La rétinopathie externe occulte zonale aiguë (acute zonal occult outer retinopathy ; AZOOR) est une maladie inflammatoire aiguë proposée et définie par Gass dans les années 19903). Elle se caractérise par des déficits du champ visuel aigus, des phosphènes et une baisse de l’acuité visuelle malgré un fond d’œil quasi normal. La lésion principale concerne les photorécepteurs et la couche externe de la rétine, d’où son nom de rétinopathie externe « occulte ».
La Société japonaise d’ophtalmologie a élaboré des directives diagnostiques pour l’AZOOR, avec une classification de sévérité définissant « acuité visuelle corrigée du meilleur œil < 0,3 ». L’AZOOR figure également dans le tableau de diagnostic différentiel du complexe AZOOR (tableau 3) des directives pour le diagnostic et le traitement des uvéites (J Jpn Ophthalmol Soc 2019;123(6):635-696)1). En présence d’anomalies du champ visuel inexpliquées par l’examen du fond d’œil, il faut toujours envisager un diagnostic différentiel incluant l’AZOOR.
L’AZOOR est considérée comme une entité du complexe AZOOR (MEWDS, AZOOR, AMN, PIC, MFC, AIBSE, AAOR), ces maladies étant comprises comme un continuum (spectre) de maladies inflammatoires touchant la rétine externe, les photorécepteurs et l’EPR1)2). Le développement de l’imagerie multimodale a approfondi la compréhension intégrée de la physiopathologie du complexe AZOOR2).
Les variantes suivantes de l’AZOOR ont été rapportées1) :
AAOR (rétinopathie annulaire aiguë de la couche externe) : unilatérale, ligne de démarcation annulaire gris-blanc, progression centripète
Environ 3/4 des patients sont des femmes, principalement jeunes, autour de la trentaine
Début unilatéral dans 61 % des cas, avec progression vers une atteinte bilatérale chez 76 % des patients après un suivi médian de 8 ans
L’atteinte de l’œil controlatéral survient en moyenne 50 mois plus tard
Associations à des maladies auto-immunes : thyroïdite de Hashimoto (la plus fréquente), sclérose en plaques1)
Environ 20 % des cas présentent des symptômes pseudo-grippaux prodromiques
Concernant les caractéristiques cliniques des patients japonais, une étude de cohorte sur les cas japonais d’AZOOR (Saito S et al., 2015) a rapporté l’évolution naturelle de la fonction visuelle et les facteurs pronostiques4).
QPourquoi la vision baisse-t-elle alors que le fond d'œil est normal ?
A
La principale lésion dans l’AZOOR concerne les photorécepteurs (rétine externe, zone ellipsoïde). Même si l’aspect du fond d’œil est normal, l’OCT montre une disparition de la zone ellipsoïde (ligne IS/OS) correspondant au déficit du champ visuel. La rupture de la jonction segment interne/segment externe des photorécepteurs entraîne une baisse de l’acuité visuelle et des troubles du champ visuel, même si le fond d’œil semble normal.
Image multimodale du fond d'œil dans la rétinopathie annulaire aiguë de la couche externe. Anomalie de fluorescence spontanée en bande s'étendant à partir de la papille optique.
Mauschitz MM, et al. Fundus Autofluorescence in Posterior and Panuveitis-An Under-Estimated Imaging Technique: A Review and Case Series. Biomolecules. 2024. Figure 5. PMCID: PMC11118036. License: CC BY.
Photographie couleur du fond d’œil (CFP) et images d’autofluorescence (swBAF à 450 nm, lwBAF à 488 nm, GAF à 518 nm, IRAF à 787 nm) d’une épithéliopathie pigmentaire rétinienne aiguë postérieure (APMPPE) montrant des lésions hypo-autofluorescentes avec un bord hyper-autofluorescent. Cela correspond aux anomalies de l’autofluorescence du fond d’œil traitées dans la section « 2. Principaux symptômes et signes cliniques ».
Photopsie : l’un des symptômes les plus caractéristiques. Apparition aiguë.
Baisse aiguë de l’acuité visuelle et déficit du champ visuel (1 à plusieurs zones) 1)
Élargissement de la tache de Mariotte, scotome central et scotome périphérique 1)
Symptômes prodromiques : symptômes pseudo-grippaux (environ 20 % des cas)
Les déficits du champ visuel apparaissent souvent en bandes ou par zones, et peuvent être confondus avec une névrite optique en raison de l’aspect normal du fond d’œil 1). La périmétrie de Goldmann révèle un élargissement marqué de la tache de Mariotte ou des scotomes zonaux.
Le fond d’œil est essentiellement normal, ce qui peut rendre la différenciation d’avec une névrite optique difficile 1). L’angiographie à la fluorescéine (FA) ne montre généralement pas d’anomalie, ce qui est une caractéristique importante de l’AZOOR. Dans les cas chroniques, une atrophie choroïdienne et rétinienne diffuse ou zonale peut apparaître.
Au moment de l'apparition
Fond d’œil : presque normal. Pas d’inflammation de la chambre antérieure ni du vitré. La FA ne montre généralement pas d’anomalie.
OCT : Disparition de la zone ellipsoïde (IS/OS) et de la zone d’interdigitation correspondant aux zones de déficit du champ visuel. La disparition des couches externes indique une absence de récupération fonctionnelle, ce qui est utile pour le pronostic 5).
ERG plein champ : Amplitudes réduites dans les cas de lésions étendues. Anomalie du système des cônes > système des bâtonnets.
ERG multifocal : Amplitudes réduites correspondant aux zones de déficit du champ visuel. Particulièrement utile pour détecter les lésions de petite étendue 1).
Phase chronique
Atrophie du fond d’œil : une atrophie choroïdienne et rétinienne diffuse ou zonale peut apparaître dans certains cas7).
Modifications de l’ERG : l’ERG peut s’améliorer avec le traitement ou la guérison spontanée dans certains cas.
Modifications de l’OCT : une récupération partielle de la zone ellipsoïde peut être observée, mais le pronostic visuel est mauvais en cas de disparition persistante des couches externes8).
Modifications du champ visuel : dans les cas de guérison spontanée, une réduction du déficit du champ visuel peut être observée.
QEn quoi l'AZOOR diffère-t-il de la névrite optique ?
A
Le diagnostic différentiel le plus important est la névrite optique. Dans l’AZOOR, le fond d’œil est presque normal et il n’y a généralement pas de gonflement ni d’hyperhémie de la papille optique. Une diminution de l’amplitude de l’ERG (en particulier l’ERG multifocal) est une caractéristique de l’AZOOR, tandis que l’ERG est souvent normal dans la névrite optique. De plus, dans l’AZOOR, les phosphènes sont souvent au premier plan et la douleur oculaire lors des mouvements est généralement absente1).
De plus, en cas d’hémianopsie temporale monoculaire due à une lésion de la rétine nasale, elle peut apparaître comme une hémianopsie temporale respectant le méridien vertical, ce qui peut imiter une lésion chiasmatique et nécessiter une IRM12). Un déficit pupillaire afférent relatif (RAPD) peut apparaître au cours de l’évolution chez certains patients.
Concernant le site principal de la lésion dans l’AZOOR, il existe diverses théories (photorécepteurs, épithélium pigmentaire rétinien, choriocapillaire) et aucune conclusion n’a encore été tirée. La disparition de la zone ellipsoïde à l’OCT reflète directement la rupture de la jonction segment interne/segment externe (ligne IS/OS) des photorécepteurs, et la récupération fonctionnelle dans cette zone est souvent difficile8).
Maladies auto-immunes associées (thyroïdite de Hashimoto, sclérose en plaques)1)
Prédisposition génétique + facteurs environnementaux (infection virale, déclencheur auto-immun) dans le complexe AZOOR2)
Épilepsie : des études chez le rat montrent que les crises épileptiques induisent une inflammation rétinienne, lien possible13)
Après cerclage scléral : des cas rapportés de manifestations de type AZOOR plus de 5 ans après l’intervention14)
Parmi les 51 cas de Gass, environ 28 % avaient des antécédents de maladie auto-immune. Outre la thyroïdite de Hashimoto et la sclérose en plaques, on connaît des associations avec la maladie de Basedow, l’hypothyroïdie, la maladie d’Addison, la myasthénie grave, la maladie de Crohn, le LED, etc. Des anticorps anti-rétiniens sont détectés chez environ 42 % des patients atteints d’AZOOR15).
Le diagnostic d’AZOOR est suspecté chez les jeunes de 20 à 50 ans présentant une baisse brutale de l’acuité visuelle, un déficit du champ visuel et des phosphènes dans un œil. Il est confirmé par la combinaison de l’OCT et de l’ERG. En cas d’anomalie du champ visuel inexpliquée par l’examen du fond d’œil, il est important d’envisager activement un AZOOR dans le diagnostic différentiel.
Chez les patients relativement jeunes (20-50 ans) présentant une baisse brutale de l’acuité visuelle et un déficit du champ visuel dans un œil, accompagnés de phosphènes, il faut d’abord réaliser une OCT. Si l’OCT montre des anomalies des couches externes de la rétine correspondant au déficit du champ visuel, un AZOOR est fortement suspecté. Ensuite, l’ERG et l’ERG multifocal confirment le diagnostic1).
Peut présenter un motif de diminution de P50 et de N95 normal
Électro-oculographie (EOG)
Peut montrer une diminution de la réponse à la lumière (light rise) et une diminution du rapport d’Arden
L’OCT est également utile pour le pronostic. Dans les zones où la couche externe (zone ellipsoïde) a disparu, la récupération fonctionnelle de cette région ne peut être attendue. Ainsi, l’évaluation de la couche externe par OCT sert de base à la décision thérapeutique et à l’explication du pronostic 5). Lorsque la zone touchée est étroite, l’ERG multifocal ou l’ERG local est plus utile pour le diagnostic que l’ERG du champ visuel complet 1).
Diagnostic différentiel (Tableau 3 des directives pour le diagnostic et le traitement de l’uvéite) 1)
Diagnostic différentiel par imagerie IRM, symptômes généraux et signes de névrite optique.
np-AIR (rétinopathie auto-immune non paranéoplasique)
Début subaigu à chronique, hyperfluorescence diffuse en FAF, EOG normal
Rétinopathie syphilitique de la couche externe (SOR)
Très similaire à l’AZOOR. Un test sérologique de la syphilis est indispensable 1)
Pour exclure une infection, effectuer des tests pour la syphilis, le CMV, le VZV et le HSV. En cas d’hémianopsie temporale, une IRM est nécessaire pour exclure une lésion chiasmatique 12).
QQuel examen est indispensable pour le diagnostic de l'AZOOR ?
A
La combinaison de l’OCT et de l’ERG multifocal est la clé du diagnostic. L’OCT montre une disparition de la zone ellipsoïde correspondant au déficit du champ visuel, et l’ERG multifocal montre une diminution d’amplitude dans la même zone. L’ERG plein champ est utile pour évaluer les lésions étendues, et l’angiographie à la fluorescéine ne montre généralement pas d’anomalie, ce qui aide à différencier l’AZOOR des autres uvéites postérieures 1). L’observation du fond d’œil par optique adaptative (AO) permet de visualiser les anomalies de l’alignement des photorécepteurs dans la zone lésée.
Il n’existe pas de traitement établi ; des cas de récupération spontanée et de mauvais pronostic visuel coexistent.
Cas légers : Surveillance sans traitement
Cas graves (acuité visuelle corrigée du meilleur œil < 0,3) : Envisager une corticothérapie par bolus
Étant donné que l’étiologie implique une auto-immunité et une inflammation, une corticothérapie par bolus est parfois administrée, en particulier dans les cas graves. Cependant, il est difficile de distinguer si la récupération est due à une rémission spontanée ou à l’effet des stéroïdes.
1 000 mg + Solita-T3 500 mL en perfusion intraveineuse sur 1 heure, pendant 3 jours
Oral (traitement relais)
Prednisolone (Predonine®) comprimés 5 mg
8 à 6 comprimés (40 à 30 mg) en 2 prises, puis diminution progressive
Concernant l’efficacité de la corticothérapie par pulses, il est difficile de la distinguer d’une récupération spontanée, et les preuves se limitent à des rapports de cas. Aucun essai contrôlé randomisé (ECR) n’existe à ce jour.
Pour les cas réfractaires, les traitements suivants ont été rapportés :
MMF + ciclosporine + IVIg : L’association de mycophénolate mofétil 2 g/jour + ciclosporine 200 mg/jour + IVIg 2 g/kg une fois par mois a montré une amélioration de la BCVA17)
Ciclosporine : Utilisation à 4,5 mg/kg/jour rapportée
Adalimumab (Humira) : Des cas d’efficacité ont été rapportés
Traitement antiviral : L’acyclovir et le valacyclovir n’ont pas montré d’effet clair dans le rapport de Gass et al.3)
En cas de récidive ou de chronicité, envisager l’ajout d’immunosuppresseurs (ciclosporine, etc.). La prise en charge conforme aux maladies du complexe AZOOR peut servir de référence.
Des rapports de cas suggèrent l’efficacité d’une corticothérapie par bolus, mais aucun essai randomisé contrôlé n’existe, et il est difficile de distinguer l’effet d’une guérison spontanée. Elle n’est envisagée que dans les cas graves (acuité visuelle corrigée du meilleur œil < 0,3), mais le pronostic visuel est mauvais si la disparition des couches rétiniennes externes persiste malgré le traitement. La récupération fonctionnelle des zones où la zone ellipsoïde a disparu à l’OCT est souvent difficile 8).
La disparition de la zone ellipsoïde à l’OCT reflète directement la rupture de la jonction segment interne/segment externe (ligne IS/OS). Dans les zones où cette région a disparu, la récupération des photorécepteurs est difficile, entraînant un déficit visuel à long terme 5)8). Dans les cas légers ou en phase de récupération, seule la zone d’interdigitation peut être anormale, tandis que la zone ellipsoïde est préservée.
Infection virale (environ 20 % de prodromes pseudo-grippaux) ou auto-immunité (association à la thyroïdite de Hashimoto ou à la sclérose en plaques)
Site lésionnel principal : jonction segment interne/segment externe des photorécepteurs (zone ellipsoïde). Sa disparition à l’OCT en est le reflet direct.
Il existe diverses théories concernant l’implication de la choriocapillaire, mais en OCT-A, la choriocapillaire est souvent préservée ou ne montre que des changements mineurs2)
En tant que maladie du complexe AZOOR, elle se développe sous l’effet d’une prédisposition génétique et de facteurs environnementaux (infection virale, auto-immunité)2)
Le complexe AZOOR (MEWDS, AZOOR, AMN, PIC, MFC, AIBSE, AAOR) est considéré comme un spectre de maladies apparentées sur un même continuum, partageant une base commune de trouble inflammatoire touchant principalement la rétine externe et l’EPR2). Jampol et Becker (2003) ont proposé l’hypothèse que ces syndromes de points blancs reposent sur un mécanisme auto-immun/inflammatoire génétique commun10).
La thyroïdite de Hashimoto est la maladie auto-immune la plus fréquemment associée, suivie par la sclérose en plaques. Ces associations suggèrent une attaque auto-immune contre les photorécepteurs et la rétine externe, fournissant un indice important pour comprendre la pathogénie de l’AZOOR.
Dans les zones où la disparition de la zone ellipsoïde persiste, la récupération des photorécepteurs est difficile, et l’évaluation par OCT est directement liée à la prédiction du pronostic à long terme.
Site lésionnel primaire : segments externes des photorécepteurs
L’analyse d’imagerie multimodale a montré que le site lésionnel primaire de l’AZOOR est le segment externe des photorécepteurs18). L’angiographie au vert d’indocyanine montre une préservation de la choriocapillaire, qui n’est pas endommagée initialement. L’hyperautofluorescence en FAF résulte de l’exposition de la lipofuscine de l’EPR due à la perte des segments externes des photorécepteurs. La choroïde est secondairement endommagée (dommage collatéral), conduisant à une atrophie choroïdienne et rétinienne dans les cas avancés.
L’analyse quantitative par imagerie à optique adaptative (AO-TFI) a confirmé une diminution significative de la densité des photorécepteurs (PR), tandis que la densité de l’EPR ne montre pas de différence significative, soutenant au niveau cellulaire que les PR sont la cible primaire19). Même après la récupération de la zone ellipsoïde, un amincissement de la couche nucléaire externe et une diminution de la densité des PR persistent, pouvant entraîner un décalage entre la récupération morphologique et le déficit fonctionnel.
Dans une revue, Qian et al. affirment que « l’AZOOR est une forme spécifique d’AIR », proposant un mécanisme par lequel des anticorps s’infiltrent à partir du bord de la papille optique, diffusant des produits immunitaires sous la rétine et formant un grand scotome continu avec le nerf optique17).
Compréhension intégrée du complexe AZOOR : Le concept de continuum partageant une base commune avec MEWDS, AMN, PIC, MFC, AIBSE et AAOR est en cours d’établissement1)2)
Observation des photorécepteurs par optique adaptative (AO) : permet de visualiser les anomalies de l’arrangement des photorécepteurs dans les lésions, améliorant l’évaluation détaillée de l’étendue des lésions.
Progrès de l’AO-TFI (imagerie du fond d’œil par optique adaptative) : technique non invasive et in vivo permettant d’observer et de quantifier l’EPR et les photorécepteurs au niveau cellulaire, suscitant l’intérêt19). Il a été démontré pour la première fois que la diminution de la densité des photorécepteurs persiste même après la récupération morphologique de la zone ellipsoïde, contribuant à élucider la « dissociation structure-fonction ».
Évaluation de la choriocapillaire par OCT-A : des recherches sont en cours pour élucider l’implication du flux sanguin choroïdien2). Les zones de non-perfusion (flow void) à l’OCT-A pourraient constituer un indicateur d’évaluation de la pathologie.
Diagnostic et suivi thérapeutique par OCTA : l’aspect en ciel étoilé (starry-sky) sur la tranche externe de la rétine en face pourrait être utile pour le diagnostic de l’AZOOR et le suivi de la réponse au traitement16).
Classification des formes cliniques par imagerie multimodale : Mrejen et al. (2014) ont proposé un système de classification de l’AZOOR basé sur l’imagerie multimodale6). Cela a permis de mieux comprendre la relation entre les formes cliniques et le pronostic.
Reconnaissance et classification des variants de l’AZOOR : la reconnaissance de diverses formes pathologiques, y compris les variantes à début périphérique (progression centripète, épargne péripapillaire), progresse11).
Relation entre l’AZOOR et la np-AIR secondaire : il a été suggéré que la progression de l’AZOOR pourrait entraîner une np-AIR secondaire (rétinopathie auto-immune non paranéoplasique), ouvrant la voie à des immunothérapies incluant les IVIg17).
Construction de preuves pour le traitement par stéroïdes : il n’existe actuellement aucun essai contrôlé randomisé, et l’accumulation de rapports de cas reste un défi4).
Biomarqueurs pronostiques à long terme : la préservation de la zone ellipsoïde en OCT et les motifs de l’ERG multifocal sont étudiés comme indicateurs pour prédire la différence entre les cas de récupération spontanée et les cas progressifs4)7).
Données de cohorte de patients japonais : les données de suivi à long terme des patients japonais atteints d’AZOOR par Saito et al. contribuent à l’identification des facteurs pronostiques4)9).
Questions non résolues : établissement de traitements par essais contrôlés randomisés, élucidation complète de l’étiologie (virale vs auto-immune), vérification de l’effet d’une intervention précoce sur l’amélioration du pronostic, et développement de biomarqueurs diagnostiques.
Saito S, Saito W, Saito M, et al. Acute zonal occult outer retinopathy in Japanese patients: clinical features, visual function, and factors affecting visual function. PLoS One. 2015;10(4):e0125133.
Saito W, Kase S, Fujiya A, et al. Multimodal imaging in acute zonal occult outer retinopathy. Br J Ophthalmol. 2019;103(7):908-913.
Mrejen S, Khan S, Gallego-Pinazo R, et al. Acute zonal occult outer retinopathy: a classification based on multimodal imaging. JAMA Ophthalmol. 2014;132(9):1089-1098.
Gass JD, Agarwal A, Scott IU. Acute zonal occult outer retinopathy: a long-term follow-up study. Am J Ophthalmol. 2002;134(3):329-339.
Makino S, Tampo H. Optical coherence tomography and electroretinographic findings in patients with acute zonal occult outer retinopathy. Clin Ophthalmol. 2013;7:1.
Jampol LM, Becker KG. White spot syndromes of the retina: a hypothesis based on the common genetic hypothesis of autoimmune/inflammatory disease. Am J Ophthalmol. 2003;135(3):376-379.
Li D, Kishi S. Loss of photoreceptor outer segment in acute zonal occult outer retinopathy. Arch Ophthalmol. 2007;125(9):1194-1200.
Ünlü BH, Karti O, Saatci AO. A case of an acute zonal occult outer retinopathy variant characterized with an insidious peripheral onset and centripetal progression. Cureus. 2024;16(5):e59600.
Ahmed Y, Sayal A, Kaplan AJ, Micieli JA. Monocular temporal hemianopia due to acute zonal occult outer retinopathy. Case Rep Ophthalmol. 2022;13(1):44-9.
Karska-Basta I, Romanowska-Dixon B, Pojda-Wilczek D, et al. Acute zonal occult outer retinopathy in a patient suffering from epilepsy: five-year follow-up. Medicina. 2021;57(11):1276.
Fung AT, Lo-Cao E, Cornish EE. Acute zonal occult outer retinopathy-like presentation secondary to scleral buckle. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;28:101716.
Roy R, Dutta Majumder P. Current understanding of acute zonal occult outer retinopathy (AZOOR). Indian J Ophthalmol. 2024;72(7):935-7.
Özyol E, Özyol P. Acute zonal occult outer retinopathy: optical coherence tomography angiography findings and treatment response. GMS Ophthalmol Cases. 2022;12:Doc16.
Khan S, Saigal K, Moxam J, Maleki A. A case of concomitant acute zonal occult outer retinopathy and secondary nonparaneoplastic autoimmune retinopathy. Case Rep Ophthalmol. 2025;16(1):124-32.
Herbort CP Jr, Arapi I, Papasavvas I, Mantovani A, Jeannin B. Acute zonal occult outer retinopathy (AZOOR) results from a clinicopathological mechanism different from choriocapillaritis diseases: a multimodal imaging analysis. Diagnostics. 2021;11(7):1184.
Iuliano M, Lombardo M, Falsini B, et al. Structural, functional, and cellular analysis of a case of acute zonal occult outer retinopathy (AZOOR). Biomedicines. 2025;13(7):1521.
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