक ऑप्टिक न्यूरोपैथी (NAION) : आयु, RAPD और फ्लोरेसिन एंजियोग्राफी निष्कर्षों द्वारा विभेदन
उच्च रक्तचाप रेटिनोपैथी : प्रणालीगत उच्च रक्तचाप की उपस्थिति
मधुमेह पैपिलोपैथी : मधुमेह का इतिहास
संक्रामक पैपिलिटिस : संक्रमण मार्कर
इडियोपैथिक इंट्राक्रैनियल हाइपरटेंशन (IIH) के कारण एकतरफा ऑप्टिक डिस्क एडिमा
ऑप्टिक नर्व शीथ मेनिंजियोमा, ऑर्बिटल स्पेस-ऑक्युपाइंग लेसियन

5. मानक उपचार

वर्तमान में साक्ष्य-आधारित कोई सार्वभौमिक रूप से स्वीकृत उपचार स्थापित नहीं है।

एड्रेनोकोर्टिकल स्टेरॉयड मुख्य उपचार है, जो वास्कुलिटिस की संभावित भागीदारी के कारण उपयोग किया जाता है। टाइप I में प्रभावी, लेकिन टाइप II में अप्रभावी होने की रिपोर्टें हैं। चूंकि यह बिना उपचार के स्वतः ठीक हो सकता है, स्टेरॉयड की स्पष्ट श्रेष्ठता का कोई सबूत नहीं है। नैदानिक रूप से गंभीर मामलों में ही प्रणालीगत स्टेरॉयड थेरेपी पर विचार किया जाता है।

Ntora एट अल. (2021) ने 22 वर्षीय महिला (FVL हेटेरोज़ीगस + MTHFR-C677T हेटेरोज़ीगस उत्परिवर्तन सह-अस्तित्व) में मौखिक मिथाइलप्रेडनिसोलोन 50 मिलीग्राम/दिन शुरू करके धीरे-धीरे कम किया। एक सप्ताह में लक्षणों में सुधार और एक महीने में पूर्ण समाधान देखा गया। छह महीने बाद भी दृष्टि और दृश्य क्षेत्र सामान्य बने रहे²⁾.

अन्य उपचारों के रूप में एंटीप्लेटलेट थेरेपी और एंटीकोआगुलेंट थेरेपी भी सुझाई गई है, लेकिन उनकी प्रभावशीलता सिद्ध नहीं हुई है।

गंभीर मैक्यूलर एडिमा के उपचार के लिए, इंट्राविट्रियल एंटी-वीईजीएफ इंजेक्शन पर विचार किया जा सकता है (एफडीए द्वारा अनुमोदित नहीं)।

Insausti-García एट अल. (2022) ने COVID-19 संक्रमण के बाद पैपिलिटिस विकसित करने वाले 40 वर्षीय पुरुष का प्रारंभ में एस्पिरिन 100 मिलीग्राम/दिन मौखिक और ब्रोम्फेनाक 0.9 मिलीग्राम/एमएल आई ड्रॉप (दिन में दो बार) से उपचार किया। बाद में मैक्यूलर एडिमा के कारण दृष्टि हानि (20/200) के लिए इंट्राविट्रियल डेक्सामेथासोन सस्टेन्ड-रिलीज़ इम्प्लांट (Ozurdex) इंजेक्ट किया गया, और दो सप्ताह बाद दृष्टि 20/40 में सुधार हुआ¹⁾.

30% तक रोगियों में इस्केमिक शिरापरक अवरोध विकसित होने की संभावना होती है, इसलिए उपचार के बिना निगरानी के दौरान भी नियमित नेत्र परीक्षण अनिवार्य है। मैक्यूलर एडिमा या इस्केमिया प्रकट होने पर तत्काल हस्तक्षेप आवश्यक है। स्टेरॉयड के दीर्घकालिक उपयोग में अंतर्नेत्र दबाव वृद्धि, मोतियाबिंद और प्रणालीगत जटिलताओं पर भी ध्यान देना चाहिए।

Q क्या यह बिना इलाज के अपने आप ठीक हो जाता है?

यह एक ऐसी बीमारी है जो बिना इलाज के भी स्वाभाविक रूप से ठीक हो सकती है, और इसका पूर्वानुमान आमतौर पर अच्छा होता है, 6-12 महीनों में स्वतः समाधान की उम्मीद की जाती है। हालांकि, 30% तक मामलों में इस्केमिक शिरापरक अवरोध का खतरा होता है, इसलिए नियमित नेत्र संबंधी अनुवर्ती आवश्यक है। विवरण के लिए «मानक उपचार» अनुभाग देखें।

6. पैथोफिजियोलॉजी और विस्तृत तंत्र

पैपिलिटिस वेनोसा की पैथोफिजियोलॉजी स्पष्ट नहीं है, और ऐसा माना जाता है कि इसका एक भी तंत्र नहीं है।

मुख्य परिकल्पना यह है कि ऑप्टिक डिस्क की अज्ञातहेतुक सूजन रेटिना की केंद्रीय शिरा को संकुचित करती है, जिससे द्वितीयक शिरापरक अपर्याप्तता और रेटिना में रक्तस्राव होता है। हेयरेह वर्गीकरण में, टाइप I में पूर्वकाल लैमिना क्रिब्रोसा वाहिकाओं की गैर-विशिष्ट सूजन शामिल है, जबकि टाइप II में ऑप्टिक डिस्क या पश्च लैमिना क्रिब्रोसा में रेटिना की केंद्रीय शिरा की सूजन शामिल है।

COVID-19 से संबंधित तंत्र : निम्नलिखित कैस्केड प्रस्तावित किया गया है ¹⁾।

SARS-CoV-2 ACE2 रिसेप्टर से जुड़ता है
एंडोथेलियल क्षति → एंडोथेलियल डिसफंक्शन
वाहिकासंकीर्णन, इस्कीमिया, ऊतक शोफ, हाइपरकोएग्युलेबल अवस्था
साइटोकाइन स्टॉर्म (CRP, IL-2, IL-6, IL-7, TNF आदि)
प्रणालीगत सूजन प्रतिक्रिया सिंड्रोम → जमावट कैस्केड सक्रियण → हाइपरकोएग्युलेबल अवस्था

COVID-19 से संबंधित जमावट असामान्यता (CAC) के पैटर्न में, D-डिमर और फाइब्रिनोजेन का बढ़ना सूजन मार्करों के समानांतर होता है, यह विशेषता है¹⁾।

वंशानुगत जमावट असामान्यताओं की भूमिका की भी रिपोर्ट है। FVL हेटेरोज़ाइगस और MTHFR-C677T हेटेरोज़ाइगस का संयोजन जमावट असंतुलन पैदा कर सकता है और पैपिलरी फ्लेबिटिस के विकास में योगदान दे सकता है²⁾। MTHFR-C677T उत्परिवर्तन, जब समयुग्मजी होता है, तो हाइपरहोमोसिस्टीनेमिया का कारण बन सकता है और हाइपरकोएग्युलेबल अवस्था में योगदान दे सकता है, लेकिन केवल विषमयुग्मजी होने पर हाइपरहोमोसिस्टीनेमिया नहीं हो सकता है।

Q युवाओं में यह क्यों होता है?

रोगजनन एकल नहीं है, लेकिन ऑप्टिक डिस्क की सूजन केंद्रीय रेटिना शिरा को संकुचित करने का तंत्र माना जाता है। युवाओं में, मध्यम आयु वर्ग के CRVO जोखिम कारक जैसे उच्च रक्तचाप और धमनीकाठिन्य नहीं होते हैं, इसलिए जमावट असामान्यताएं (वंशानुगत कारक) और संक्रमण के बाद की सूजन (जैसे COVID-19) अपेक्षाकृत महत्वपूर्ण ट्रिगर बन जाते हैं।

7. नवीनतम शोध और भविष्य की संभावनाएं (अनुसंधान चरण की रिपोर्ट)

COVID-19 के बाद पैपिलोफ्लेबिटिस

Insausti-García एट अल. (2022) ने एक 40 वर्षीय पुरुष में COVID-19 संक्रमण के 6 सप्ताह बाद पैपिलोफ्लेबिटिस विकसित होने के मामले की रिपोर्ट की¹⁾। जांच में डी-डिमर 672 μg/L (सामान्य <460), फाइब्रिनोजेन 451 mg/dL (सामान्य 200-400), CRP 0.898 mg/dL (सामान्य <0.500) के साथ जमावट और सूजन मार्करों में वृद्धि पाई गई। सभी वंशानुगत थ्रोम्बोफिलिया सामान्य थे। इंट्राविट्रियल डेक्सामेथासोन इम्प्लांट (Ozurdex) इंजेक्शन के 2 सप्ताह बाद दृष्टि 20/200 से 20/40 में सुधर गई। डेक्सामेथासोन के साथ तेजी से सुधार सूजन परिकल्पना का समर्थन कर सकता है।

वंशानुगत जमावट विकारों के साथ मामले

Ntora एट अल. (2021) ने FLV हेटेरोज़ायगोसिटी और MTHFR-C677T हेटेरोज़ायगोसिटी उत्परिवर्तन के संयोजन के कारण पैपिलोफ्लेबिटिस के पहले विश्व मामले (22 वर्षीय महिला) की रिपोर्ट की²⁾। अकेले मौखिक मिथाइलप्रेडनिसोलोन से पूर्ण छूट प्राप्त हुई। आनुवंशिक जांच पैपिलोफ्लेबिटिस निदान में एक महत्वपूर्ण खोज आइटम साबित हुई। भविष्य की जटिलताओं को रोकने के लिए हेमेटोलॉजी परामर्श आवश्यक माना जाता है।

8. संदर्भ

Insausti-García A, Reche-Sainz JA, Ruiz-Arranz C, et al. Papillophlebitis in a COVID-19 patient: inflammation and hypercoagulable state. Eur J Ophthalmol. 2022;32(1):NP168-NP172.
Ntora E, Dalianis G, Terzidou C. Papillophlebitis associated with coexisting heterozygous mutations of Factor V Leiden and methylenetetrahydrofolate reductase enzyme (C677T). Cureus. 2021;13(5):e15081.
Abdel Jalil S, Amer R. The Spectrum of Papillophlebitis. Ocul Immunol Inflamm. 2024;32(10):2515-2520. PMID: 38842197.