Le syndrome des points blancs évanescents multiples (multiple evanescent white dot syndrome ; MEWDS) est une maladie inflammatoire aiguë décrite pour la première fois par Jampol et al. en 1984 7). Elle survient typiquement chez les jeunes femmes myopes, de façon unilatérale, avec l’apparition de nombreuses taches blanc-grisâtre pâles au niveau des couches profondes de la rétine et de l’EPR, s’étendant du pôle postérieur à l’équateur. En quelques semaines, les taches blanches disparaissent presque complètement et l’acuité visuelle s’améliore, caractérisant une maladie à résolution spontanée.
Selon les directives cliniques pour les uvéites (Journal japonais d’ophtalmologie 2019;123(6):635-696), le MEWDS est classé comme une uvéite postérieure non infectieuse principalement lésionnelle du fond d’œil, avec des caractéristiques d’unilatéralité, d’apparition brutale et d’évolution transitoire 1).
Le MEWDS est considéré comme faisant partie du complexe AZOOR (MEWDS, AZOOR, AMN, PIC, MFC, AIBSE, AAOR), un groupe de maladies inflammatoires touchant principalement la rétine externe, les photorécepteurs et l’EPR, formant un continuum (spectre) 2). Parmi les syndromes de points blancs, le MEWDS est l’une des maladies dont la physiopathologie a été la mieux élucidée grâce à l’imagerie multimodale 2).
Ratio hommes-femmes : 1:4, avec une nette prédominance féminine 1)
Incidence annuelle : environ 0,22 cas pour 100 000 personnes10)
Survient principalement chez les myopes, souvent unilatéral
Dans la moitié des cas, des symptômes pseudo-grippaux apparaissent 1 à 2 semaines avant le début1)
Les facteurs déclenchants incluent les symptômes pseudo-grippaux, la prise de contraceptifs oraux, la vaccination et les infections des voies respiratoires supérieures1)
La bilatéralité est extrêmement rare, avec seulement 6 à 7 cas rapportés dans la littérature2, 4). Dans les cas bilatéraux, l’évolution est toujours asymétrique
Des cas atypiques par âge ont été rapportés, la plus jeune étant une fille de 9 ans13) et le plus âgé un homme de 75 ans10)
QLe MEWDS récidive-t-il ?
A
La plupart des cas se terminent par une seule crise, mais environ 10 % présentent des récidives. Une forte stimulation immunitaire, comme la vaccination ou une infection, peut déclencher une récidive11). Même en cas de récidive, le pronostic visuel reste relativement bon. Dans le cadre du concept de continuum du complexe AZOOR, des cas de patients ayant des antécédents de MEWDS développant ultérieurement un AZOOR ou une PIC ont été rapportés.
Image multimodale du fond d'œil dans le syndrome des points blancs multiples évanescents. Montre des lésions ponctuées blanches au pôle postérieur, des points hypofluorescents à l'ICG et une hyperautofluorescence à l'AF.
Papasavvas I, et al. Choroidal vasculitis as a biomarker of inflammation of the choroid. Indocyanine Green Angiography (ICGA) spearheading for diagnosis and follow-up, an imaging tutorial. J Ophthalmic Inflamm Infect. 2024. Figure 5. PMCID: PMC11618284. License: CC BY.
La photographie du fond d’œil montre des lésions blanchâtres au pôle postérieur. L’angiographie à la fluorescéine et l’ICG révèlent des lésions ponctuées dispersées, et l’AF montre également des signaux anormaux, permettant une compréhension visuelle des signes cliniques du MEWDS.
De multiples lésions tachetées pâles, dispersées dans les couches profondes de la rétine et l’EPR, du pôle postérieur à l’équateur, sont observées 1). La taille des taches blanches varie de 100 à 200 μm, de tailles diverses, et peut confluer. Une légère rougeur de la papille optique et de légères cellules vitréennes peuvent être présentes 1). La granularité fovéale (aspect granuleux orange à jaune) est un signe diagnostique visible en FAF proche infrarouge, observé dans 74 à 96 % des cas, et peut être le seul signe après la disparition des taches blanches 2)5).
Œdème papillaire : parfois associé à un décollement séreux sous-rétinien péripapillaire
Gaines vasculaires veineuses rétiniennes et hémorragies rétiniennes : rares
Signes de la phase aiguë
Taches blanches du fond d’œil : nombreuses taches gris-blanc pâles dispersées du pôle postérieur à l’équateur. Plus petites et plus étendues que celles de l’APMPPE1).
Granularité fovéale : signe diagnostique visible en FAF proche infrarouge et à la lampe à fente. Apparaît en phase active et disparaît avec la récupération 2)5).
FAF (autofluorescence du fond d’œil) : en phase aiguë, montre une hyper-autofluorescence, avec un mélange d’hypo- et d’hyperfluorescence 1)2).
OCT : perturbation et disparition marquées de la zone ellipsoïde, épaississement localisé de l’EPR. La perturbation de la ligne IS/OS en phase active est utile pour le diagnostic 2)3).
Signes de la phase de rémission
Disparition des taches blanches : les taches blanches disparaissent en quelques semaines et l’acuité visuelle s’améliore 1).
Récupération de la zone ellipsoïde : la zone ellipsoïde se rétablit souvent avec le temps à l’OCT2)3). Corrélée à la récupération visuelle.
Préservation de la choriocapillaire : en OCT-A, le flux sanguin choriocapillaire est généralement préservé (quelques rapports de flow void) 4), indiquant une différence pathophysiologique avec l’APMPPE.
QQu'est-ce que le « scintillement » (photopsie) ressenti dans le MEWDS ?
A
On pense que la photopsie est causée par une atteinte de la rétine externe et de la zone ellipsoïde (jonction segment interne/segment externe des photorécepteurs). Le dysfonctionnement des photorécepteurs génère des signaux lumineux anormaux, donnant l’impression de voir une lumière qui n’existe pas. Elle disparaît généralement avec la guérison de la maladie.
Le siège principal du MEWDS est la rétine externe et la zone ellipsoïde (IS/OS), tandis que la choriocapillaire est généralement préservée2). On observe une hypofluorescence tardive à l’ICG, mais il a été suggéré qu’elle pourrait être due à une anomalie de captation du pigment par dysfonctionnement de l’EPR plutôt qu’à une ischémie de la choriocapillaire2). L’atteinte de la choriocapillaire (observée à l’ICG) est également présente autour de la tête du nerf optique sans points blancs, et peut être plus étendue que les lésions cliniquement visibles1).
Cause inconnue. Hypothèse auto-immune ou déclenchée par une infection virale.
Facteurs antérieurs : symptômes pseudo-grippaux (grippe, oreillons, etc.), prise de contraceptifs oraux, vaccination, infection des voies respiratoires supérieures1).
Myopie (en particulier modérée à forte).
En tant que maladie du complexe AZOOR, on pense qu’elle se développe sous l’effet d’une prédisposition génétique (haplotype IL-10, etc.) et de facteurs environnementaux (virus, vaccins, médicaments)2)7).
Vaccination : Des cas ont été rapportés après les vaccins contre l’hépatite B, la grippe, le HPV, le méningocoque et le COVID-1915, 11). Le délai médian entre la vaccination et l’apparition du MEWDS est de 14 jours (1 à 90 jours).
Infection par le COVID-19 : Plusieurs cas de MEWDS après une infection par le SARS-CoV-2 ont été rapportés, et le nombre de signalements de MEWDS a significativement augmenté pendant la pandémie de COVID-1914). L’apparition après l’infection est en moyenne de 29,6 jours (0 à 70 jours).
Sur le plan immunologique, il a été suggéré que l’ARNm du vaccin pourrait induire de l’interféron de type I (IFN-I) via RIG-I, entraînant un dysfonctionnement de la barrière des cellules de l’EPR15). Un mimétisme moléculaire ou une inflammation via un adjuvant sont également suspectés. Une étude préliminaire rapporte que la fréquence de l’haplotype HLA-B51 est 3,5 fois plus élevée chez les patients atteints de MEWDS que dans la population normale12).
Les taches blanches montrent une hyperfluorescence en couronne (wreath-like) précoce, persistante tardivement. Fuite du disque optique2)6)
ICGA
Les taches blanches sont hypofluorescentes tardivement. Zones d’hypofluorescence plus étendues que les signes cliniques. Apparition de taches hypofluorescentes péripapillaires1)2)
FAF (autofluorescence du fond d’œil)
Hyperautofluorescence en phase aiguë. Mélange d’hypofluorescence et d’hyperfluorescence. Utile pour le diagnostic1)2)
Une caractéristique de la MEWDS est que l’angiographie à la fluorescéine (FA) montre une hyperfluorescence dès le début, ce qui est un point de différenciation important avec l’APMPPE. Dans l’APMPPE, on observe un phénomène d’inversion : hypofluorescence au début de l’angiographie puis hyperfluorescence tardive, alors que dans la MEWDS, l’hyperfluorescence persiste dès le début 2)6). De plus, en OCT, la zone ellipsoïde (ligne IS/OS) est irrégulière en phase active, et l’amélioration de cette irrégularité parallèlement à la récupération visuelle est un signe important pour comprendre la pathologie 3).
Diagnostic différentiel (d’après le tableau 3 des directives cliniques pour les uvéites) 1)
Le MEWDS est généralement unilatéral et transitoire avec une récupération complète, tandis que le PIC est souvent bilatéral, laisse des cicatrices atrophiques et se complique fréquemment (40 à 76 %) de néovascularisation choroïdienne (CNV). En angiographie à la fluorescéine, le MEWDS montre une hyperfluorescence précoce, alors que le PIC présente une fuite tardive. De plus, en OCT-A, la choriocapillaire est généralement préservée dans le MEWDS, mais peut montrer des altérations plus marquées dans le PIC1).
Comme une guérison spontanée est attendue sans traitement particulier, la simple surveillance est la règle pour les cas légers1). Les taches blanches disparaissent spontanément en quelques semaines et le pronostic visuel est bon. L’ERG se normalise progressivement1).
Envisager ce qui suit uniquement en cas de baisse significative de l’acuité visuelle ou d’œdème papillaire associé.
Prednisolone orale : diminution progressive à partir de 30 mg/jour. Utilisation à court terme en cas de baisse visuelle marquée ou d’œdème papillaire.
Comprimés de Carnaculine : parfois utilisés en association pour améliorer la microcirculation.
Étant donné la forte tendance à la résolution spontanée, la plupart des cas ne nécessitent pas de traitement1).
Avec le temps, l’ERG se normalise et la récupération visuelle est attendue1).
Dans une revue de 7 cas de MEWDS liés au COVID-19, 5 (71 %) ont reçu un traitement, suggérant que les cas liés au COVID-19 peuvent être légèrement plus sévères que les MEWDS viraux en général14). Des cas de récupération visuelle incomplète ont été rapportés, nécessitant un suivi attentif pour les cas liés au COVID-19.
En cas de néovascularisation choroïdienne (CNV) associée, envisager une injection intravitréenne d’anti-VEGF (bévacizumab, ranibizumab, aflibercept)1). Bien que rare, la CNV peut entraîner un mauvais pronostic visuel, nécessitant une attention particulière. L’OCT-A est utile pour évaluer l’activité de la CNV et pour guider la décision thérapeutique et l’évaluation de la réponse aux anti-VEGF8).
QLe traitement par stéroïdes permet-il une guérison plus rapide ?
A
Fondamentalement, cette maladie a une forte tendance à la résolution spontanée, donc la plupart des cas ne nécessitent pas de traitement. Les directives pour la prise en charge de l’uvéite indiquent que la « guérison spontanée sans traitement particulier » est la règle de base1). Un traitement par stéroïdes oraux peut accélérer la récupération uniquement dans les cas sévères avec baisse visuelle marquée ou œdème papillaire associé.
6. Physiopathologie et mécanisme détaillé de la maladie
Dans le MEWDS, la lésion principale se situe au niveau de la rétine externe et de la zone ellipsoïde (jonction IS/OS), tandis que le choriocapillaris est généralement préservé 2). C’est une différence pathogénique importante avec l’APMPPE.
Lésion de la rétine externe et de la zone ellipsoïde
En OCT, la zone ellipsoïde (jonction segment interne/segment externe des photorécepteurs) est irrégulière ou disparaît en phase active. Il a été rapporté que la vision récupère lorsque cette perturbation s’améliore, ce qui indique que le caractère transitoire et réversible de la lésion de la rétine externe est l’essence du MEWDS 3). Des études récentes utilisant l’OCT swept-source en face ont visualisé l’étendue des lésions difficilement reconnaissables sur les coupes tomographiques conventionnelles 3).
Une hypofluorescence tardive à l’ICG est observée, mais il a été suggéré qu’elle pourrait être due à une anomalie de captation du pigment par dysfonctionnement de l’EPR plutôt qu’à une ischémie du choriocapillaris 2). En OCT-A, le flux sanguin du choriocapillaris est généralement préservé, et seuls quelques cas rapportent un flow void transitoire 4)8). Des études utilisant l’OCT-A swept-source ont confirmé l’épargne du choriocapillaris dans le MEWDS 4).
La granularité fovéale observée en FAF proche infrarouge est un signe caractéristique reflétant une lésion de la couche des photorécepteurs fovéaux 2)5). Elle peut également être visualisée en imagerie multicouleur (réflectance proche infrarouge et bleue) et est utile pour le diagnostic en phase active.
Le concept de complexe AZOOR a été proposé pour intégrer le MEWDS, l’AZOOR, la PIC et la MFC dans une entité unifiée. On pense que la maladie se déclenche par l’association d’une prédisposition génétique (haplotypes d’IL-10, etc.) et de divers facteurs environnementaux (infection virale, vaccin, médicaments) 2)7). Jampol et Becker (2003) ont émis l’hypothèse que ces maladies partagent un mécanisme auto-immun/inflammatoire génétique commun 7).
Évaluation de la fonction choriocapillaire par OCT-A : La détection transitoire de flow void dans la choriocapillaire par OCT-A à source balayée a été rapportée, et une réévaluation de l’implication de la choriocapillaire est en cours4)8). Une diminution du flux sanguin choriocapillaire est également observée dans certains cas, suggérant une diversité pathologique8).
OCT en face à source balayée : De plus en plus de rapports décrivent cette nouvelle méthode de diagnostic pour visualiser en 3D la forme, la distribution et les limites internes des lésions des points blancs3).
Progrès du concept de complexe AZOOR : Des recherches progressent pour comprendre de manière intégrée MEWDS, AZOOR, PIC, AMN, AIBSE et AASR comme un spectre unique2)9). Zicarelli et al. (2020) ont proposé une nouvelle interprétation de la pathologie du MEWDS9).
Imagerie multicouleur : Développement d’outils d’aide au diagnostic clinique utilisant la réflexion infrarouge et bleue. L’évaluation non invasive de la granularité fovéale est désormais possible5).
MEWDS post-COVID-19 et post-vaccin : Les cas survenant après une infection ou après une vaccination par ARNm sont de plus en plus rapportés dans le monde, attirant l’attention sur leur rôle de déclencheur immunitaire.
Taux de récidive et données pronostiques à long terme : L’accumulation d’études de suivi à long terme à grande échelle est attendue.
Chen et al. (2024) ont passé en revue 7 cas de MEWDS survenus après une infection par le COVID-19, rapportant un âge moyen de 38,4 ans, 5 femmes, et un intervalle moyen infection-apparition de 29,6 jours14). Deux cas (29%) étaient bilatéraux, 5 (71%) ont reçu un traitement, suggérant que les cas liés au COVID-19 pourraient avoir une récupération visuelle incomplète et un besoin d’intervention thérapeutique plus élevé que les cas habituels.
Concernant le MEWDS lié au vaccin contre le COVID-19, une revue systématique de 27 cas a rapporté un âge médian de 34,1 ans, une prédominance féminine, et un délai médian de 14,7 jours entre la vaccination et l’apparition14). Le vaccin à ARNm (Pfizer-BioNTech) était le plus fréquent.
Ramirez Marquez et al. (2022) ont rapporté le cas d’une femme de 17 ans ayant développé un MEWDS après une vaccination simultanée contre le HPV et le méningocoque, puis ayant présenté deux récidives controlatérales après une infection par le COVID-19 et une vaccination par BNT162b211).
Yasuda et al. (2022) ont rapporté le cas d’une femme japonaise de 67 ans ayant développé un MEWDS le lendemain de la deuxième dose du vaccin à ARNm BNT162b2 15). Elle présentait une vitréite modérée et une acuité visuelle réduite à 0,2, mais celle-ci s’est améliorée à 0,8 sans traitement.
Wiley et al. (2022) ont rapporté le cas d’une femme de 17 ans ayant développé un œdème papillaire bilatéral et des lésions de points blancs de type MEWDS deux jours après la vaccination contre le SARS-CoV-2, avec un examen du LCR montrant une pression d’ouverture de 55 cmH2O et une pléiocytose à 48 cellules/μL, réalisant un syndrome uvéo-méningé 16). C’était la première description d’une association entre MEWDS et syndrome uvéo-méningé.
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