Le syndrome des points blancs évanescents multiples (multiple evanescent white dot syndrome; MEWDS) est une maladie inflammatoire aiguë décrite pour la première fois par Jampol et al. en 198417). Elle survient typiquement chez les jeunes femmes myopes, de manière unilatérale, et se caractérise par l’apparition de nombreuses taches gris-blanc pâles au niveau des couches profondes de la rétine et de l’EPR, s’étendant du pôle postérieur à l’équateur. Les taches blanches disparaissent presque complètement en quelques semaines, avec une amélioration de l’acuité visuelle, ce qui en fait une maladie à résolution spontanée.
Selon les directives cliniques pour l’uvéite (Journal japonais d’ophtalmologie 2019;123(6):635-696), le MEWDS est classé comme une uvéite postérieure non infectieuse principalement lésionnelle du fond d’œil, avec des caractéristiques d’unilatéralité, de début aigu et d’évolution transitoire1).
Le MEWDS fait partie du complexe AZOOR (MEWDS, AZOOR, AMN, PIC, MFC, AIBSE, AAOR), considéré comme un continuum (spectre) de maladies inflammatoires touchant principalement la rétine externe, les photorécepteurs et l’EPR2). Parmi les syndromes de points blancs, le MEWDS est l’une des maladies dont la physiopathologie a été la mieux élucidée grâce à l’imagerie multimodale2).
Rapport hommes-femmes : 1:4, prédominance écrasante chez les femmes1)
Incidence annuelle : environ 0,22 cas pour 100 000 personnes10)
Survient fréquemment chez les myopes, souvent unilatéral
Dans la moitié des cas, des symptômes pseudo-grippaux apparaissent 1 à 2 semaines avant le début1)
Les facteurs prédisposants incluent les symptômes pseudo-grippaux, la prise de contraceptifs oraux, la vaccination et les infections des voies respiratoires supérieures1)
La bilatéralité est rare, souvent asymétrique, et l’œil moins atteint peut être asymptomatique18)
Des cas atypiques par âge ont été rapportés, la plus jeune étant une fille de 9 ans13) et le plus âgé un homme de 75 ans10)
QLe MEWDS récidive-t-il ?
A
La plupart des cas se terminent par une seule crise, mais des récidives sont observées dans environ 10 % des cas (14 % dans une grande cohorte rétrospective)11). Bien qu’il existe des rapports de cas montrant une association temporelle avec la vaccination ou une infection, aucun facteur déclenchant causal des récidives n’a été établi.
Papasavvas I, et al. Choroidal vasculitis as a biomarker of inflammation of the choroid. Indocyanine Green Angiography (ICGA) spearheading for diagnosis and follow-up, an imaging tutorial. J Ophthalmic Inflamm Infect. 2024. Figure 5. PMCID: PMC11618284. License: CC BY 4.0.
La photographie du fond d’œil montre des lésions ponctuées blanches pâles au pôle postérieur. L’angiographie à la fluorescéine (FA) et l’ICG révèlent des lésions ponctuées dispersées, et la FAF montre également des signaux anormaux, permettant une compréhension visuelle des signes cliniques du MEWDS.
De multiples lésions pâles et tachetées sont disséminées dans les couches profondes de la rétine et l’EPR, du pôle postérieur à l’équateur1). La taille des taches blanches varie de 100 à 200 µm, de tailles diverses, et elles peuvent confluer entre elles. On peut observer une légère rougeur de la papille optique et de légères cellules vitréennes1). La granularité fovéolaire (foveal granularity ; aspect granuleux orange à jaune) est un signe diagnostique visible en FAF proche infrarouge, présent dans 74 à 96 % des cas, et peut être le seul signe après la disparition des taches blanches2)5).
Œdème papillaire : parfois associé à un décollement séreux sous-rétinien péripapillaire
Gaines vasculaires veineuses rétiniennes et hémorragies rétiniennes : signes rares
Signes de la phase aiguë
Taches blanches du fond d’œil : nombreuses taches blanc-grisâtre disséminées du pôle postérieur à l’équateur. Plus petites et plus étendues que les taches de l’APMPPE1).
Granularité fovéolaire : signe diagnostique visible en FAF proche infrarouge et à la lampe à fente du fond d’œil (foveal granularity). Apparaît en phase active et disparaît avec la récupération2)5).
FAF (autofluorescence du fond d’œil) : en phase aiguë, montre une hyperautofluorescence, avec un mélange d’hypofluorescence et d’hyperfluorescence1)2).
OCT : perturbation et disparition marquées de la zone ellipsoïde, épaississement localisé de l’EPR. La perturbation de la ligne IS/OS en phase active est utile au diagnostic2)3).
Signes de la phase de rémission
Disparition des taches blanches : les taches blanches disparaissent en quelques semaines et l’acuité visuelle s’améliore1).
Récupération de la zone ellipsoïde : la zone ellipsoïde à l’OCT se rétablit souvent avec le temps2)3). Corrélée à la récupération de l’acuité visuelle.
Préservation de la choriocapillaire : En OCT-A, le flux de la choriocapillaire est généralement préservé, bien qu’un flow void transitoire ait été rapporté dans certains cas4,8).
QQu'est-ce que le « scintillement » (photopsie) ressenti dans le MEWDS ?
A
On pense que la photopsie est liée aux modifications de la rétine externe et de la zone ellipsoïde, qui sont transitoirement altérées dans le MEWDS. Elle s’atténue généralement avec la récupération de la maladie2).
Le siège principal du MEWDS est la rétine externe et la zone ellipsoïde (IS/OS), tandis que la choriocapillaire est généralement préservée2). Une hypofluorescence tardive à l’ICGA est observée, mais il a été suggéré qu’elle pourrait résulter d’une anomalie de captation du pigment due à un dysfonctionnement de l’EPR plutôt qu’à une ischémie de la choriocapillaire2). Les altérations de la choriocapillaire (observées à l’ICGA) sont également présentes autour de la tête du nerf optique sans points blancs, et peuvent s’étendre plus largement que les lésions cliniquement visibles1).
Une association temporelle avec des symptômes pseudo-grippaux, une infection, une vaccination, etc. a été rapportée, et un mécanisme immunitaire est envisagé comme hypothèse, mais la cause établie reste inconnue2,7).
Vaccination : Des cas ont été rapportés après les vaccins contre l’hépatite B, la grippe, le HPV, le méningocoque et le COVID-1911,14,15). Une revue de 27 cas après le vaccin COVID-19 a rapporté un délai moyen de 14,7 jours (1 à 90 jours) entre la vaccination et l’apparition14).
Infection par le COVID-19 : Plusieurs cas de MEWDS après une infection par le SARS-CoV-2 ont été rapportés. Une revue de 7 cas a rapporté un délai moyen de 29,6 jours (0 à 70 jours) entre l’infection et l’apparition14).
Les mécanismes post-vaccinaux proposés incluent le mimétisme moléculaire, la réaction immunitaire aux composants du vaccin et l’activation du complément, mais il ne s’agit pas de mécanismes causals établis15). Une fréquence 3,5 fois plus élevée de l’haplotype HLA-B51 chez les patients atteints de MEWDS par rapport au groupe normal a également été rapportée de manière préliminaire12).
Les zones de taches sont hypofluorescentes en phase tardive. Zones d’hypofluorescence plus étendues que les signes cliniques. Apparition de taches hypofluorescentes autour de la papille1)2)
Une caractéristique de la MEWDS est que l’angiographie à la fluorescéine (FA) montre une hyperfluorescence dès le début, ce qui est un point de différenciation important avec l’APMPPE. L’APMPPE présente une inversion : hypofluorescence précoce suivie d’une hyperfluorescence tardive, alors que la MEWDS montre une hyperfluorescence persistante dès le début2)6). De plus, en OCT, la zone ellipsoïde (ligne IS/OS) est irrégulière en phase active, et la récupération visuelle accompagnant la normalisation de cette irrégularité est une observation clé pour comprendre la pathologie3).
Diagnostic différentiel (d’après le tableau 3 des directives cliniques pour l’uvéite)1)
Femme myope modérée, petites taches jaune-blanc au pôle postérieur, taux élevé de complications de CNV (rapporté comme 40 à 76 % dans la littérature anglaise), souvent bilatéral
Choriorétinite en plomb / choriorétinite multifocale
Le MEWDS est généralement unilatéral et transitoire avec une récupération complète, tandis que le PIC est souvent bilatéral, laissant des cicatrices atrophiques ou compliqué de néovascularisation choroïdienne (CNV). En angiographie, le MEWDS montre une hyperfluorescence précoce, alors que le PIC présente une fuite tardive. De plus, en OCT-A, la choriocapillaire est généralement préservée dans le MEWDS, mais peut montrer des altérations plus marquées dans le PIC1).
Comme une guérison spontanée sans traitement particulier est attendue, la surveillance est la règle pour les cas bénins1). Les taches blanches disparaissent spontanément en quelques semaines et le pronostic visuel est bon. L’ERG se normalise et s’apaise avec le temps1).
En raison de la forte tendance à l’amélioration spontanée, la plupart des cas ne nécessitent pas de traitement1). Dans les cas avec une baisse significative de l’acuité visuelle ou un œdème papillaire, un traitement anti-inflammatoire peut être envisagé au cas par cas, mais aucun médicament ni posologie standard n’est établi.
Une revue de 7 cas de MEWDS associés au COVID-19 a montré que 5 cas (71%) ont reçu un traitement, suggérant que les cas associés au COVID-19 pourraient être légèrement plus sévères que les MEWDS viraux en général14). Des cas de récupération visuelle incomplète ont également été rapportés, nécessitant une surveillance attentive pour les cas associés au COVID-19.
Les cas récurrents ou persistants sont rares. Un cas récurrent traité par ciclosporine a été rapporté, mais cela ne démontre pas son efficacité en tant que traitement standard19).
En cas de néovascularisation choroïdienne (NVC), une injection intravitréenne d’anti-VEGF (bévacizumab, ranibizumab, aflibercept) doit être envisagée1). Bien que la complication par NVC soit rare, elle peut entraîner un mauvais pronostic visuel et nécessite une attention particulière. L’OCT-A est utile pour évaluer l’activité de la NVC et aide à la décision thérapeutique et à l’évaluation de l’efficacité du traitement anti-VEGF8).
QLa corticothérapie permet-elle une guérison plus rapide ?
A
Il s’agit fondamentalement d’une maladie à forte tendance à l’amélioration spontanée, donc la plupart des cas ne nécessitent pas de traitement. Les recommandations pour la prise en charge des uvéites indiquent également que la « guérison spontanée sans traitement particulier » est le principe de base1). Bien que des corticoïdes puissent être utilisés dans les cas sévères, il n’existe pas de preuve établie qu’ils accélèrent la récupération par rapport à l’évolution naturelle.
La principale lésion du MEWDS se situe au niveau de la rétine externe et de la zone ellipsoïde (jonction IS/OS), tandis que la choriocapillaire est généralement préservée2). Cela constitue une différence physiopathologique importante avec l’APMPPE.
Atteinte de la rétine externe et de la zone ellipsoïde
En OCT, la zone ellipsoïde (jonction segment interne-segment externe des photorécepteurs rétiniens) devient irrégulière ou disparaît en phase active. Il a été rapporté que la récupération visuelle se produit parallèlement à la normalisation de ces anomalies, et le caractère transitoire et réversible de l’atteinte de la rétine externe constitue l’essence du MEWDS 3). L’OCT swept-source en face récente permet de visualiser l’étendue des lésions difficilement reconnaissable sur les coupes tomographiques conventionnelles 3).
Une hypofluorescence tardive à l’ICG est observée, mais il a été suggéré qu’elle pourrait résulter d’une anomalie de captation du pigment due à un dysfonctionnement de l’EPR plutôt qu’à une ischémie de la choriocapillaire2). En OCT-A, le flux sanguin de la choriocapillaire est généralement préservé, et un flow void transitoire n’a été rapporté que dans certains cas 4)8). Des études utilisant l’OCT-A swept-source ont confirmé l’épargne de la choriocapillaire dans le MEWDS 4).
La granularité fovéale observée en FAF proche infrarouge est un signe caractéristique reflétant l’atteinte de la couche des photorécepteurs fovéaux 2)5). Elle est également visible en imagerie multicouleur (réflectance proche infrarouge et bleue) et est utile pour le diagnostic en phase active.
Un concept intégrant le MEWDS, l’AZOOR, la PIC et la MFC au sein du complexe AZOOR a été proposé 2,7). Jampol et Becker (2003) ont émis l’hypothèse que ces maladies partagent un mécanisme auto-immun et inflammatoire génétique commun, mais aucun facteur génétique spécifique au MEWDS n’a été établi 7).
Évaluation de la fonction choriocapillaire par OCT-A : La détection transitoire de flow void dans la choriocapillaire par OCT-A à source balayée a été rapportée, et une réévaluation de l’implication de la choriocapillaire est en cours4)8). Dans certains cas, une diminution du flux sanguin choriocapillaire est également observée, suggérant une diversité pathologique8).
OCT en face à source balayée : De plus en plus de rapports décrivent cette nouvelle technique de diagnostic qui visualise en 3D la forme, la distribution et les limites internes des lésions des points blancs3).
Évolution du concept du complexe AZOOR : Les recherches progressent pour comprendre MEWDS, AZOOR, PIC, AMN, AIBSE et AASR comme un spectre unique et intégré2)9). Zicarelli et al. (2020) ont proposé une nouvelle interprétation de la pathogénie du MEWDS9).
Imagerie multicouleur : Développement d’outils d’aide au diagnostic clinique utilisant la réflexion infrarouge et la réflexion bleue. L’évaluation non invasive de la granularité fovéolaire est désormais possible5).
MEWDS post-COVID-19 et post-vaccin : Les rapports de cas après infection ou vaccination par ARNm s’accumulent, et le lien avec un déclencheur immunitaire est étudié14,15).
Taux de récidive et données pronostiques à long terme : L’accumulation d’études de suivi à long terme à grande échelle est attendue.
Chen et al. (2024) ont passé en revue 7 cas de MEWDS survenus après une infection par le COVID-19, rapportant un âge moyen de 38,4 ans, 5 femmes, et un délai moyen infection-apparition de 29,6 jours14). Deux cas (29%) étaient bilatéraux, 5 (71%) ont reçu un traitement, suggérant que les cas liés au COVID-19 pourraient avoir une récupération visuelle incomplète et un besoin d’intervention thérapeutique plus élevé que les cas habituels.
Concernant le MEWDS lié au vaccin contre le COVID-19, une revue de 27 cas rapportés a montré un âge moyen de 34,1 ans, une prédominance féminine, et un délai moyen de 14,7 jours entre la vaccination et l’apparition14). Le vaccin à ARNm (Pfizer-BioNTech) était le plus fréquent.
Ramirez Marquez et al. (2022) ont rapporté le cas d’une femme de 17 ans ayant développé un MEWDS après une vaccination simultanée contre le HPV et le méningocoque, puis ayant présenté deux récidives controlatérales après une infection au COVID-19 et une vaccination par BNT162b211).
Yasuda et al. (2022) ont rapporté le cas d’une femme japonaise de 67 ans ayant développé un MEWDS le lendemain de la deuxième dose du vaccin à ARNm BNT162b215). Elle présentait une vitrite modérée et une acuité visuelle réduite à 0,2, qui s’est améliorée à 0,8 sans traitement.
Wiley et al. (2022) ont rapporté le cas d’une femme de 17 ans ayant développé un œdème papillaire bilatéral et des lésions blanches de type MEWDS deux jours après la vaccination contre le SARS-CoV-2, avec un syndrome uvéo-méningé à l’examen du LCR (pression d’ouverture 55 cmH2O, leucocytes 48 cellules/μL)16). Il s’agissait du premier rapport d’association d’un syndrome uvéo-méningé avec un MEWDS.
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