التهاب حاد ناحیه‌ای نهفته لایه خارجی شبکیه (AZOOR)

نکات کلیدی در یک نگاه

AZOOR یک بیماری است که توسط گاس در سال 1992 معرفی شد و با وجود یافته‌های تقریباً طبیعی در فوندوس، باعث نقص میدان بینایی حاد، فوتوپسی و کاهش بینایی می‌شود.
در زنان جوان نزدیک‌بین شایع‌تر است و اغلب یک طرفه می‌باشد. حدود 20٪ موارد علائم پیش‌درآمدی شبیه سرماخوردگی دارند.
نبود ناحیه بیضوی (خط IS/OS) در OCT مهم‌ترین یافته است و با ناحیه نقص میدان بینایی مطابقت دارد.
ترکیب ERG چندکانونی و ERG تمام میدان برای تشخیص و پیش‌آگهی مفید است.
درمان قطعی وجود ندارد و در موارد شدید (بهترین دید اصلاح‌شده چشم با دید بهتر < 0.3) پالس استروئیدی در نظر گرفته می‌شود.
به عنوان یکی از بیماری‌های کمپلکس AZOOR (شامل MEWDS، AMN، PIC، MFC، AIBSE، AAOR) در نظر گرفته می‌شود.
دستورالعمل تشخیصی توسط انجمن چشم‌پزشکی ژاپن تهیه شده و طبقه‌بندی شدت تعریف شده است.
محل ضایعه اولیه بخش خارجی گیرنده نوری است و مویرگ‌های کوروئید (choriocapillaris) در مراحل اولیه حفظ می‌شوند.
بیشتر موارد در عرض 6 ماه به طور خودبه‌خودی پایدار می‌شوند، اما آسیب لایه خارجی شبکیه در مرحله پیشرونده غیرقابل برگشت است و بهبود عملکرد انتظار نمی‌رود.

1. بیماری حاد ناحیه‌ای نهفته لایه خارجی شبکیه (AZOOR) چیست؟

بیماری حاد ناحیه‌ای نهفته لایه خارجی شبکیه (acute zonal occult outer retinopathy; AZOOR) یک بیماری التهابی حاد است که توسط گاس در دهه 1990 معرفی و مفهوم آن تثبیت شد³⁾. مشخصه آن بروز نقص میدان بینایی حاد، فوتوپسی و کاهش بینایی با وجود یافته‌های تقریباً طبیعی در فوندوس است. آسیب عمدتاً به سلول‌های گیرنده نوری و لایه خارجی شبکیه وارد می‌شود و همانطور که از نامش پیداست، یک رتینوپاتی خارجی «نهفته» است.

انجمن چشم‌پزشکی ژاپن دستورالعمل تشخیصی AZOOR را تهیه کرده است که در آن طبقه‌بندی شدت شامل «بهترین دید اصلاح‌شده چشم با دید بهتر < 0.3» تعریف شده است. در جدول افتراقی کمپلکس AZOOR (جدول 3) از دستورالعمل بالینی یووئیت (Jpn J Ophthalmol 2019;123(6):635-696) نیز AZOOR گنجانده شده است¹⁾. هنگامی که نقص میدان بینایی غیرقابل توضیح با یافته‌های فوندوس مشاهده می‌شود، باید همیشه احتمال AZOOR را در تشخیص افتراقی در نظر گرفت.

AZOOR به عنوان یکی از بیماری‌های کمپلکس AZOOR (شامل MEWDS، AZOOR، AMN، PIC، MFC، AIBSE، AAOR) در نظر گرفته می‌شود و این گروه از بیماری‌ها به عنوان طیفی از بیماری‌های التهابی با درگیری عمدتاً لایه خارجی شبکیه، سلول‌های گیرنده نوری و RPE درک می‌شوند¹⁾²⁾. با پیشرفت تصویربرداری چندوجهی، درک پاتوفیزیولوژی یکپارچه کمپلکس AZOOR عمیق‌تر شده است²⁾.

واریانت‌های AZOOR زیر گزارش شده‌اند¹⁾:

AAOR (آکور حلقوی خارجی شبکیه): یک طرفه، خط مرزی حلقوی سفید مایل به خاکستری، پیشرونده به سمت مرکز
MORR (اپیتلیوپاتی چندناحیه‌ای خارجی شبکیه و رنگدانه‌ای): شروع حاد، پیشرونده، درگیری اپیتلیوم رنگدانه شبکیه
نوع محیطی شروع‌شونده: نوع نادر. ناحیه اطراف پاپی درگیر نیست و از محیط به سمت مرکز پیشرفت می‌کند ¹¹⁾

همه‌گیرشناسی

شایع: چشم‌های نزدیک‌بین در زنان جوان
حدود سه چهارم بیماران زن هستند و در سنین جوانی، به ویژه اواسط دهه سوم زندگی، شایع است
در 61% موارد یک طرفه شروع می‌شود و در پیگیری میانه 8 ساله، نهایتاً 76% به دو طرفه تبدیل می‌شود
شروع در چشم مقابل به طور متوسط 50 ماه تأخیر دارد
همراهی با بیماری‌های خودایمنی: تیروئیدیت هاشیموتو (شایع‌ترین)، مولتیپل اسکلروزیس ¹⁾
حدود 20% موارد قبل از شروع علائم شبه‌سرماخوردگی دارند

در مورد ویژگی‌های بالینی در بیماران ژاپنی، یک مطالعه کوهورت بر روی موارد AZOOR ژاپنی (Saito S و همکاران، 2015) گزارش شده است که سیر طبیعی و عوامل پیش‌آگهی بینایی را بررسی کرده است ⁴⁾.

Q چرا با وجود طبیعی بودن فوندوس، بینایی کاهش می‌یابد؟

محل اصلی آسیب در AZOOR سلول‌های بینایی (شبکیه خارجی / ناحیه بیضوی) است. حتی اگر ظاهر فوندوس طبیعی به نظر برسد، در OCT ناپدید شدن ناحیه بیضوی (خط IS/OS) مطابق با نقص میدان بینایی تأیید می‌شود. اختلال در اتصال بخش داخلی و خارجی سلول‌های بینایی باعث کاهش عملکرد بینایی می‌شود، بنابراین حتی با فوندوس طبیعی، اختلال بینایی و میدان بینایی رخ می‌دهد.

2. علائم اصلی و یافته‌های بالینی

تصویر چندوجهی فوندوس از آکور حلقوی خارجی شبکیه. نوارهایی از ناهنجاری خودفلورسانس که از دیسک بینایی گسترش می‌یابند.

Mauschitz MM, et al. Fundus Autofluorescence in Posterior and Panuveitis-An Under-Estimated Imaging Technique: A Review and Case Series. Biomolecules. 2024. Figure 5. PMCID: PMC11118036. License: CC BY.

تصویر رنگی فوندوس (CFP) و تصاویر خودفلورسانس مختلف swBAF (450nm)، lwBAF (488nm)، GAF (518nm) و IRAF (787nm) در بیماری اپیتلیوپاتی رنگدانه‌ای حاد خلفی چندکانونی (APMPPE) ضایعات هیپوفلورسنت با حاشیه هیپرفلورسنت را نشان می‌دهد. این یافته‌ها با ناهنجاری‌های خودفلورسانس فوندوس که در بخش «2. علائم اصلی و یافته‌های بالینی» بحث شده است، مطابقت دارد.

علائم ذهنی

فوتوپسی (دیدن جرقه‌های نوری): یکی از مشخص‌ترین علائم. شروع حاد
کاهش حاد بینایی و نقص میدان بینایی (یک تا چند ناحیه) ¹⁾
بزرگ شدن نقطه کور ماریوت، نقص میدان بینایی مرکزی و نقص میدان بینایی محیطی ¹⁾
علائم پیش‌درآمد: علائم شبه سرماخوردگی (حدود 20٪ موارد)

نقص میدان بینایی اغلب به صورت نواری یا منطقه‌ای ظاهر می‌شود و به دلیل ظاهر طبیعی فوندوس ممکن است با نوریت اپتیک اشتباه تشخیص داده شود ¹⁾. در آزمایش میدان بینایی گلدمن، بزرگ شدن قابل توجه نقطه کور ماریوت یا اسکوتوم‌های منطقه‌ای مشاهده می‌شود.

یافته‌های فوندوس

فوندوس اساساً طبیعی است و گاهی افتراق از نوریت اپتیک دشوار است ¹⁾. یکی از ویژگی‌های مهم AZOOR این است که آنژیوگرافی فلورسین (FA) معمولاً ناهنجاری نشان نمی‌دهد. در موارد طولانی مدت، آتروفی منتشر یا منطقه‌ای مشیمیه-شبکیه ممکن است ظاهر شود.

در زمان شروع

فوندوس: تقریباً طبیعی. بدون التهاب اتاق قدامی یا زجاجیه. FA نیز معمولاً ناهنجاری نشان نمی‌دهد.

OCT: از بین رفتن ناحیه بیضوی (IS/OS) و ناحیه interdigitation مطابق با ناحیه نقص میدان بینایی. از بین رفتن لایه خارجی نشان‌دهنده عدم امکان بهبود عملکرد است و برای پیش‌آگهی مفید است ⁵⁾.

ERG تمام میدان: کاهش دامنه در موارد درگیری گسترده. ناهنجاری سیستم مخروطی > ناهنجاری سیستم استوانه‌ای.

ERG چندکانونی: کاهش دامنه مطابق با ناحیه نقص میدان بینایی. به ویژه برای تشخیص ضایعات کوچک مفید است ¹⁾.

مرحله مزمن

آتروفی فوندوس: در برخی موارد، آتروفی منتشر یا منطقه‌ای شبکیه و مشیمیه ظاهر می‌شود⁷⁾.

تغییرات ERG: در برخی موارد، ERG با درمان یا بهبود خودبه‌خودی بهبود می‌یابد.

تغییرات OCT: گاهی بهبود نسبی در ناحیه ellipsoid zone مشاهده می‌شود، اما در مواردی که از بین رفتن لایه خارجی ادامه دارد، پیش‌آگهی بینایی ضعیف است⁸⁾.

تغییرات نقص میدان بینایی: در موارد بهبود خودبه‌خودی، گاهی کاهش نقص میدان بینایی مشاهده می‌شود.

Q AZOOR چه تفاوتی با نوریت بینایی دارد؟

مهمترین بیماری افتراقی، نوریت بینایی است. در AZOOR، فوندوس تقریباً طبیعی است و اغلب تورم و پرخونی دیسک بینایی وجود ندارد. کاهش دامنه ERG (به ویژه ERG چندکانونی) یافته مشخصه AZOOR است، در حالی که در نوریت بینایی ERG معمولاً طبیعی است. همچنین در AZOOR، فتوپسی (دیدن نورهای درخشان) اغلب برجسته است و معمولاً درد با حرکت چشم وجود ندارد¹⁾.

همچنین، در صورت وجود همیانوپسی تمپورال یک طرفه، این به دلیل آسیب به شبکیه بینی است و ممکن است به صورت همیانوپسی تمپورال با احترام به نصف‌النهار عمودی ظاهر شود، بنابراین ممکن است ضایعه کیاسمای بینایی را تقلید کرده و نیاز به MRI داشته باشد¹²⁾. RAPD (نقص نسبی آوران مردمک) ممکن است در برخی موارد در طول دوره بیماری ظاهر شود.

3. علل و عوامل خطر

فرضیه پاتوفیزیولوژیک

علت ناشناخته است، اما عفونت ویروسی یا دخالت خودایمنی به عنوان فرضیه‌های اصلی مطرح شده‌اند.

حدود 20٪ موارد دارای علائم پیش‌درآمدی شبیه سرماخوردگی → فرضیه محرک عفونت ویروسی
همراهی با بیماری هاشیموتو و مولتیپل اسکلروزیس → فرضیه مکانیسم خودایمنی¹⁾
محل اصلی آسیب: سلول‌های بینایی (ellipsoid zone)، RPE، و لایه مویرگی مشیمیه (نظریه‌های مختلف)

در مورد محل اصلی ضایعه در AZOOR، نظریه‌های مختلفی از جمله سلول‌های بینایی، اپیتلیوم رنگدانه شبکیه و لایه مویرگی مشیمیه وجود دارد و هنوز نتیجه‌گیری قطعی نشده است. از بین رفتن ellipsoid zone در OCT مستقیماً نشان‌دهنده اختلال در محل اتصال بخش داخلی و خارجی سلول‌های بینایی (خط IS/OS) است و بازیابی عملکرد در این ناحیه اغلب دشوار است⁸⁾.

عوامل خطر

زنان جوان و افراد نزدیک‌بین
بیماری‌های خودایمنی همراه (بیماری هاشیموتو، مولتیپل اسکلروزیس) ¹⁾
استعداد ژنتیکی به عنوان بخشی از کمپلکس AZOOR به همراه عوامل محیطی (عفونت ویروسی، محرک خودایمنی) ²⁾
صرع: مطالعات روی موش‌ها نشان داده است که تشنج‌های صرعی می‌توانند واکنش التهابی در شبکیه ایجاد کنند و ارتباط احتمالی وجود دارد ¹³⁾
پس از جراحی بستن صلبیه: گزارش مواردی از بروز یافته‌های شبیه AZOOR بیش از ۵ سال پس از جراحی وجود دارد ¹⁴⁾

از ۵۱ مورد گزارش شده توسط گاس، حدود ۲۸٪ سابقه بیماری خودایمنی داشتند. علاوه بر بیماری هاشیموتو و مولتیپل اسکلروزیس، بیماری‌های گریوز، کم‌کاری تیروئید، بیماری آدیسون، میاستنی گراویس، بیماری کرون و لوپوس اریتماتوز سیستمیک به عنوان بیماری‌های همراه شناخته شده‌اند. آنتی‌بادی‌های ضد شبکیه در حدود ۴۲٪ از بیماران AZOOR یافت می‌شود ¹⁵⁾.

۴. تشخیص و روش‌های آزمایش

تشخیص AZOOR در افراد جوان ۲۰ تا ۵۰ ساله که با کاهش ناگهانی بینایی، نقص میدان بینایی و فتوپسی در یک چشم مراجعه می‌کنند، مطرح می‌شود و با ترکیب OCT و ERG انجام می‌گیرد. هنگامی که نقص میدان بینایی با یافته‌های فوندوسکوپی قابل توضیح نیست، مهم است که AZOOR را به طور فعال در تشخیص افتراقی در نظر گرفت.

روش پیشنهادی برای انجام آزمایش‌ها

در افراد نسبتاً جوان ۲۰ تا ۵۰ ساله که با کاهش ناگهانی بینایی و نقص میدان بینایی در یک چشم همراه با فتوپسی مراجعه می‌کنند، ابتدا OCT انجام می‌شود. اگر OCT ناهنجاری در لایه‌های خارجی شبکیه مطابق با ناحیه نقص میدان بینایی نشان دهد، AZOOR به شدت مشکوک می‌شود. سپس با ERG و ERG چندکاناله تأیید می‌شود ¹⁾.

یافته‌های آزمایشگاهی

روش آزمایش	یافته
OCT	از بین رفتن ناحیه بیضوی و ناحیه اینتردیجیتیشن مطابق با ناحیه نقص میدان بینایی. برای پیش‌بینی پیش‌آگهی مفید است ⁵⁾
الکترورتینوگرافی میدان کامل	کاهش دامنه در آسیب گسترده. اختلال سیستم مخروطی > میله‌ای
الکترورتینوگرافی چندکانونی	کاهش دامنه مطابق با نقص میدان بینایی. حساسیت بالا برای تشخیص ضایعات کوچک¹⁾
فلورسانس خودبخودی فوندوس (نور مادون قرمز)	تشخیص مرز بین ناحیه آسیب‌دیده و نرمال
آنژیوگرافی فلورسئین	به طور کلی یافته طبیعی
پریمتری گلدمن	بزرگ شدن نقطه کور ماریوت، اسکوتوم مرکزی، اسکوتوم منطقه‌ای¹⁾
اپتیک تطبیقی	تجسم ناهنجاری آرایش سلول‌های بینایی
الکترورتینوگرافی الگو	ممکن است الگوی کاهش P50 و N95 طبیعی را نشان دهد
الکترواکولوگرافی	ممکن است کاهش پاسخ نوری (light rise) و کاهش نسبت آردن را نشان دهد

OCT همچنین برای پیش‌بینی پیش‌آگهی مفید است. در مناطقی که لایه خارجی (ناحیه ellipsoid) از بین رفته است، نمی‌توان انتظار بهبود عملکرد را داشت، بنابراین ارزیابی لایه خارجی با OCT مبنای تصمیم‌گیری درمانی و توضیح پیش‌آگهی است⁵⁾. اگر ناحیه آسیب‌دیده کوچک باشد، ERG چندکانونی یا موضعی نسبت به ERG تمام میدان برای تشخیص مفیدتر است¹⁾.

تشخیص افتراقی (جدول 3 راهنمای بالینی یووئیت)¹⁾

بیماری	نکات افتراقی
نوریت اپتیک	تشخیص با ERG: در نوریت اپتیک ERG طبیعی است، درد با حرکت چشم وجود دارد
MEWDS	نقاط سفید قابل مشاهده (در AZOOR فوندوس طبیعی است). ERG چندکانونی نیز کاهش می‌یابد
AMN	ضایعات لکه‌ای قهوه‌ای-قرمز ماکولا و ضایعه گوه‌ای لایه هسته خارجی در OCT
AIBSE	کدورت حلقوی سفید-خاکستری اطراف پاپی و بزرگ شدن نقطه کور ماریوت مشخصه است
AAOR	کدورت حلقوی سفید-خاکستری در لایه‌های عمقی شبکیه
مولتیپل اسکلروزیس	تشخیص با یافته‌های MRI، علائم سیستمیک و یافته‌های نوریت اپتیک
np-AIR (رتینوپاتی خودایمنی غیرپارانئوپلاستیک)	شروع تحت حاد تا مزمن، هیپرفلورسانس منتشر در FAF، EOG طبیعی
رتینوپاتی لایه خارجی سیفلیسی (SOR)	بسیار شبیه AZOOR. آزمایش سرولوژی سیفلیس ضروری است ¹⁾

برای رد عفونت، آزمایش‌های سیفلیس، CMV، VZV و HSV انجام می‌شود. در صورت وجود همیانوپسی تمپورال، MRI برای رد ضایعه کیاسمای بینایی انجام می‌شود ¹²⁾.

Q کدام آزمایش برای تشخیص AZOOR ضروری است؟

ترکیب OCT و ERG چندکانونی کلید تشخیص است. در OCT، ناپدید شدن ناحیه بیضوی مطابق با نقص میدان بینایی مشاهده می‌شود و در ERG چندکانونی، کاهش دامنه متناظر با همان ناحیه دیده می‌شود. ERG تمام میدان برای ارزیابی آسیب گسترده مفید است و عدم وجود ناهنجاری در آنژیوگرافی فلورسئین به تمایز از سایر یووئیت‌های خلفی کمک می‌کند ¹⁾. مشاهده فوندوس با اپتیک تطبیقی (AO) می‌تواند ناهنجاری‌های آرایش سلول‌های گیرنده نوری را در ناحیه آسیب‌دیده نشان دهد.

5. روش‌های درمان استاندارد

اصول کلی

روش درمانی قطعی وجود ندارد و موارد بهبودی خودبه‌خودی و موارد با پیش‌آگهی بینایی ضعیف با هم دیده می‌شوند.

موارد خفیف: پیگیری بدون درمان
موارد شدید (بهترین دید اصلاح‌شده چشم با دید خوب < 0.3): درمان با پالس استروئیدی در نظر گرفته می‌شود

از آنجایی که علت بیماری احتمالاً خودایمنی و التهابی است، به‌ویژه در موارد شدید، درمان با پالس استروئیدی انجام می‌شود. با این حال، تشخیص اینکه بهبودی ناشی از درمان است یا خودبه‌خودی، دشوار است.

پروتکل درمان با پالس استروئیدی

راه تجویز	نام دارو	دوز و روش مصرف
انفوزیون وریدی (پالس)	متیل‌پردنیزولون (Solu-Medrol®)	1000 میلی‌گرم + 500 میلی‌لیتر Solita-T3 به صورت انفوزیون وریدی طی 1 ساعت، به مدت 3 روز
خوراکی (درمان پیگیر)	قرص پردنیزولون (Predonine®) 5 میلی‌گرم	8 تا 6 قرص (40 تا 30 میلی‌گرم) در دو نوبت، سپس کاهش تدریجی

در مورد اثربخشی درمان پالس استروئیدی، تشخیص آن از بهبودی خودبه‌خودی دشوار است و شواهد فقط در حد گزارش موارد است. در حال حاضر هیچ کارآزمایی تصادفی‌سازی شده و کنترل‌شده (RCT) وجود ندارد.

تزریق استروئید داخل زجاجیه‌ای

تزریق استروئید داخل زجاجیه‌ای نیز گزارش شده است، اما باید به خطر عوارض جانبی مانند آب مروارید، افزایش فشار داخل چشم و کوریورتینوپاتی سروز مرکزی (CSR) توجه کرد¹⁶⁾.

درمان سرکوب‌کننده ایمنی و سایر موارد

برای موارد مقاوم به درمان، موارد زیر گزارش شده است:

MMF + سیکلوسپورین + IVIg: ترکیب مایکوفنولات موفتیل 2 گرم/روز + سیکلوسپورین 200 میلی‌گرم/روز + IVIg 2 گرم/کیلوگرم یک بار در ماه، بهبود BCVA را نشان داده است¹⁷⁾
سیکلوسپورین: موارد استفاده با دوز 4.5 میلی‌گرم/کیلوگرم/روز وجود دارد
آدالیموماب (Humira): موارد مؤثر گزارش شده است
درمان ضد ویروسی: آسیکلوویر و والاسیکلوویر در گزارش گاس و همکاران تأثیر واضحی نشان ندادند³⁾

موارد همراه با CNVM

در صورت همراهی با غشای عروقی جدید مشیمیه (CNVM)، تزریق داخل زجاجیه‌ای ضد VEGF (مانند بواسیزوماب، آفلیبرسپت) ممکن است اندیکاسیون داشته باشد¹⁾.

موارد مقاوم و عودکننده

در صورت عود یا مزمن شدن، مصرف همزمان داروهای سرکوب‌کننده ایمنی (مانند سیکلوسپورین) بررسی می‌شود. رویکرد درمانی مطابق با بیماری‌های مرتبط با کمپلکس AZOOR مرجع قرار می‌گیرد.

Q آیا استروئید بینایی را بهبود می‌بخشد؟

گزارش‌های موردی از اثربخشی پالس‌تراپی استروئیدی وجود دارد، اما کارآزمایی تصادفی‌سازی شده‌ای انجام نشده و تمایز از بهبود خودبه‌خودی دشوار است. فقط در موارد شدید (بهترین corrected visual acuity چشم بهتر < 0.3) انجام آن در نظر گرفته می‌شود، اما در مواردی که از دست رفتن لایه‌های خارجی شبکیه ادامه یابد، پیش‌آگهی بینایی ضعیف است. در مناطقی که OCT ناحیه ellipsoid zone را از دست رفته نشان می‌دهد، بهبود عملکرد اغلب دشوار است⁸⁾.

6. پاتوفیزیولوژی و مکانیسم دقیق بروز

پاتوفیزیولوژی AZOOR آسیب حاد به سلول‌های بینایی و ناحیه ellipsoid zone (اتصال IS/OS) است.

ارتباط محل آسیب با OCT

از دست رفتن ناحیه ellipsoid zone در OCT مستقیماً نشان‌دهنده تخریب محل اتصال بخش داخلی و خارجی سلول‌های بینایی (خط IS/OS) است. در مناطقی که این ناحیه از دست رفته، بهبود سلول‌های بینایی دشوار بوده و باعث اختلال طولانی‌مدت عملکرد بینایی می‌شود⁵⁾⁸⁾. در موارد خفیف یا مرحله بهبودی، ممکن است فقط ناحیه interdigitation zone غیرطبیعی باشد و ناحیه ellipsoid zone حفظ شود.

مکانیسم بروز

عفونت ویروسی (حدود 20% علائم شبه سرماخوردگی قبل از شروع) یا خودایمنی (همراهی با بیماری هاشیموتو یا مولتیپل اسکلروزیس) نقش دارند.
محل اصلی آسیب: محل اتصال بخش داخلی و خارجی سلول‌های بینایی (ellipsoid zone). از دست رفتن آن در OCT مستقیماً منعکس می‌شود.
نظریه‌های مختلفی در مورد نقش لایه مویرگی کوروئید وجود دارد، اما در OCT-A اغلب کوریوکاپیلیاریس حفظ شده یا تغییرات جزئی دارد²⁾
به عنوان یکی از بیماری‌های کمپلکس AZOOR، با زمینه ژنتیکی و عوامل محیطی (عفونت ویروسی، خودایمنی) بروز می‌کند²⁾

درک به عنوان کمپلکس AZOOR

کمپلکس AZOOR (شامل MEWDS، AZOOR، AMN، PIC، MFC، AIBSE، AAOR) به عنوان بیماری‌های مرتبط در یک طیف بیماری واحد در نظر گرفته می‌شود و پایه مشترک اختلال التهابی در شبکیه خارجی و RPE را دارند²⁾. Jampol و Becker (2003) فرضیه‌ای را مطرح کردند که این سندرم‌های نقطه سفید بر اساس یک مکانیسم خودایمنی/التهابی ژنتیکی مشترک هستند¹⁰⁾.

ارتباط با بیماری‌های خودایمنی

شایع‌ترین بیماری خودایمنی همراه، تیروئیدیت هاشیموتو و پس از آن مولتیپل اسکلروزیس است. این همراهی‌ها نشان‌دهنده حمله خودایمنی به سلول‌های بینایی و شبکیه خارجی است و سرنخ مهمی برای درک پاتوفیزیولوژی AZOOR محسوب می‌شود.

در نواحی که ناحیه بیضوی به طور مداوم از بین رفته است، بهبود سلول‌های بینایی دشوار است و ارزیابی OCT به طور مستقیم با پیش‌آگهی بلندمدت مرتبط است.

محل ضایعه اولیه: بخش خارجی گیرنده نوری

تحلیل تصویربرداری چندوجهی نشان داده است که محل ضایعه اولیه AZOOR بخش خارجی گیرنده نوری است¹⁸⁾. در آنژیوگرافی با ICG، کوریوکاپیلیاریس حفظ شده و مویرگ‌های کوروئید در مراحل اولیه آسیب نمی‌بینند. هایپرفلورسانس FAF به دلیل قرار گرفتن لیپوفوسسین RPE در اثر از بین رفتن بخش خارجی گیرنده نوری ایجاد می‌شود. کوروئید به صورت ثانویه (آسیب جانبی) درگیر می‌شود و در موارد پیشرفته به آتروفی کوریورتینال منجر می‌شود.

تحلیل کمی با AO-TFI (تصویربرداری فوندوس با اپتیک تطبیقی) کاهش معنی‌دار تراکم گیرنده نوری (PR) را نشان می‌دهد، در حالی که تراکم RPE تفاوت معنی‌داری ندارد، که تأیید می‌کند PR هدف اولیه در سطح سلولی است¹⁹⁾. حتی پس از بهبود EZ، نازک شدن ONL و کاهش تراکم PR ادامه می‌یابد و ممکن است بین بهبود مورفولوژیک و اختلال عملکردی ناهماهنگی ایجاد شود.

در مرور Qian و همکاران ادعا شده است که «AZOOR شکل خاصی از AIR است» و مکانیسمی مطرح شده که در آن نشت آنتی‌بادی از لبه دیسک بینایی باعث انتشار محصولات ایمنی به زیر شبکیه و تشکیل اسکوتوم بزرگ متصل به عصب بینایی می‌شود¹⁷⁾.

7. تحقیقات جدید و چشم‌انداز آینده

درک یکپارچه کمپلکس AZOOR: ایجاد مفهوم پیوستار با پایه مشترک با MEWDS، AMN، PIC، MFC، AIBSE و AAOR در حال پیشرفت است¹⁾²⁾
مشاهده سلول‌های گیرنده نوری با اپتیک تطبیقی (AO): تجسم ناهنجاری‌های آرایش سلول‌های گیرنده نوری در ناحیه ضایعه امکان‌پذیر شده و ارزیابی دقیق وسعت ضایعه در حال پیشرفت است.
پیشرفت AO-TFI (تصویربرداری فوندوس با اپتیک تطبیقی): به عنوان فناوری غیرتهاجمی و درون‌زنده برای مشاهده و کمّی‌سازی سلول‌های اپیتلیوم رنگدانه‌دار شبکیه (RPE) و گیرنده‌های نوری در سطح سلولی مورد توجه است¹⁹⁾. برای اولین بار به طور مستقیم اثبات شد که کاهش تراکم گیرنده‌های نوری حتی پس از بهبود مورفولوژیک ناحیه بیضوی (EZ) ادامه می‌یابد و به روشن‌سازی «جدایی ساختار-عملکرد» کمک کرده است.
ارزیابی مویرگ‌های کوروئید با OCT-A: تحقیقات برای روشن‌سازی نقش جریان خون کوروئید در حال انجام است²⁾. فضای خالی جریان در OCT-A ممکن است به عنوان شاخصی برای ارزیابی بیماری عمل کند.
پایش تشخیص و درمان با OCTA: ظاهر آسمان پرستاره در لایه بیرونی شبکیه (En-face outer retinal slab) می‌تواند به تشخیص AZOOR و پایش پاسخ به درمان کمک کند¹⁶⁾.
طبقه‌بندی زیرگروه‌های بیماری با تصویربرداری چندوجهی: Mrejen و همکاران (2014) یک سیستم طبقه‌بندی بر اساس تصویربرداری چندوجهی AZOOR ارائه کردند⁶⁾. این امر به روشن‌سازی ارتباط بین زیرگروه و پیش‌آگهی کمک کرده است.
شناسایی و طبقه‌بندی واریانت‌های AZOOR: شناخت انواع مختلف بیماری از جمله واریانت با شروع محیطی (پیشرفت گریز از مرکز و عدم درگیری اطراف دیسک بینایی) در حال افزایش است¹¹⁾.
ارتباط AZOOR با np-AIR ثانویه: پیشنهاد شده است که پیشرفت AZOOR می‌تواند باعث np-AIR ثانویه (رتینوپاتی خودایمنی غیرپارانئوپلاستیک) شود و کاربرد درمان‌های ایمنی از جمله ایمونوگلوبولین وریدی (IVIg) مورد انتظار است¹⁷⁾.
ایجاد شواهد برای درمان با استروئید: در حال حاضر هیچ کارآزمایی بالینی تصادفی‌سازی شده‌ای وجود ندارد و جمع‌آوری گزارش‌های موردی یک چالش است⁴⁾.
زیست‌نشانگرهای پیش‌آگهی بلندمدت: به عنوان شاخص‌هایی برای پیش‌بینی تفاوت بین موارد بهبودی خودبه‌خودی و موارد پیشرونده، استفاده از حفظ ناحیه بیضوی در OCT و الگوهای الکترورتینوگرافی چندکانونی (mfERG) در حال بررسی است⁴⁾⁷⁾.
داده‌های کوهورت بیماران ژاپنی: داده‌های پیگیری بلندمدت بیماران AZOOR ژاپنی توسط Saito و همکاران به شناسایی عوامل پیش‌آگهی کمک کرده است⁴⁾⁹⁾.
مسائل حل‌نشده: ایجاد درمان از طریق کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌سازی شده، روشن‌سازی کامل علت (ویروسی در مقابل خودایمنی)، بررسی تأثیر مداخله زودهنگام بر بهبود پیش‌آگهی، و توسعه زیست‌نشانگرهای تشخیصی.

8. منابع

日本眼炎症学会・日本眼科学会. ぶどう膜炎診療ガイドライン（AZOOR complex 鑑別表を含む）. 日本眼科学会雑誌. 2019;123(6):635-696.
Testi I, Modugno RL, Pavesio C. Multimodal imaging supporting the pathophysiology of white dot syndromes. J Ophthalmic Inflamm Infect. 2021;11:32.
Gass JD. Acute zonal occult outer retinopathy. Donders Lecture: The Netherlands Ophthalmological Society, Maastricht, Holland, June 19, 1992. J Clin Neuroophthalmol. 1993;13(2):79-97.
Saito S, Saito W, Saito M, et al. Acute zonal occult outer retinopathy in Japanese patients: clinical features, visual function, and factors affecting visual function. PLoS One. 2015;10(4):e0125133.
Saito W, Kase S, Fujiya A, et al. Multimodal imaging in acute zonal occult outer retinopathy. Br J Ophthalmol. 2019;103(7):908-913.
Mrejen S, Khan S, Gallego-Pinazo R, et al. Acute zonal occult outer retinopathy: a classification based on multimodal imaging. JAMA Ophthalmol. 2014;132(9):1089-1098.
Gass JD, Agarwal A, Scott IU. Acute zonal occult outer retinopathy: a long-term follow-up study. Am J Ophthalmol. 2002;134(3):329-339.
Makino S, Tampo H. Optical coherence tomography and electroretinographic findings in patients with acute zonal occult outer retinopathy. Clin Ophthalmol. 2013;7:1.
Jampol LM, Becker KG. White spot syndromes of the retina: a hypothesis based on the common genetic hypothesis of autoimmune/inflammatory disease. Am J Ophthalmol. 2003;135(3):376-379.
Li D, Kishi S. Loss of photoreceptor outer segment in acute zonal occult outer retinopathy. Arch Ophthalmol. 2007;125(9):1194-1200.
Ünlü BH, Karti O, Saatci AO. A case of an acute zonal occult outer retinopathy variant characterized with an insidious peripheral onset and centripetal progression. Cureus. 2024;16(5):e59600.
Ahmed Y, Sayal A, Kaplan AJ, Micieli JA. Monocular temporal hemianopia due to acute zonal occult outer retinopathy. Case Rep Ophthalmol. 2022;13(1):44-9.
Karska-Basta I, Romanowska-Dixon B, Pojda-Wilczek D, et al. Acute zonal occult outer retinopathy in a patient suffering from epilepsy: five-year follow-up. Medicina. 2021;57(11):1276.
Fung AT, Lo-Cao E, Cornish EE. Acute zonal occult outer retinopathy-like presentation secondary to scleral buckle. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;28:101716.
Roy R, Dutta Majumder P. Current understanding of acute zonal occult outer retinopathy (AZOOR). Indian J Ophthalmol. 2024;72(7):935-7.
Özyol E, Özyol P. Acute zonal occult outer retinopathy: optical coherence tomography angiography findings and treatment response. GMS Ophthalmol Cases. 2022;12:Doc16.
Khan S, Saigal K, Moxam J, Maleki A. A case of concomitant acute zonal occult outer retinopathy and secondary nonparaneoplastic autoimmune retinopathy. Case Rep Ophthalmol. 2025;16(1):124-32.
Herbort CP Jr, Arapi I, Papasavvas I, Mantovani A, Jeannin B. Acute zonal occult outer retinopathy (AZOOR) results from a clinicopathological mechanism different from choriocapillaritis diseases: a multimodal imaging analysis. Diagnostics. 2021;11(7):1184.
Iuliano M, Lombardo M, Falsini B, et al. Structural, functional, and cellular analysis of a case of acute zonal occult outer retinopathy (AZOOR). Biomedicines. 2025;13(7):1521.