Papillite veineuse (vascularite papillaire)

Points clés en un coup d’œil

Points essentiels de cette maladie

• La phlébite papillaire est un sous-type clinique d’occlusion de la veine centrale de la rétine (OVCR) et survient rarement chez les jeunes adultes en bonne santé âgés de 20 à 35 ans (plus fréquente chez les femmes).
• Les principaux symptômes sont une baisse d’acuité visuelle aiguë unilatérale et un flou visuel, mais l’acuité visuelle est souvent normale ou proche de la normale, contrairement à l’OVCR ischémique.
• Les signes caractéristiques comprennent un œdème papillaire, une dilatation et une tortuosité marquées des veines rétiniennes, et des hémorragies rétiniennes péripapillaires ; le déficit pupillaire afférent relatif (DPAR) est généralement négatif.
• L’étiologie est souvent idiopathique, mais des anomalies de la coagulation telles que la mutation du facteur V Leiden et une association avec la COVID-19 ont été rapportées.
• Les corticostéroïdes sont le principal traitement, mais comme il s’agit d’une maladie qui peut s’améliorer spontanément, la supériorité du traitement n’est pas établie.
• Le pronostic est généralement bon, avec une régression spontanée souvent en 6 à 12 mois, mais jusqu’à 30 % des cas peuvent évoluer vers une occlusion veineuse ischémique, nécessitant une surveillance régulière.
• En cas d’anomalie de la coagulation, une collaboration avec un hématologue est importante.

1. Qu’est-ce que la papillophlébite ?

La papillophlébite (Papillophlebitis) est un sous-type clinique (forme incomplète) de l’occlusion de la veine centrale de la rétine (OVCR), une maladie rare survenant chez les jeunes adultes en bonne santé de moins de 45 ans^{1, 2)}. Elle est également appelée « vascularite du disque optique ».

Contrairement à l’OCR des personnes d’âge moyen, qui est liée au vieillissement, à l’hypertension et à l’artériosclérose, la papillophlébite se caractérise par sa fréquence chez les jeunes adultes en bonne santé âgés de 20 à 35 ans, en particulier les femmes. Hayreh (1972) a classé cette maladie en deux types suivants.

Type I (œdème papillaire)

Lésion : vaisseaux de la lame criblée antérieure

Mécanisme : stase veineuse due à une inflammation non spécifique

Caractéristiques : œdème papillaire prédominant. Des rapports indiquent que les stéroïdes sont efficaces.

Type II (occlusion veineuse centrale)

Lésion : Tête du nerf optique ou région de la lame criblée postérieure

Mécanisme : Inflammation de la veine centrale de la rétine

Caractéristiques : Dilatation veineuse, tortuosité et hémorragies rétiniennes. Certains rapports indiquent une inefficacité des stéroïdes

Q Quelle est la différence entre la CRVO et la papillophlébite ?

A

La CRVO survient souvent chez les personnes d’âge moyen ou âgées présentant des facteurs de risque tels que l’hypertension, le diabète et l’artériosclérose, et le type ischémique entraîne facilement une déficience visuelle sévère. En revanche, la papillophlébite survient chez des jeunes en bonne santé, la vision est souvent relativement préservée, et c’est une maladie de bon pronostic qui disparaît spontanément en 6 à 12 mois. Cependant, chez les jeunes atteints de CRVO, la distinction avec la papillophlébite est importante, et un traitement systémique par stéroïdes peut être nécessaire.

2. Principaux symptômes et signes cliniques

papillophlébite fond d'œil maculaire oct

Central retinal vein occlusion in a young healthy COVID-19 patient: A case report. Am J Ophthalmol Case Rep. 2020 Nov 16; 20:100992. Figure 1. PMCID: PMC7668173. License: CC BY.

A- Photographie du fond d’œil de l’œil gauche montrant une tortuosité et une dilatation de toutes les branches de la veine centrale de la rétine, des hémorragies punctiformes, en taches et en flammèches dans les quatre quadrants, et un œdème papillaire. B- La tomographie par cohérence optique (OCT) de la macula était dans les limites normales.

Symptômes subjectifs

• Baisse de vision unilatérale et vision trouble : Apparition aiguë et indolore. L’acuité visuelle est généralement normale ou proche de la normale, contrairement à la CRVO ischémique.
• Myodésopsies : dues aux cellules vitréennes et aux hémorragies ²⁾.
• Élargissement de la tache aveugle de Mariotte : Signe caractéristique confirmé par examen du champ visuel.

Signes cliniques

• Œdème papillaire : rougeur et gonflement marqués, limites papillaires floues.
• Dilatation et tortuosité des veines rétiniennes : distension veineuse marquée dans tous les quadrants.
• Hémorragies rétiniennes : hémorragies de divers degrés concentrées autour de la papille^{1, 2)}.
• Taches cotonneuses (cotton-wool spots) : infarctus localisé de la couche des fibres nerveuses dû à une occlusion capillaire¹⁾.
• Cellules vitréennes : signe évocateur d’inflammation.
• RAPD négatif : le déficit pupillaire afférent relatif est généralement négatif, ce qui constitue un point de différenciation important avec la CRVO ischémique. Le réflexe photomoteur est souvent normal.
• Œdème maculaire : rare par rapport à la CRVO mais possible ^{1, 2)}.

3. Causes et facteurs de risque

L’étiologie est souvent considérée comme idiopathique, mais une association avec des états d’hypercoagulabilité sanguine a été rapportée.

Le tableau ci-dessous présente les principaux facteurs de risque et les taux de comorbidités systémiques.

Facteurs de risque / comorbidités	Fréquence / remarques
Diabète	3 à 9 %
Hypertension	23 à 42 %
Maladies inflammatoires de l’intestin, psoriasis	Associé
Grossesse, contraceptifs oraux	Associé
Altitude, déshydratation	Associé

L’association avec des anomalies héréditaires de la coagulation est également importante. La mutation Factor V Leiden (FVL), le trouble d’hypercoagulabilité héréditaire le plus courant en Europe, a une prévalence hétérozygote élevée de 15 % en Grèce (la plus élevée d’Europe), et des cas de papillophlébite ont été rapportés en raison de la combinaison des mutations hétérozygotes FVL et MTHFR-C677T ²⁾.

L’association avec la COVID-19 attire également l’attention. Le SARS-CoV-2 provoque des lésions endothéliales vasculaires via le récepteur ACE2 et active le système de coagulation. On rapporte que plus de 30 % des patients atteints de COVID-19 développent des événements thromboemboliques veineux et artériels, et des cas de papillophlébite survenus 6 semaines après l’infection ont été signalés ¹⁾.

Prévention et soins quotidiens

Si vous ressentez une baisse de vision inexpliquée ou des corps flottants à un jeune âge, consultez rapidement un ophtalmologiste. Si une anomalie de la coagulation est découverte, il est important de poursuivre un suivi en collaboration avec un hématologue. Il a été rapporté qu’un régime méditerranéen (riche en nutriments anti-inflammatoires et antioxydants) a un effet bénéfique sur le processus de coagulation ²⁾.

Q Quelles sont les caractéristiques des personnes sujettes à la phlébite papillaire ?

A

Elle touche principalement les jeunes femmes âgées de 20 à 35 ans. Les troubles de la coagulation (comme la mutation du facteur V Leiden), les suites d’une infection au COVID-19 et l’utilisation de contraceptifs oraux sont rapportés comme facteurs de risque. Certains cas sont associés à des maladies systémiques (hypertension, diabète).

4. Méthodes de diagnostic et d’examen

La papillite veineuse est un diagnostic d’exclusion, et il est important de la différencier des maladies courantes dans la même tranche d’âge, telles que la papille congestive et la névrite optique.

Imagerie

• OCT (tomographie par cohérence optique) : La macula est souvent normale (point de différenciation avec la CRVO), montrant un œdème de la couche des fibres nerveuses rétiniennes (RNFL). Cependant, des cas d’œdème maculaire ont été rapportés ²⁾. L’OCT-angiographie peut détecter l’œdème papillaire et la stase veineuse ²⁾.
• Angiographie à la fluorescéine (FA) : Caractérisée par une fluorescence masquée due aux hémorragies rétiniennes, une imprégnation et une fuite de la papille optique et des veines rétiniennes. Dans les cas impliquant une vascularite papillaire, une hyperfluorescence papillaire marquée est observée. Vérifier l’imprégnation et la fuite veineuses, ainsi que la fuite et l’imprégnation tardive de la papille ¹⁾.
• IRM/CT cérébrale : Réalisée pour exclure d’autres causes d’œdème papillaire. Généralement normale.

Analyses sanguines

Les examens suivants sont effectués pour confirmer le diagnostic et rechercher la cause.

• Numération formule sanguine (NFS), électrolytes sériques
• Coagulation : TP/INR, TCA, protéine C/S, antithrombine III
• Thrombophilie héréditaire : mutation du facteur V Leiden, mutation du gène de la prothrombine (G20210A)
• Taux d’homocystéine, vitamine B6, acide folique
• Marqueurs auto-immuns (ANA, ANCA, etc.)
• Test COVID-19 (en période épidémique ou antécédent d’infection)

Diagnostic différentiel

Les maladies à différencier comprennent les suivantes.

• Occlusion de la veine centrale de la rétine (OVCR) : âge moyen ou avancé, facteurs de risque présents. RAPD positif, signes d’ischémie
• Neuropathie optique ischémique antérieure non artéritique (NOIAN) imminente : différenciation par l’âge d’apparition, le RAPD et les résultats de l’angiographie à la fluorescéine
• Rétinopathie hypertensive : présence d’hypertension systémique
• Papillopathie diabétique : antécédents de diabète
• Papillite infectieuse : marqueurs d’infection
• Œdème papillaire unilatéral secondaire à une hypertension intracrânienne idiopathique (HII)
• Méningiome de la gaine du nerf optique, lésion orbitaire occupant de l’espace

5. Traitement standard

Il n’existe actuellement aucun traitement universellement accepté fondé sur des preuves.

Les corticostéroïdes sont le traitement principal, utilisés en raison de la suspicion d’une vascularite. Ils sont efficaces dans le type I mais pas dans le type II selon certains rapports. Comme la maladie peut régresser spontanément sans traitement, il n’existe pas de preuve claire de la supériorité des stéroïdes. En pratique clinique, la corticothérapie systémique n’est souvent envisagée que pour les cas graves.

Ntora et al. (2021) ont rapporté le cas d’une femme de 22 ans (hétérozygote pour FVL et MTHFR-C677T) traitée par méthylprednisolone orale à 50 mg/jour, avec réduction progressive. Une amélioration des signes a été observée en une semaine, et une régression complète en un mois. L’acuité visuelle et le champ visuel sont restés normaux après six mois²⁾.

D’autres traitements, tels que l’antiagrégation plaquettaire et l’anticoagulation, ont été proposés mais leur efficacité n’est pas prouvée.

En cas d’œdème maculaire sévère, une injection intravitréenne d’anti-VEGF peut être envisagée (non approuvée par la FDA).

Insausti-García et al. (2022) ont traité un homme de 40 ans atteint de papillite veineuse après une infection au COVID-19 avec de l’aspirine 100 mg/jour par voie orale et du bromfénac 0,9 mg/mL en collyre (2 fois par jour) initialement. En raison d’une baisse de l’acuité visuelle (20/200) due à un œdème maculaire, un implant intravitréen de dexaméthasone à libération prolongée (Ozurdex) a été injecté, et l’acuité visuelle s’est améliorée à 20/40 après deux semaines¹⁾.

Points d’attention dans le traitement

Jusqu’à 30 % des patients peuvent évoluer vers une occlusion veineuse ischémique, donc des examens ophtalmologiques réguliers sont essentiels même en l’absence de traitement. En cas d’œdème maculaire ou d’ischémie, une intervention rapide est nécessaire. Lors d’une utilisation prolongée de stéroïdes, il faut également surveiller l’augmentation de la pression intraoculaire, la cataracte et les complications systémiques.

Q Est-ce que cela guérit tout seul sans traitement ?

A

Il s’agit d’une maladie qui peut s’améliorer spontanément sans traitement, et le pronostic est généralement bon, avec une régression spontanée attendue en 6 à 12 mois. Cependant, jusqu’à 30 % des cas présentent un risque de progression vers une occlusion veineuse ischémique, un suivi ophtalmologique régulier est donc indispensable. Voir la section « Traitement standard » pour plus de détails.

6. Physiopathologie et mécanismes détaillés

La physiopathologie de la papillite veineuse n’est pas claire et le mécanisme de déclenchement n’est probablement pas unique.

L’hypothèse principale est qu’une inflammation idiopathique de la tête du nerf optique comprime la veine centrale de la rétine, entraînant une insuffisance veineuse secondaire et des hémorragies rétiniennes. Dans la classification de Hayreh, le type I implique une inflammation non spécifique des vaisseaux de la lame criblée antérieure, tandis que le type II implique une inflammation de la veine centrale de la rétine au niveau de la tête du nerf optique ou de la lame criblée postérieure.

Mécanismes liés au COVID-19 : la cascade suivante a été proposée ¹⁾.

1. Le SARS-CoV-2 se lie au récepteur ACE2
2. Lésion endothéliale → dysfonction endothéliale
3. Vasoconstriction, ischémie, œdème tissulaire, état d’hypercoagulabilité
4. Tempête de cytokines (CRP, IL-2, IL-6, IL-7, TNF, etc.)
5. Syndrome de réponse inflammatoire systémique → activation de la cascade de coagulation → état d’hypercoagulabilité

Le schéma de la coagulopathie associée au COVID-19 (CAC) se caractérise par une augmentation du D-dimère et du fibrinogène parallèlement aux marqueurs inflammatoires¹⁾.

Implication des anomalies de la coagulation héréditaires a également été rapportée. La combinaison d’une hétérozygotie pour le FVL et d’une hétérozygotie pour le MTHFR-C677T pourrait entraîner un déséquilibre de la coagulation et contribuer au développement d’une papillite veineuse²⁾. La mutation MTHFR-C677T, lorsqu’elle est homozygote, peut provoquer une hyperhomocystéinémie et favoriser un état d’hypercoagulabilité, mais une hétérozygotie seule peut ne pas entraîner d’hyperhomocystéinémie.

Q Pourquoi cela survient-il chez les jeunes ?

A

Le mécanisme n’est pas unique, mais on suppose que l’inflammation de la tête du nerf optique comprime la veine centrale de la rétine. Chez les jeunes, en l’absence de facteurs de risque d’OCVR comme l’hypertension et l’artériosclérose chez les personnes d’âge moyen, les anomalies de la coagulation (facteurs héréditaires) et l’inflammation post-infectieuse (comme la COVID-19) deviennent des déclencheurs relativement importants.

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7. Recherches récentes et perspectives futures (rapports en phase de recherche)

Aux patients : veuillez lire attentivement

Le contenu suivant est actuellement en phase de recherche ou d’essai clinique et ne constitue pas un traitement standard disponible dans les hôpitaux généraux. Il s’agit d’informations de référence pour les professionnels concernant les développements médicaux futurs.

Papillophlébite post-COVID-19

Insausti-García et al. (2022) ont rapporté le cas d’un homme de 40 ans ayant développé une papillophlébite 6 semaines après une infection par la COVID-19¹⁾. Les examens ont montré une élévation des marqueurs de coagulation et d’inflammation : D-dimères 672 μg/L (normal <460), fibrinogène 451 mg/dL (normal 200-400), CRP 0,898 mg/dL (normal <0,500). Toutes les thrombophilies héréditaires étaient normales. Deux semaines après l’injection d’un implant intravitréen de dexaméthasone (Ozurdex), l’acuité visuelle est passée de 20/200 à 20/40. L’amélioration rapide sous dexaméthasone pourrait soutenir l’hypothèse inflammatoire.

Cas associés à des anomalies héréditaires de la coagulation

Ntora et al. (2021) ont rapporté le premier cas mondial de papillophlébite chez une femme de 22 ans associée à une combinaison d’hétérozygotie pour le FVL et la mutation MTHFR-C677T²⁾. Une rémission complète a été obtenue avec de la méthylprednisolone orale seule. Le dépistage génétique s’est révélé être un élément important dans le diagnostic de la papillophlébite. Une consultation en hématologie est considérée comme essentielle pour prévenir les complications futures.

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8. Références

1. Insausti-García A, Reche-Sainz JA, Ruiz-Arranz C, et al. Papillophlebitis in a COVID-19 patient: inflammation and hypercoagulable state. Eur J Ophthalmol. 2022;32(1):NP168-NP172.

2. Ntora E, Dalianis G, Terzidou C. Papillophlebitis associated with coexisting heterozygous mutations of Factor V Leiden and methylenetetrahydrofolate reductase enzyme (C677T). Cureus. 2021;13(5):e15081.

3. Abdel Jalil S, Amer R. The Spectrum of Papillophlebitis. Ocul Immunol Inflamm. 2024;32(10):2515-2520. PMID: 38842197.