Папиллит (папиллярный васкулит)

Ключевые моменты с первого взгляда

Папиллярный флебит является клиническим подтипом окклюзии центральной вены сетчатки (ОЦВС) и редко встречается у молодых здоровых людей в возрасте 20–35 лет (чаще у женщин).
Основными жалобами являются острое одностороннее снижение зрения и затуманивание зрения, но острота зрения часто нормальная или близкая к норме, в отличие от ишемической ОЦВС.
Характерные признаки включают отек диска зрительного нерва, выраженное расширение и извитость вен сетчатки, а также перипапиллярные ретинальные кровоизлияния; относительный афферентный зрачковый дефект (ОАЗД) обычно отрицательный.
Этиология чаще идиопатическая, но сообщалось о нарушениях свертываемости, таких как мутация фактора V Лейдена, и связи с перенесенным COVID-19.
Кортикостероиды являются основным методом лечения, но поскольку заболевание может спонтанно улучшаться, преимущество лечения не установлено.
Прогноз в целом благоприятный, часто спонтанное разрешение в течение 6–12 месяцев, но до 30% случаев могут прогрессировать до ишемической венозной окклюзии, что требует регулярного наблюдения.
При подтверждении нарушений свертываемости важно сотрудничество с гематологом.

1. Что такое папиллофлебит?

Папиллофлебит (Papillophlebitis) — это клинический подтип (неполная форма) окклюзии центральной вены сетчатки (ОЦВС), редкое заболевание, возникающее у молодых здоровых людей младше 45 лет^{1, 2)}. Также называется «васкулит диска зрительного нерва».

В отличие от ЦВС у людей среднего возраста, связанной со старением, гипертонией и артериосклерозом, папиллофлебит характерен для здоровых молодых людей 20–35 лет, особенно женщин. Hayreh (1972) классифицировал это заболевание на следующие два типа.

Тип I (отек диска зрительного нерва)

Очаг: сосуды передней решетчатой пластинки

Механизм: венозный застой вследствие неспецифического воспаления

Особенности: преобладает отек диска зрительного нерва. Имеются сообщения об эффективности стероидов.

Тип II (окклюзия центральной вены)

Очаг поражения : Диск зрительного нерва или область задней решетчатой пластинки

Механизм : Воспаление центральной вены сетчатки

Особенности : Расширение вен, извитость и кровоизлияния в сетчатку. Имеются сообщения о неэффективности стероидов

Q В чем разница между CRVO и папиллофлебитом?

CRVO часто встречается у людей среднего и пожилого возраста с такими факторами риска, как гипертония, диабет и артериосклероз, и ишемический тип часто приводит к тяжелым нарушениям зрения. С другой стороны, папиллофлебит возникает у молодых здоровых людей, зрение часто относительно сохранено, и это заболевание с благоприятным прогнозом, которое спонтанно проходит в течение 6–12 месяцев. Однако у молодых пациентов с CRVO важно дифференцировать папиллофлебит, и может потребоваться системное лечение стероидами.

2. Основные симптомы и клинические признаки

Central retinal vein occlusion in a young healthy COVID-19 patient: A case report. Am J Ophthalmol Case Rep. 2020 Nov 16; 20:100992. Figure 1. PMCID: PMC7668173. License: CC BY.

A- Фотография глазного дна левого глаза, показывающая извитость и расширение всех ветвей центральной вены сетчатки, точечные, пятнистые и пламевидные кровоизлияния во всех четырех квадрантах, а также отек диска зрительного нерва. B- Оптическая когерентная томография (ОКТ) макулы была в пределах нормы.

Субъективные симптомы

Одностороннее снижение зрения и затуманивание зрения : Острое начало, безболезненно. Острота зрения обычно нормальная или близкая к норме, в отличие от ишемической ЦВС.
Плавающие помутнения : вызваны клетками стекловидного тела и кровоизлияниями ²⁾.
Расширение слепого пятна Мариотта : Характерный признак, подтверждаемый при исследовании поля зрения.

Клинические признаки

Отек диска зрительного нерва: выраженное покраснение и припухлость, нечеткость границ диска.
Расширение и извитость вен сетчатки: выраженное венозное полнокровие во всех квадрантах.
Ретинальные геморрагии: кровоизлияния различной степени, сконцентрированные вокруг диска зрительного нерва^{1, 2)}.
Ватообразные очаги (cotton-wool spots): локальный инфаркт слоя нервных волокон вследствие окклюзии капилляров¹⁾.
Клетки в стекловидном теле: признак, указывающий на воспаление.
RAPD отрицательный : относительный афферентный зрачковый дефект обычно отрицателен, что является важным отличием от ишемической CRVO. Зрачковый рефлекс на свет часто нормальный.
Макулярный отек : редко по сравнению с CRVO, но возможен ^{1, 2)}.

3. Причины и факторы риска

Этиология часто считается идиопатической, но сообщается о связи с состояниями гиперкоагуляции крови.

В таблице ниже представлены основные факторы риска и частота системных сопутствующих заболеваний.

Факторы риска / сопутствующие заболевания	Частота / примечания
Диабет	3–9%
Гипертония	23–42%
Воспалительные заболевания кишечника, псориаз	Связано
Беременность, пероральные контрацептивы	Связано
Высокогорье, обезвоживание	Связано

Связь с наследственными нарушениями свертываемости также важна. Мутация фактора V Лейдена (FVL), наиболее распространенное наследственное нарушение гиперкоагуляции в Европе, имеет высокую гетерозиготную распространенность 15% в Греции (самый высокий показатель в Европе), и были описаны случаи папиллофлебита из-за комбинации гетерозиготных мутаций FVL и MTHFR-C677T ²⁾.

Связь с COVID-19 также привлекает внимание. SARS-CoV-2 вызывает повреждение сосудистого эндотелия через рецептор ACE2 и активирует систему свертывания. Сообщается, что более чем у 30% пациентов с COVID-19 развиваются венозные и артериальные тромбоэмболические события, и были описаны случаи папиллофлебита через 6 недель после заражения ¹⁾.

Если в молодом возрасте вы заметили необъяснимое снижение зрения или плавающие помутнения (мушки) перед глазами, как можно скорее обратитесь к офтальмологу. При обнаружении нарушений свертываемости крови важно продолжать наблюдение совместно с гематологом. Сообщается, что средиземноморская диета (богатая противовоспалительными питательными веществами и антиоксидантами) оказывает положительное влияние на процесс свертывания ²⁾.

Q Каковы характеристики людей, склонных к папиллярному флебиту?

Чаще встречается у молодых женщин в возрасте 20–35 лет. Факторами риска сообщаются нарушения свертываемости (например, мутация фактора V Лейдена), перенесенный COVID-19 и использование оральных контрацептивов. В некоторых случаях имеются сопутствующие системные заболевания (гипертония, диабет).

4. Методы диагностики и обследования

Папиллит венозный является диагнозом исключения, и важно дифференцировать его от распространенных заболеваний той же возрастной группы, таких как застойный сосок и неврит зрительного нерва.

Визуализирующие исследования

ОКТ (оптическая когерентная томография) : Макула часто нормальна (отличие от ЦВС), наблюдается отек слоя нервных волокон сетчатки (RNFL). Однако сообщалось и о случаях макулярного отека ²⁾. ОКТ-ангиография может выявить отек диска зрительного нерва и венозный застой ²⁾.
Флюоресцентная ангиография (ФА) : Характерны маскированная флюоресценция из-за ретинальных кровоизлияний, прокрашивание и просачивание диска зрительного нерва и ретинальных вен. При вовлечении папиллита наблюдается выраженная гиперфлюоресценция диска. Проверьте прокрашивание и просачивание вен, а также просачивание и позднее прокрашивание диска ¹⁾.
МРТ/КТ головы : Выполняется для исключения других причин отека диска зрительного нерва. Обычно нормально.

Анализы крови

Для подтверждения диагноза и поиска причины проводятся следующие исследования.

Общий анализ крови (ОАК), сывороточные электролиты
Система свертывания: ПВ/МНО, АЧТВ, протеин C/S, антитромбин III
Наследственная тромбофилия: мутация фактора V Лейдена, мутация гена протромбина (G20210A)
Уровень гомоцистеина, витамин B6, фолиевая кислота
Аутоиммунные маркеры (ANA, ANCA и др.)
Тест на COVID-19 (в период эпидемии или при наличии инфекции в анамнезе)

Дифференциальная диагностика

К заболеваниям, которые следует дифференцировать, относятся следующие.

Окклюзия центральной вены сетчатки (ОЦВС) : средний или пожилой возраст, наличие факторов риска. Положительный ЗРА, признаки ишемии
Угрожающая неартериитная передняя ишемическая оптическая нейропатия (НАИОН) : дифференциация по возрасту начала, ЗРА и данным флуоресцентной ангиографии
Гипертоническая ретинопатия : наличие системной артериальной гипертензии
Диабетическая папиллопатия : наличие сахарного диабета в анамнезе
Инфекционный папиллит: маркеры инфекции
Односторонний застойный диск зрительного нерва вследствие идиопатической внутричерепной гипертензии (ИВГ)
Менингиома оболочки зрительного нерва, объемное образование орбиты

5. Стандартное лечение

В настоящее время не существует общепринятого лечения, основанного на доказательствах.

Кортикостероиды являются основным методом лечения, применяемым из-за предполагаемого участия васкулита. Сообщается, что они эффективны при I типе, но неэффективны при II типе. Поскольку заболевание может спонтанно регрессировать без лечения, нет четких доказательств преимущества стероидов. Клинически системная стероидная терапия часто рассматривается только при тяжелых случаях.

Ntora и соавт. (2021) сообщили о 22-летней женщине (гетерозиготной по FVL и MTHFR-C677T), которой был назначен пероральный метилпреднизолон 50 мг/сут с последующим снижением дозы. Через неделю наблюдалось улучшение, через месяц — полное разрешение. Острота зрения и поля зрения оставались нормальными через шесть месяцев²⁾.

В качестве других методов лечения также предлагаются антитромбоцитарная и антикоагулянтная терапия, но их эффективность не доказана.

При тяжелом макулярном отеке может рассматриваться интравитреальное введение анти-VEGF (не одобрено FDA).

Insausti-García и соавт. (2022) лечили 40-летнего мужчину с папиллитом после COVID-19, начав с аспирина 100 мг/сут перорально и бромфенака 0,9 мг/мл в виде глазных капель (2 раза в день). Впоследствии из-за снижения зрения (20/200) вследствие макулярного отека был введен интравитреальный имплантат дексаметазона с пролонгированным высвобождением (Ozurdex), и через две недели острота зрения улучшилась до 20/40¹⁾.

Q Проходит ли это само собой без лечения?

Это заболевание, которое может спонтанно улучшаться без лечения, и прогноз в целом благоприятный, ожидается спонтанное разрешение в течение 6–12 месяцев. Однако до 30% случаев имеют риск прогрессирования до ишемической венозной окклюзии, поэтому регулярное офтальмологическое наблюдение необходимо. Подробнее см. раздел «Стандартное лечение».

6. Патофизиология и подробные механизмы

Патофизиология папиллита венозного неясна, и считается, что механизм не является единым.

Основная гипотеза заключается в том, что идиопатическое воспаление диска зрительного нерва сдавливает центральную вену сетчатки, вызывая вторичную венозную недостаточность и кровоизлияния в сетчатку. В классификации Хайреха тип I включает неспецифическое воспаление сосудов передней решетчатой пластинки, тогда как тип II включает воспаление центральной вены сетчатки в области диска зрительного нерва или задней решетчатой пластинки.

Механизмы, связанные с COVID-19: предложен следующий каскад ¹⁾.

SARS-CoV-2 связывается с рецептором ACE2
Повреждение эндотелия → эндотелиальная дисфункция
Вазоконстрикция, ишемия, отек тканей, гиперкоагуляционное состояние
Цитокиновый шторм (CRP, IL-2, IL-6, IL-7, TNF и др.)
Синдром системного воспалительного ответа → активация каскада свертывания → гиперкоагуляционное состояние

Характерной особенностью коагулопатии, связанной с COVID-19 (CAC), является повышение D-димера и фибриногена параллельно с маркерами воспаления¹⁾.

Роль наследственных нарушений свертываемости также сообщается. Сочетание гетерозиготности по FVL и гетерозиготности по MTHFR-C677T может привести к дисбалансу свертывания и способствовать развитию папиллярного флебита²⁾. Мутация MTHFR-C677T в гомозиготной форме может вызывать гипергомоцистеинемию и способствовать гиперкоагуляционному состоянию, но только гетерозиготность может не приводить к гипергомоцистеинемии.

Q Почему это возникает у молодых людей?

Патогенез не единичен, но предполагается механизм, при котором воспаление диска зрительного нерва сдавливает центральную вену сетчатки. У молодых людей отсутствуют факторы риска ЦВС, такие как гипертония и атеросклероз у людей среднего возраста, поэтому нарушения свертываемости (наследственные факторы) и постинфекционное воспаление (например, COVID-19) становятся относительно важными триггерами.

7. Новейшие исследования и перспективы на будущее (отчеты на стадии исследований)

Папиллофлебит после COVID-19

Insausti-García и соавт. (2022) сообщили о случае 40-летнего мужчины, у которого развился папиллофлебит через 6 недель после заболевания COVID-19¹⁾. Исследования показали повышение маркеров свертывания и воспаления: D-димер 672 мкг/л (норма <460), фибриноген 451 мг/дл (норма 200–400), СРБ 0,898 мг/дл (норма <0,500). Все наследственные тромбофилии были в норме. Через 2 недели после интравитреальной инъекции имплантата дексаметазона (Ozurdex) острота зрения улучшилась с 20/200 до 20/40. Быстрое улучшение на фоне дексаметазона может поддерживать воспалительную гипотезу.

Случаи с наследственными нарушениями свертывания

Ntora и соавт. (2021) сообщили о первом в мире случае папиллофлебита у 22-летней женщины с сочетанием гетерозиготности по FVL и гетерозиготной мутации MTHFR-C677T²⁾. Полная ремиссия была достигнута при приеме только перорального метилпреднизолона. Генетический скрининг оказался важным элементом поиска при диагностике папиллофлебита. Консультация гематолога считается необходимой для предотвращения будущих осложнений.

8. Список литературы

Insausti-García A, Reche-Sainz JA, Ruiz-Arranz C, et al. Papillophlebitis in a COVID-19 patient: inflammation and hypercoagulable state. Eur J Ophthalmol. 2022;32(1):NP168-NP172.
Ntora E, Dalianis G, Terzidou C. Papillophlebitis associated with coexisting heterozygous mutations of Factor V Leiden and methylenetetrahydrofolate reductase enzyme (C677T). Cureus. 2021;13(5):e15081.
Abdel Jalil S, Amer R. The Spectrum of Papillophlebitis. Ocul Immunol Inflamm. 2024;32(10):2515-2520. PMID: 38842197.