กลุ่มอาการโซนซ่อนเร้นเฉียบพลันของจอประสาทตาชั้นนอก (AZOOR)

ประเด็นสำคัญโดยสังเขป

โรคจอประสาทตาชั้นนอกแอบแฝงแบบเฉียบพลัน (AZOOR) เป็นโรคที่ Gass เสนอในปี 1992 มีลักษณะเฉพาะคือข้อบกพร่องของลานสายตาเฉียบพลัน ภาพแสงวาบ และการมองเห็นลดลง แม้ว่าจอประสาทตาจะดูเกือบปกติ
พบได้บ่อยในหญิงสาวสายตาสั้น มักเป็นข้างเดียว ประมาณ 20% ของผู้ป่วยมีอาการนำคล้ายไข้หวัด
การหายไปของ ellipsoid zone (เส้น IS/OS) ในการตรวจ OCT เป็นสิ่งที่สำคัญที่สุด และสอดคล้องกับตำแหน่งของข้อบกพร่องของลานสายตา
การรวมกันของ mfERG และ ffERG มีประโยชน์ในการวินิจฉัยและพยากรณ์โรค
ยังไม่มีการรักษาที่เป็นมาตรฐาน ในกรณีรุนแรง (สายตาที่แก้ไขแล้วของตาข้างที่ดี < 0.3) อาจพิจารณาการรักษาด้วยสเตียรอยด์แบบชีพจร
จัดเป็นโรคหนึ่งในกลุ่ม AZOOR complex (MEWDS, AMN, PIC, MFC, AIBSE, AAOR)
แนวทางการวินิจฉัยถูกจัดทำขึ้นโดยสมาคมจักษุวิทยาญี่ปุ่น โดยมีการจำแนกระดับความรุนแรง
ตำแหน่งรอยโรคปฐมภูมิคือส่วนนอกของเซลล์รับแสง ในขณะที่เส้นเลือดฝอยคอรอยด์ยังคงอยู่ปกติในระยะแรก
ส่วนใหญ่จะคงที่ได้เองภายใน 6 เดือน แต่ความเสียหายต่อชั้นนอกของจอประสาทตาในระยะลุกลามจะไม่สามารถกลับคืนได้ และไม่สามารถฟื้นฟูการทำงานได้

1. โรคจอประสาทตาชั้นนอกแอบแฝงแบบเฉียบพลันคืออะไร

โรคจอประสาทตาชั้นนอกแอบแฝงแบบเฉียบพลัน (acute zonal occult outer retinopathy; AZOOR) เป็นโรคอักเสบเฉียบพลันที่ Gass เสนอและสร้างแนวคิดโรคขึ้นในทศวรรษ 1990³⁾ มีลักษณะเฉพาะคือข้อบกพร่องของลานสายตาเฉียบพลัน ภาพแสงวาบ และการมองเห็นลดลง แม้ว่าจอประสาทตาจะดูเกือบปกติ รอยโรคหลักอยู่ที่เซลล์รับแสงและชั้นนอกของจอประสาทตา และตามชื่อโรค เป็นโรคจอประสาทตาชั้นนอกที่ “แอบแฝง”

แนวทางการวินิจฉัย AZOOR ถูกจัดทำขึ้นโดยสมาคมจักษุวิทยาญี่ปุ่น โดยมีการจำแนกระดับความรุนแรง เช่น “สายตาที่แก้ไขแล้วของตาข้างที่ดี < 0.3” นอกจากนี้ AZOOR ยังถูกรวมอยู่ในตารางการแยกโรคของ AZOOR complex (ตารางที่ 3) ในแนวทางการรักษาม่านตาอักเสบ (Jpn J Ophthalmol 2019;123(6):635-696)¹⁾ เมื่อพบความผิดปกติของลานสายตาที่ไม่สามารถอธิบายได้ด้วยการตรวจจอประสาทตา ควรพิจารณาความเป็นไปได้ของ AZOOR ในการวินิจฉัยแยกโรคเสมอ

AZOOR จัดเป็นโรคหนึ่งในกลุ่ม AZOOR complex (MEWDS, AZOOR, AMN, PIC, MFC, AIBSE, AAOR) และกลุ่มโรคนี้ถูกเข้าใจว่าเป็นสเปกตรัมของโรคอักเสบที่ส่งผลต่อจอประสาทตาชั้นนอก เซลล์รับแสง และเยื่อบุผิวรงควัตถุจอประสาทตา¹⁾²⁾ ด้วยความก้าวหน้าของการถ่ายภาพหลายรูปแบบ ความเข้าใจทางพยาธิสรีรวิทยาแบบบูรณาการของ AZOOR complex จึงลึกซึ้งยิ่งขึ้น²⁾

มีการรายงานตัวแปรของ AZOOR ดังต่อไปนี้¹⁾:

AAOR (จอประสาทตาชั้นนอกอักเสบแบบวงแหวนเฉียบพลัน): ข้างเดียว, ขอบสีเทาขาวเป็นวง, ลุกลามเข้าสู่ศูนย์กลาง
MORR (โรคจอประสาทตาชั้นนอกและเยื่อบุผิวรงควัตถุจอประสาทตาแบบหลายเขต): เริ่มเฉียบพลัน, ดำเนินไป, เกี่ยวข้องกับ RPE
ชนิดเริ่มจากรอบนอก: ตัวแปรที่หายาก บริเวณรอบหัวประสาทตาไม่ได้รับผลกระทบ ลุกลามจากรอบนอกเข้าสู่ศูนย์กลาง ¹¹⁾

ระบาดวิทยา

พบบ่อย: ตาสั้นในหญิงสาว
ประมาณ 3/4 ของผู้ป่วยเป็นผู้หญิง พบมากในวัยหนุ่มสาวช่วงกลางอายุ 30
เริ่มเป็นข้างเดียว 61% และสุดท้ายเป็นสองข้าง 76% ในการติดตามผลเฉลี่ย 8 ปี
ตาข้างตรงข้ามเกิดโรคช้ากว่าเฉลี่ย 50 เดือน
โรคร่วมภูมิต้านตนเอง: โรคฮาชิโมโตะ (พบบ่อยที่สุด), ปลอกประสาทเสื่อมแข็ง ¹⁾
ประมาณ 20% ของผู้ป่วยมีอาการคล้ายไข้หวัดนำมาก่อน

สำหรับลักษณะทางคลินิกในผู้ป่วยญี่ปุ่น มีรายงานการศึกษาตามรุ่นของผู้ป่วย AZOOR ชาวญี่ปุ่น (Saito S และคณะ, 2015) ซึ่งศึกษาธรรมชาติของสายตาที่เปลี่ยนแปลงไปและปัจจัยพยากรณ์โรค ⁴⁾.

Q ทำไมการมองเห็นลดลงทั้งที่จอประสาทตาปกติ?

ตำแหน่งหลักที่ถูกทำลายใน AZOOR คือเซลล์รับแสง (จอประสาทตาชั้นนอก / โซน ellipsoid) แม้ว่าจอประสาทตาจะดูปกติ OCT จะแสดงการหายไปของโซน ellipsoid (เส้น IS/OS) ซึ่งตรงกับตำแหน่งที่บกพร่องของลานสายตา การขาดการเชื่อมต่อระหว่างส่วนในและส่วนนอกของเซลล์รับแสงทำให้การทำงานของสายตาลดลง ส่งผลให้การมองเห็นลดลงและลานสายตาบกพร่องแม้จอประสาทตาจะดูปกติ

2. อาการหลักและผลการตรวจทางคลินิก

ภาพถ่ายจอประสาทตาแบบหลายรูปแบบของ Acute Zonal Occult Outer Retinopathy แสดงแถบการเรืองแสงเองที่ผิดปกติแผ่จากหัวประสาทตา

Mauschitz MM, et al. Fundus Autofluorescence in Posterior and Panuveitis-An Under-Estimated Imaging Technique: A Review and Case Series. Biomolecules. 2024. Figure 5. PMCID: PMC11118036. License: CC BY.

ภาพถ่ายสีจอประสาทตา (CFP) และภาพ autofluorescence ต่างๆ (swBAF (450nm), lwBAF (488nm), GAF (518nm), IRAF (787nm)) ในโรค Acute Posterior Multifocal Placoid Pigment Epitheliopathy (APMPPE) แสดงรอยโรคที่มี autofluorescence ต่ำและขอบ autofluorescence สูง ซึ่งสอดคล้องกับความผิดปกติของ autofluorescence จอประสาทตาที่กล่าวถึงในหัวข้อ “2. อาการหลักและผลการตรวจทางคลินิก”

อาการที่ผู้ป่วยรับรู้

เห็นแสงวาบ: หนึ่งในอาการที่เด่นชัดที่สุด เริ่มต้นเฉียบพลัน
การมองเห็นลดลงเฉียบพลันและข้อบกพร่องของลานสายตา (1 ถึงหลายตำแหน่ง) ¹⁾
จุดบอด Mariotte ขยายใหญ่ขึ้น ข้อบกพร่องลานสายตาส่วนกลางและส่วนปลาย ¹⁾
อาการนำ: อาการคล้ายไข้หวัด (ประมาณ 20% ของผู้ป่วย)

ข้อบกพร่องของลานสายตามักปรากฏเป็นแถบหรือเป็นส่วนๆ และอาจถูกวินิจฉัยผิดว่าเป็นโรคประสาทตาอักเสบเนื่องจากจอประสาทตาดูปกติ ¹⁾ การตรวจลานสายตา Goldmann พบว่าจุดบอด Mariotte ขยายใหญ่ขึ้นอย่างชัดเจนหรือ scotoma แบบเป็นส่วน

ผลการตรวจจอประสาทตา

จอประสาทตาปกติโดยพื้นฐาน และอาจแยกจากโรคประสาทตาอักเสบได้ยาก ¹⁾ ลักษณะสำคัญของ AZOOR คือการตรวจหลอดเลือดด้วยฟลูออเรสซีน (FA) มักไม่พบความผิดปกติ ในกรณีเรื้อรัง อาจเกิดการฝ่อของคอรอยด์และจอประสาทตาแบบกระจายหรือเป็นส่วน

เมื่อเริ่มต้น

จอประสาทตา: เกือบปกติ ไม่มีการอักเสบในช่องหน้าหรือวุ้นตา FA มักไม่พบความผิดปกติ

OCT: การหายไปของ ellipsoid zone (IS/OS) และ interdigitation zone ในตำแหน่งที่ตรงกับข้อบกพร่องของลานสายตา การหายไปของชั้นนอกมีประโยชน์ในการพยากรณ์โรคเนื่องจากไม่สามารถฟื้นฟูการทำงานได้ ⁵⁾

คลื่นไฟฟ้าจอประสาทตาแบบเต็มลาน: แอมพลิจูดลดลงในกรณีที่เสียหายเป็นบริเวณกว้าง ความผิดปกติของระบบเซลล์รูปกรวย > ระบบเซลล์รูปแท่ง

คลื่นไฟฟ้าจอประสาทตาแบบหลายจุด: แอมพลิจูดลดลงสอดคล้องกับตำแหน่งข้อบกพร่องของลานสายตา มีประโยชน์โดยเฉพาะในการตรวจหารอยโรคขนาดเล็ก ¹⁾

ระยะเรื้อรัง

ฝ่อของจอตา: อาจเกิดการฝ่อของคอรอยด์และจอตาแบบกระจายหรือเป็นบริเวณในบางราย⁷⁾

การเปลี่ยนแปลงของ ERG: ERG อาจดีขึ้นเมื่อได้รับการรักษาหรือฟื้นตัวเองในบางราย

การเปลี่ยนแปลงของ OCT: อาจพบการฟื้นตัวบางส่วนของ ellipsoid zone แต่การสูญเสียชั้นนอกอย่างต่อเนื่องทำให้พยากรณ์การมองเห็นไม่ดี⁸⁾

การเปลี่ยนแปลงของลานสายตาผิดปกติ: ในรายที่ฟื้นตัวเอง อาจพบการหดตัวของลานสายตาบกพร่อง

Q AZOOR แตกต่างจากโรคประสาทตาอักเสบอย่างไร?

โรคที่สำคัญที่สุดที่ต้องแยกคือโรคประสาทตาอักเสบ ใน AZOOR จอตาปกติเกือบตลอด และมักไม่มีอาการบวมหรือเลือดคั่งของหัวประสาทตา การลดลงของแอมพลิจูด ERG (โดยเฉพาะ multifocal ERG) เป็นลักษณะเฉพาะของ AZOOR ในขณะที่โรคประสาทตาอักเสบ ERG มักปกติ นอกจากนี้ อาการเห็นแสงวาบ (photopsia) มักเด่นชัดใน AZOOR และมักไม่มีปวดเมื่อขยับลูกตา¹⁾

นอกจากนี้ หากมีภาวะตาบอดครึ่งซีกขมับข้างเดียว สาเหตุเกิดจากความเสียหายของจอตาด้านจมูก และอาจปรากฏเป็นตาบอดครึ่งซีกขมับที่เคารพเส้นเมริเดียนแนวตั้ง ทำให้เลียนแบบรอยโรคของออปติกไคแอสม และอาจต้องทำ MRI¹²⁾ RAPD (relative afferent pupillary defect) อาจปรากฏในบางรายระหว่างดำเนินโรค

3. สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง

สมมติฐานพยาธิกำเนิด

ไม่ทราบสาเหตุ แต่การติดเชื้อไวรัสหรือการเกี่ยวข้องของภูมิต้านตนเองเป็นสมมติฐานหลักที่เสนอ

ประมาณ 20% ของผู้ป่วยมีอาการนำคล้ายไข้หวัด → สมมติฐานการกระตุ้นจากไวรัส
ความสัมพันธ์กับโรคฮาชิโมโตะและโรคปลอกประสาทเสื่อมแข็ง → สมมติฐานกลไกภูมิต้านตนเอง¹⁾
ตำแหน่งรอยโรคหลัก: เซลล์รับแสง (ellipsoid zone), RPE และ choroidal capillary lamina (หลายทฤษฎี)

เกี่ยวกับตำแหน่งรอยโรคหลักของ AZOOR มีหลายทฤษฎีรวมถึงเซลล์รับแสง, retinal pigment epithelium และ choroidal capillary lamina และยังไม่มีข้อสรุป การหายไปของ ellipsoid zone ใน OCT สะท้อนโดยตรงถึงการแตกของรอยต่อระหว่างส่วนในและส่วนนอกของเซลล์รับแสง (IS/OS line) และการฟื้นตัวของการทำงานในบริเวณนั้นมักทำได้ยาก⁸⁾

ปัจจัยเสี่ยง

หญิงสาวและสายตาสั้น
โรครูมภูมิคุ้มกันตนเองร่วม (โรคฮาชิโมโตะ, ปลอกประสาทเสื่อมแข็ง)¹⁾
ความโน้มเอียงทางพันธุกรรมซึ่งเป็นส่วนหนึ่งของกลุ่มอาการ AZOOR + ปัจจัยสิ่งแวดล้อม (การติดเชื้อไวรัส, ตัวกระตุ้นภูมิคุ้มกันตนเอง)²⁾
โรคลมชัก: การศึกษาในหนูแสดงให้เห็นว่าอาการชักกระตุ้นให้เกิดปฏิกิริยาอักเสบในจอประสาทตา ซึ่งบ่งชี้ถึงความสัมพันธ์ที่เป็นไปได้¹³⁾
หลังการผ่าตัดเสริมตาขาว (scleral buckle): มีรายงานผู้ป่วยที่พบลักษณะคล้าย AZOOR หลังจากผ่าตัดมากกว่า 5 ปี¹⁴⁾

จากผู้ป่วย 51 รายของ Gass ประมาณ 28% มีประวัติโรคภูมิต้านตนเอง นอกจากโรคฮาชิโมโตะและปลอกประสาทเสื่อมแข็งแล้ว โรคที่เกิดร่วมที่ทราบ ได้แก่ โรคเกรฟส์, ภาวะไทรอยด์ต่ำ, โรคแอดดิสัน, โรคกล้ามเนื้ออ่อนแรง (myasthenia gravis), โรคโครห์น และ SLE ตรวจพบแอนติบอดีต่อจอประสาทตาในผู้ป่วย AZOOR ประมาณ 42%¹⁵⁾.

4. การวินิจฉัยและวิธีการตรวจ

การวินิจฉัย AZOOR สงสัยในผู้ใหญ่วัยหนุ่มสาวอายุ 20-50 ปีที่มีการมองเห็นลดลงเฉียบพลันในตาข้างเดียว, ความบกพร่องของลานสายตา และเห็นแสงวาบ (photopsia) การวินิจฉัยทำโดยใช้ OCT ร่วมกับ ERG เมื่อมีความผิดปกติของลานสายตาที่ไม่สามารถอธิบายได้ด้วยการตรวจอวัยวะภายในลูกตา สิ่งสำคัญคือต้องรวม AZOOR ไว้ในการวินิจฉัยแยกโรคอย่างจริงจัง

ขั้นตอนการตรวจที่แนะนำ

ในผู้ป่วยที่ค่อนข้างอายุน้อยอายุ 20-50 ปีที่มีการมองเห็นลดลงเฉียบพลันในตาข้างเดียว, ความบกพร่องของลานสายตา และเห็นแสงวาบ ให้ทำ OCT ก่อน หาก OCT แสดงความผิดปกติของชั้นนอกจอประสาทตาที่สอดคล้องกับตำแหน่งของความบกพร่องของลานสายตา ให้สงสัย AZOOR อย่างมาก จากนั้นยืนยันด้วย ERG และ multifocal ERG¹⁾.

ผลการตรวจ

วิธีการตรวจ	ผลการตรวจ
OCT	การหายไปของ ellipsoid zone และ interdigitation zone ที่สอดคล้องกับตำแหน่งของความบกพร่องของลานสายตา มีประโยชน์ในการพยากรณ์โรค⁵⁾
คลื่นไฟฟ้าจอประสาทตาแบบเต็มลานสายตา	แอมพลิจูดลดลงในความผิดปกติแบบกว้าง ความผิดปกติของระบบเซลล์รูปกรวย > เซลล์รูปแท่ง
คลื่นไฟฟ้าจอประสาทตาแบบหลายจุด	แอมพลิจูดลดลงสอดคล้องกับตำแหน่งที่บกพร่องของลานสายตา ความไวสูงในการตรวจหารอยโรคขนาดเล็ก¹⁾
การเรืองแสงอัตโนมัติของจอตา (อินฟราเรด)	ยืนยันขอบเขตระหว่างบริเวณรอยโรคและปกติ
การถ่ายภาพหลอดเลือดด้วยฟลูออเรสซีน	ผลปกติโดยพื้นฐาน
เครื่องวัดลานสายตาโกลด์แมนน์	จุดบอดมาริออตต์ขยายใหญ่ขึ้น จุดบอดกลาง จุดบอดเป็นบริเวณ¹⁾
ทัศนศาสตร์ปรับค่าได้	การมองเห็นความผิดปกติของการเรียงตัวของเซลล์รับแสง
คลื่นไฟฟ้าจอประสาทตาแบบรูปแบบ (PERG)	อาจแสดงรูปแบบ P50 ลดลงโดย N95 ปกติ
คลื่นไฟฟ้าตา	อาจแสดงการตอบสนองต่อแสงลดลงและอัตราส่วนอาร์เดนลดลง

OCT ยังมีประโยชน์ในการพยากรณ์โรค ในบริเวณที่ชั้นนอก (ellipsoid zone) หายไป ไม่สามารถคาดหวังการฟื้นฟูการทำงานได้ ดังนั้นการประเมินชั้นนอกด้วย OCT จึงเป็นพื้นฐานในการกำหนดแผนการรักษาและอธิบายการพยากรณ์โรค ⁵⁾ เมื่อบริเวณที่เสียหายแคบ ERG แบบหลายจุดหรือ ERG เฉพาะจุดมีประโยชน์ในการวินิจฉัยมากกว่า ERG แบบเต็มลานสายตา ¹⁾

การวินิจฉัยแยกโรค (ตารางที่ 3 ของแนวทางปฏิบัติการรักษาม่านตาอักเสบ) ¹⁾

โรค	จุดที่ใช้แยก
เส้นประสาทตาอักเสบ	แยกโดย ERG ในเส้นประสาทตาอักเสบ ERG ปกติ มีปวดเมื่อขยับตา
MEWDS	เห็นจุดขาว (ใน AZOOR จอประสาทตาปกติ) ERG แบบหลายจุดก็ลดลง
AMN	รอยโรคจุดด่างสีน้ำตาลแดงที่จอตา รอยโรครูปลิ่มที่ชั้นนิวเคลียสชั้นนอกใน OCT
AIBSE	ความขุ่นสีเทาขาวรอบหัวประสาทตา การขยายจุดบอด Mariotte เป็นลักษณะเฉพาะ
AAOR	ความขุ่นสีเทาขาวเป็นวงในชั้นลึกของจอประสาทตา
โรคปลอกประสาทเสื่อมแข็ง	แยกโดยผล MRI อาการทั่วร่างกาย และผลการตรวจเส้นประสาทตาอักเสบ
np-AIR (จอประสาทตาอักเสบจากภูมิคุ้มกันตนเองที่ไม่สัมพันธ์กับเนื้องอก)	เริ่มแบบกึ่งเฉียบพลันถึงเรื้อรัง, FAF เรืองแสงมากแบบกระจาย, EOG ปกติ
โรคจอประสาทตาชั้นนอกจากซิฟิลิส (SOR)	คล้ายกับ AZOOR มาก จำเป็นต้องตรวจซีรั่มซิฟิลิส ¹⁾

เพื่อแยกการติดเชื้อ ตรวจซิฟิลิส, CMV, VZV และ HSV หากมีภาวะตาบอดครึ่งซีกด้านขมับ ให้ทำ MRI เพื่อแยกรอยโรคที่ออปติกไคแอสมาออก ¹²⁾.

Q การตรวจใดที่ขาดไม่ได้ในการวินิจฉัย AZOOR?

การรวมกันของ OCT และคลื่นไฟฟ้าจอประสาทตาแบบหลายจุด (mfERG) เป็นกุญแจสำคัญในการวินิจฉัย OCT แสดงการหายไปของ ellipsoid zone ที่สอดคล้องกับความบกพร่องของลานสายตา และ mfERG แสดงการลดลงของแอมพลิจูดในบริเวณที่สอดคล้องกัน คลื่นไฟฟ้าจอประสาทตาเต็มลานสายตา (full-field ERG) มีประโยชน์ในการประเมินความเสียหายในวงกว้าง และ FA มักไม่แสดงความผิดปกติ ซึ่งช่วยแยกจากม่านตาอักเสบส่วนหลังอื่นๆ ¹⁾ การสังเกตอวัยวะด้วยแสงปรับตัว (AO) สามารถมองเห็นความผิดปกติของการเรียงตัวของเซลล์รับแสงในบริเวณรอยโรคได้

5. การรักษามาตรฐาน

หลักการพื้นฐาน

ไม่มีการรักษาที่ชัดเจน มีทั้งกรณีที่หายเองและกรณีที่พยากรณ์โรคทางสายตาไม่ดี

กรณีไม่รุนแรง: สังเกตอาการโดยไม่ต้องรักษา
กรณีรุนแรง (ค่าสายตาที่แก้ไขดีที่สุดในตาข้างที่ดีกว่า < 0.3): พิจารณาการรักษาด้วยสเตียรอยด์แบบชีพจร

เนื่องจากสาเหตุสันนิษฐานว่าเป็นภูมิต้านตนเองหรือการอักเสบ การรักษาด้วยสเตียรอยด์แบบชีพจรจึงอาจทำได้โดยเฉพาะในกรณีรุนแรง อย่างไรก็ตาม เป็นการยากที่จะแยกแยะว่าการฟื้นตัวเกิดจากการหายเองหรือจากผลของสเตียรอยด์

แนวทางการรักษาด้วยสเตียรอยด์แบบชีพจร

ช่องทางการให้ยา	ชื่อยา	ขนาดและวิธีการใช้
การให้ทางหลอดเลือดดำ (แบบชีพจร)	เมทิลเพรดนิโซโลน (โซลู-เมดรอล®)	1,000 มก. + โซลิตา-T3 500 มล. หยดทางหลอดเลือดดำนาน 1 ชั่วโมง เป็นเวลา 3 วัน
รับประทาน (การรักษาต่อเนื่อง)	ยาเม็ดเพรดนิโซโลน (เพรดนิน®) 5 มก.	8-6 เม็ด (40-30 มก.) แบ่งให้วันละ 2 ครั้ง แล้วค่อยๆ ลดลง

สำหรับผลของการรักษาด้วยสเตียรอยด์แบบชีพจรนั้น ยากที่จะแยกความแตกต่างจากการฟื้นตัวตามธรรมชาติ และหลักฐานอยู่ในระดับรายงานผู้ป่วยเท่านั้น ปัจจุบันยังไม่มีการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุม (RCT)

การฉีดสเตียรอยด์เข้าแก้วตา

มีการรายงานการฉีดสเตียรอยด์เข้าแก้วตาเช่นกัน แต่ต้องระวังความเสี่ยงของผลข้างเคียง เช่น ต้อกระจก ความดันลูกตาสูง และจอประสาทตาอักเสบชนิดเซรุ่มส่วนกลาง (CSR) ¹⁶⁾

การรักษาด้วยยากดภูมิคุ้มกันและอื่นๆ

สำหรับกรณีที่ดื้อต่อการรักษา มีรายงานดังนี้:

MMF + ไซโคลสปอรีน + IVIg: มีรายงานการปรับปรุง BCVA ด้วยการใช้ไมโคฟีโนเลต โมเฟทิล 2 กรัม/วัน + ไซโคลสปอรีน 200 มก./วัน + IVIg 2 กรัม/กก. เดือนละครั้ง ¹⁷⁾
ไซโคลสปอรีน: มีตัวอย่างการใช้ในขนาด 4.5 มก./กก./วัน
อะดาลิมูแมบ (ฮิวมิรา): มีรายงานกรณีที่ได้ผล
การรักษาด้วยยาต้านไวรัส: อะไซโคลเวียร์และวาลาไซโคลเวียร์ไม่แสดงผลชัดเจนในรายงานของ Gass ³⁾

กรณีที่มี CNVM

ในกรณีที่มีเยื่อหุ้มเส้นเลือดใหม่คอรอยด์ (CNVM) การฉีดยา anti-VEGF เข้าแก้วตา (เช่น bevacizumab, aflibercept) อาจเป็นข้อบ่งชี้ ¹⁾

กรณีดื้อต่อการรักษาและกลับเป็นซ้ำ

ในกรณีที่กลับเป็นซ้ำหรือเรื้อรัง ควรพิจารณาใช้ยากดภูมิคุ้มกัน (เช่น cyclosporin) การรักษาตามโรคในกลุ่ม AZOOR complex ถือเป็นแนวทางอ้างอิง

Q สเตียรอยด์ช่วยให้การมองเห็นดีขึ้นหรือไม่?

มีรายงานผู้ป่วยเกี่ยวกับประสิทธิภาพของการรักษาด้วยสเตียรอยด์แบบ pulse แต่ไม่มีการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุม และยากที่จะแยกแยะจากการหายเอง พิจารณาทำเฉพาะในกรณีรุนแรง (ค่าสายตาที่แก้ไขแล้วของตาข้างที่ดี < 0.3) แต่ในกรณีที่ชั้นจอประสาทตาชั้นนอกหายไปอย่างต่อเนื่องแม้จะรักษาแล้ว การพยากรณ์การมองเห็นไม่ดี ในบริเวณที่ zona ellipsoid หายไปใน OCT การฟื้นฟูการทำงานมักทำได้ยาก ⁸⁾

6. พยาธิสรีรวิทยาและกลไกการเกิดโรคโดยละเอียด

พยาธิสรีรวิทยาของ AZOOR คือการบาดเจ็บเฉียบพลันของเซลล์รับแสงและ zona ellipsoid (รอยต่อส่วนใน/ส่วนนอก)

ความสัมพันธ์ระหว่างตำแหน่งที่บาดเจ็บกับ OCT

การหายไปของ zona ellipsoid ใน OCT สะท้อนโดยตรงถึงการแตกของรอยต่อส่วนใน/ส่วนนอก (เส้น IS/OS) ในบริเวณที่ zona นี้หายไป การฟื้นตัวของเซลล์รับแสงทำได้ยาก ทำให้เกิดความบกพร่องทางการมองเห็นในระยะยาว ⁵⁾⁸⁾ ในกรณีที่ไม่รุนแรงหรือระยะฟื้นตัว อาจพบความผิดปกติเฉพาะที่ zona interdigitation ในขณะที่ zona ellipsoid อาจยังคงอยู่

กลไกการเกิดโรค

การติดเชื้อไวรัส (ประมาณ 20% มีอาการนำคล้ายไข้หวัด) หรือภูมิต้านตนเอง (โรคฮาชิโมโตะ, ปลอกประสาทเสื่อมแข็ง) อาจเกี่ยวข้อง
ตำแหน่งที่บาดเจ็บหลัก: รอยต่อส่วนใน/ส่วนนอกของเซลล์รับแสง (zona ellipsoid) การหายไปของมันสะท้อนโดยตรงใน OCT
มีทฤษฎีต่างๆ เกี่ยวกับการมีส่วนร่วมของแผ่นหลอดเลือดฝอยคอรอยด์ แต่ใน OCT-A มักพบว่าคอริโอแคปิลลาริสยังคงอยู่หรือมีการเปลี่ยนแปลงเพียงเล็กน้อย ²⁾
ในฐานะโรคหนึ่งในกลุ่ม AZOOR complex เกิดจากปัจจัยทางพันธุกรรมร่วมกับปัจจัยสิ่งแวดล้อม (การติดเชื้อไวรัส/ภูมิต้านตนเอง) ²⁾

ความเข้าใจในฐานะ AZOOR complex

AZOOR complex (MEWDS, AZOOR, AMN, PIC, MFC, AIBSE, AAOR) ถือเป็นโรคที่เกี่ยวข้องกันบนสเปกตรัมเดียวกัน โดยมีพื้นฐานร่วมกันคือความผิดปกติจากการอักเสบที่จอประสาทตาชั้นนอกและ RPE ²⁾ Jampol และ Becker (2003) เสนอสมมติฐานว่ากลุ่มอาการจุดขาวเหล่านี้มีกลไกภูมิต้านตนเอง/การอักเสบทางพันธุกรรมร่วมกัน ¹⁰⁾

ความสัมพันธ์กับโรคภูมิต้านตนเอง

โรคฮาชิโมโตะเป็นโรคภูมิต้านตนเองที่พบบ่อยที่สุด รองลงมาคือโรคปลอกประสาทเสื่อมแข็ง การเกิดร่วมกันนี้บ่งชี้ถึงการโจมตีเซลล์รับแสงและจอประสาทตาชั้นนอกด้วยกลไกภูมิต้านตนเอง ซึ่งเป็นเบาะแสสำคัญในการทำความเข้าใจพยาธิสภาพของ AZOOR

ในบริเวณที่การหายไปของ ellipsoid zone คงอยู่ การฟื้นตัวของเซลล์รับแสงทำได้ยาก และการประเมินด้วย OCT เชื่อมโยงโดยตรงกับการพยากรณ์โรคระยะยาว

ตำแหน่งรอยโรคปฐมภูมิ: ส่วนนอกของเซลล์รับแสง

การวิเคราะห์ภาพถ่ายหลายรูปแบบแสดงให้เห็นว่าตำแหน่งรอยโรคปฐมภูมิของ AZOOR คือ ส่วนนอกของเซลล์รับแสง ¹⁸⁾ ในการตรวจหลอดเลือดด้วยสี ICG คอริโอแคปิลลาริสยังคงอยู่และไม่ถูกทำลายในระยะแรก การเรืองแสงเกินใน FAF เกิดจากการสัมผัสของลิโปฟัสซินใน RPE หลังจากการสูญเสียส่วนนอกของเซลล์รับแสง คอรอยด์ถูกทำลายทุติยภูมิ (collateral damage) และในกรณีที่รุนแรงนำไปสู่การฝ่อของคอรอยด์และจอประสาทตา

การวิเคราะห์เชิงปริมาณด้วยการถ่ายภาพเชิงปรับแสง (AO-TFI) ยืนยันว่าความหนาแน่นของเซลล์รับแสง (PR) ลดลงอย่างมีนัยสำคัญ ในขณะที่ความหนาแน่นของ RPE ไม่แตกต่างอย่างมีนัยสำคัญ สนับสนุนว่า PR เป็นเป้าหมายหลักในระดับเซลล์ ¹⁹⁾ แม้หลังจากการฟื้นตัวของ EZ การบางลงของ ONL และความหนาแน่นของ PR ที่ลดลงยังคงอยู่ ซึ่งอาจทำให้เกิดการแยกกันระหว่างการฟื้นตัวทางสัณฐานวิทยาและความผิดปกติทางการทำงาน

ในการทบทวนของ Qian และคณะ มีการกล่าวว่า “AZOOR เป็นรูปแบบเฉพาะของ AIR” และเสนอกลไกที่แอนติบอดีรั่วจากขอบจานประสาทตาและแพร่กระจายไปใต้จอประสาทตา ทำให้เกิดจุดบอดขนาดใหญ่ที่ต่อเนื่องกับเส้นประสาทตา ¹⁷⁾

7. งานวิจัยล่าสุดและแนวโน้มในอนาคต

ความเข้าใจแบบบูรณาการของ AZOOR complex: การสร้างแนวคิดต่อเนื่องที่มีพื้นฐานร่วมกับ MEWDS, AMN, PIC, MFC, AIBSE, AAOR กำลังดำเนินไป ¹⁾²⁾
การสังเกตเซลล์รับแสงด้วยทัศนศาสตร์ปรับตัว (AO): สามารถมองเห็นความผิดปกติของการเรียงตัวของเซลล์รับแสงในบริเวณรอยโรค ทำให้สามารถประเมินขอบเขตของรอยโรคอย่างละเอียดได้
ความก้าวหน้าของ AO-TFI (การถ่ายภาพจอตาด้วยทัศนศาสตร์ปรับตัว): เทคนิคที่ไม่รุกรานและในร่างกายเพื่อสังเกตและวัดปริมาณ RPE และเซลล์รับแสงในระดับเซลล์ กำลังได้รับความสนใจ ¹⁹⁾ การลดลงของความหนาแน่น PR อย่างต่อเนื่องหลังจากการฟื้นตัวทางสัณฐานวิทยาของ EZ ได้รับการพิสูจน์โดยตรงเป็นครั้งแรก ซึ่งมีส่วนช่วยในการทำความเข้าใจ “การแยกตัวของโครงสร้าง-หน้าที่”
การประเมินคอริโอแคปิลลาริสด้วย OCT-A: กำลังมีการวิจัยเพื่ออธิบายบทบาทของการไหลเวียนเลือดคอรอยด์ ²⁾ บริเวณ flow void ใน OCT-A อาจเป็นตัวบ่งชี้สำหรับการประเมินพยาธิสภาพ
การติดตามการวินิจฉัยและการรักษาด้วย OCTA: ลักษณะ “ท้องฟ้าเต็มไปด้วยดวงดาว” (starry-sky) ในชั้นจอตาชั้นนอกแบบ en-face อาจมีประโยชน์ในการช่วยวินิจฉัย AZOOR และติดตามการตอบสนองต่อการรักษา ¹⁶⁾
การจำแนกชนิดย่อยของโรคด้วยการถ่ายภาพหลายรูปแบบ: Mrejen และคณะ (2014) เสนอระบบการจำแนก AZOOR ตามการถ่ายภาพหลายรูปแบบ ⁶⁾ ซึ่งช่วยให้เข้าใจความสัมพันธ์ระหว่างชนิดย่อยและการพยากรณ์โรคได้ดีขึ้น
การรับรู้และการจำแนกชนิดย่อยของ AZOOR: การรับรู้สภาวะทางพยาธิสภาพที่หลากหลายกำลังเพิ่มขึ้น รวมถึงชนิดย่อยที่เริ่มต้นจากรอบนอก (การลุกลามเข้าสู่ศูนย์กลาง, ไม่เกี่ยวข้องกับบริเวณรอบหัวประสาทตา) ¹¹⁾
ความสัมพันธ์ระหว่าง AZOOR และ np-AIR ทุติยภูมิ: มีข้อเสนอว่าการดำเนินโรคของ AZOOR อาจทำให้เกิด np-AIR ทุติยภูมิ (จอตาอักเสบจากภูมิคุ้มกันตนเองที่ไม่สัมพันธ์กับเนื้องอก) ซึ่งเปิดโอกาสสำหรับการบำบัดด้วยภูมิคุ้มกันรวมถึง IVIg ¹⁷⁾
การสร้างหลักฐานสำหรับการรักษาด้วยสเตียรอยด์: ปัจจุบันยังไม่มีการทดลองแบบสุ่มและมีกลุ่มควบคุม (RCT) และการรวบรวมรายงานผู้ป่วยเป็นความท้าทาย ⁴⁾
ตัวบ่งชี้ทางชีวภาพสำหรับการพยากรณ์โรคระยะยาว: การคงอยู่ของโซนอิลลิปซอยด์ใน OCT และรูปแบบ mfERG กำลังถูกศึกษาเป็นตัวบ่งชี้เพื่อทำนายความแตกต่างระหว่างกรณีที่ฟื้นตัวเองและกรณีที่ดำเนินโรค ⁴⁾⁷⁾
ข้อมูลกลุ่มผู้ป่วยชาวญี่ปุ่น: ข้อมูลการติดตามระยะยาวของผู้ป่วย AZOOR ชาวญี่ปุ่นโดย Saito และคณะ มีส่วนช่วยในการระบุปัจจัยพยากรณ์โรค ⁴⁾⁹⁾
ประเด็นที่ยังไม่ได้รับการแก้ไข: การกำหนดวิธีการรักษาผ่าน RCT, การอธิบายสาเหตุอย่างสมบูรณ์ (ไวรัสเทียบกับภูมิคุ้มกันตนเอง), การตรวจสอบผลของการแทรกแซงตั้งแต่เนิ่นๆ ต่อการปรับปรุงการพยากรณ์โรค และการพัฒนาตัวบ่งชี้ทางชีวภาพเพื่อการวินิจฉัย

8. เอกสารอ้างอิง

日本眼炎症学会・日本眼科学会. ぶどう膜炎診療ガイドライン（AZOOR complex 鑑別表を含む）. 日本眼科学会雑誌. 2019;123(6):635-696.
Testi I, Modugno RL, Pavesio C. Multimodal imaging supporting the pathophysiology of white dot syndromes. J Ophthalmic Inflamm Infect. 2021;11:32.
Gass JD. Acute zonal occult outer retinopathy. Donders Lecture: The Netherlands Ophthalmological Society, Maastricht, Holland, June 19, 1992. J Clin Neuroophthalmol. 1993;13(2):79-97.
Saito S, Saito W, Saito M, et al. Acute zonal occult outer retinopathy in Japanese patients: clinical features, visual function, and factors affecting visual function. PLoS One. 2015;10(4):e0125133.
Saito W, Kase S, Fujiya A, et al. Multimodal imaging in acute zonal occult outer retinopathy. Br J Ophthalmol. 2019;103(7):908-913.
Mrejen S, Khan S, Gallego-Pinazo R, et al. Acute zonal occult outer retinopathy: a classification based on multimodal imaging. JAMA Ophthalmol. 2014;132(9):1089-1098.
Gass JD, Agarwal A, Scott IU. Acute zonal occult outer retinopathy: a long-term follow-up study. Am J Ophthalmol. 2002;134(3):329-339.
Makino S, Tampo H. Optical coherence tomography and electroretinographic findings in patients with acute zonal occult outer retinopathy. Clin Ophthalmol. 2013;7:1.
Jampol LM, Becker KG. White spot syndromes of the retina: a hypothesis based on the common genetic hypothesis of autoimmune/inflammatory disease. Am J Ophthalmol. 2003;135(3):376-379.
Li D, Kishi S. Loss of photoreceptor outer segment in acute zonal occult outer retinopathy. Arch Ophthalmol. 2007;125(9):1194-1200.
Ünlü BH, Karti O, Saatci AO. A case of an acute zonal occult outer retinopathy variant characterized with an insidious peripheral onset and centripetal progression. Cureus. 2024;16(5):e59600.
Ahmed Y, Sayal A, Kaplan AJ, Micieli JA. Monocular temporal hemianopia due to acute zonal occult outer retinopathy. Case Rep Ophthalmol. 2022;13(1):44-9.
Karska-Basta I, Romanowska-Dixon B, Pojda-Wilczek D, et al. Acute zonal occult outer retinopathy in a patient suffering from epilepsy: five-year follow-up. Medicina. 2021;57(11):1276.
Fung AT, Lo-Cao E, Cornish EE. Acute zonal occult outer retinopathy-like presentation secondary to scleral buckle. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;28:101716.
Roy R, Dutta Majumder P. Current understanding of acute zonal occult outer retinopathy (AZOOR). Indian J Ophthalmol. 2024;72(7):935-7.
Özyol E, Özyol P. Acute zonal occult outer retinopathy: optical coherence tomography angiography findings and treatment response. GMS Ophthalmol Cases. 2022;12:Doc16.
Khan S, Saigal K, Moxam J, Maleki A. A case of concomitant acute zonal occult outer retinopathy and secondary nonparaneoplastic autoimmune retinopathy. Case Rep Ophthalmol. 2025;16(1):124-32.
Herbort CP Jr, Arapi I, Papasavvas I, Mantovani A, Jeannin B. Acute zonal occult outer retinopathy (AZOOR) results from a clinicopathological mechanism different from choriocapillaritis diseases: a multimodal imaging analysis. Diagnostics. 2021;11(7):1184.
Iuliano M, Lombardo M, Falsini B, et al. Structural, functional, and cellular analysis of a case of acute zonal occult outer retinopathy (AZOOR). Biomedicines. 2025;13(7):1521.