시신경초 수막종

한눈에 보는 포인트

시신경초수막종(ONSM)은 시신경초의 거미막 과립에서 기원하는 양성 종양으로, 수년에 걸쳐 서서히 진행되는 무통성의 단안 시력 저하를 유발합니다.
전체 수막종의 약 1-2%, 전체 안와 종양의 약 10%를 차지하며, 40-50대 여성에 많습니다(여성:남성 = 3:1).
MRI의 트램트랙 징후(tram-track sign)가 특징적인 영상 소견이며, 전형적인 경우 생검은 불필요하고 거의 금기입니다.
시신경유두 위축, 망막모양체측부혈관(RCVC), 무통성 시력 저하의 고전적 삼징후(Hoyt-Spencer 징후)가 알려져 있지만, 세 가지가 모두 갖추어진 경우는 드뭅니다.
중재가 필요한 경우 첫 번째 선택은 방사선 치료(IMRT 또는 정위 방사선 치료)이며, 시력 및 시야의 안정화 또는 개선을 기대할 수 있습니다.
유용한 시력이 남아 있는 경우 외과적 절제는 시력 악화 위험이 높아 일반적으로 권장되지 않습니다.
소아의 경우 최대 35%에서 NF2와 동반되며, 두개내 진행 위험이 높아 성인과 다른 대응이 필요합니다.

1. 시신경초수막종이란?

시신경초수막종(ONSM)은 시신경초의 거미막 과립에서 유래한 수막중피세포에서 발생하는 양성 종양입니다. 안와 내 또는 시신경관 내 수막초가 존재하는 부위에 발생하며, 시신경을 동심원 모양으로 둘러싸며 증대합니다. 두개내 수막종이 전방으로 진행하여 시신경관에 도달하는 ‘이차성’과 시신경초에서 원발하는 ‘일차성’을 구별하는 것이 중요합니다.

역학: ONSM은 전체 수막종의 약 1-2%, 전체 안와 종양의 약 10%, 원발성 시신경 종양의 약 33%를 차지합니다. 40-50대 성인 여성에 호발하며(30대와 60대에도 피크), 여성:남성 = 3:1의 비율을 보입니다. 소아에서는 전체 증례의 4% 미만으로 드물지만, 소아 증례의 최대 35%가 신경섬유종증 2형(NF2)을 동반합니다. ⁴⁾

Q 시신경초수막종은 악성인가요?

조직학적으로 대부분이 양성(WHO 1등급)이지만, 약 20%에서 악성 소견을 보인다는 보고가 있습니다. 드물게 악성·침윤성 특징을 보이며 재발률이 높아질 수 있습니다. 소아에서는 성인보다 악성화 가능성이 높고 두개내 진행 위험도 높습니다.

2. 주요 증상 및 임상 소견

자각 증상

서서히 진행되는 시력 저하: 가장 흔한 증상은 무통성의 단안 시력 저하입니다. 수년에 걸친 만성 경과가 많으며, 초진 시 시력은 20/20에서 무광각(NLP)까지 다양합니다(Dutton 리뷰에서 24%가 안전수지 이하, 45%가 20/40 이상으로 보고).
시야 장애: 반점 모양의 감도 저하나 구심성 시야 결손을 보입니다. 시력은 경도 장애가 많지만, 중심 암점이 있는 경우 고도 장애가 될 수 있습니다.
안개시/아급성 시기능 악화: 경과 중에 안개시나 시야·시력 장애의 아급성 악화가 나타날 수 있습니다.
안구 돌출: 경도의 안구 돌출을 보일 수 있습니다.
안구 운동 장애: 경도의 운동 제한을 동반할 수 있습니다.

임상 소견

**고전적 삼징후(Hoyt-Spencer 징후)**로 다음 세 가지가 알려져 있습니다. 단, 삼징후가 모두 갖춰진 증례는 소수입니다.

무통성·서서히 진행하는 시력 장애
시신경 위축(유두 창백)
유두모양체 단락 혈관(망막맥락막 정맥 측부, RCVC)

기타 소견은 다음과 같습니다.

RCVC(망막맥락막 정맥 측부): 보고에 따라 차이가 있지만 대략 20~60%의 증례에서 인정됩니다. 진정한 단락이 아니라 중심 정맥의 만성 폐쇄에 대한 측부 혈관 형성입니다(망막 순환에서 맥락막 순환으로의 혈류). 유두 가장자리를 통과하고 굵은 직경을 보이며, 형광 안저 조영술에서 색소 누출은 보이지 않습니다. ³⁾
RAPD 양성: 상대적 구심성 동공 이상이 양성입니다.
색각 저하: 시신경 압박에 따라 색각 저하가 나타납니다.
안저 소견의 경시적 변화:
- 초기: 경도~국소적인 시신경 충혈과 종창
- 진행기: 유두주위 망막 부종 및 망막 주름
- 만성화: 창백 부종에서 시신경 위축으로 진행(비가역적 시력 장애)
광간섭단층촬영(OCT): 유두 부종 평가 및 망막신경절세포복합체(GCC) 두께 얇아짐 정량화에 유용. 진행 예에서 현저한 얇아짐을 보임(보고 예: 망막신경섬유층 50μm/49μm, 정상 100~120μm; GCL <60μm, 정상 >80μm). ⁴⁾

Q 유두 주위에 보이는 비정상 혈관은 무엇입니까?

망막모양체단락혈관(RCVC)이라고 불리는 측부혈관으로, 종양에 의한 중심정맥의 만성 압박에 대한 보상성 혈관 형성입니다. 진정한 단락이 아니며 ONSM에 특이적이지도 않습니다(CRVO, 만성 울혈 유두 등에서도 발생). 고전적 삼징후 중 하나로 알려져 있으며, ONSM의 약 20~60%에서 관찰됩니다.

3. 원인 및 위험 요인

대부분 특발성이며 명확한 원인은 알려져 있지 않습니다. 다음과 같은 위험 인자 및 관련 질환이 알려져 있습니다.

전리 방사선 노출: 수막종 전반과의 연관성이 지적되고 있습니다.
NF2(신경섬유종증 2형): 가장 흔한 유전적 이상은 22번 염색체 장완 결실(NF2 유전자 영역 포함)입니다. NF2 환자의 ONSM 동반율은 약 6.8%로 보고되며, 소아 ONSM 환자의 최대 35%가 NF2를 동반합니다. ⁴⁾
소아 증례의 특수성: 성인보다 악성화 가능성이 높고 두개내 진행률이 높습니다. 방사선 치료 후 합병증 발생률도 높습니다.
비만, 호르몬 대체 요법, 유방암, 알코올 등은 일반적인 수막종의 위험 인자로 보고되었으나, ONSM 특이적 위험으로서의 증거는 제한적입니다.

4. 진단 및 검사 방법

영상 진단

MRI (일차 선택): 가돌리늄 조영제와 지방 억제를 이용한 두부 및 안와 MRI가 가장 유용합니다. 지방 억제 T1 조영 영상이 특히 중요합니다.

Tram-track sign (전차 선로 징후): 축상면에서 저신호의 시신경 양측에 고신호의 종양이 두 개의 선상 음영으로 나타납니다.
Doughnut sign (도넛 징후): 관상면에서 중심의 시신경을 종양이 고리 모양으로 둘러싸는 소견입니다. ⁵⁾
T1 강조 영상: 외안근보다 약간 저신호입니다.
T2 강조 영상: 지방과 거의 동일한 신호, 유리체보다 저신호입니다 (시신경교종과의 감별점).
조영 후: 균일하고 강한 조영 증강을 보입니다.
두개내 침범 평가에도 필수적입니다.

CT:

미만성 관상 병변 및 조영 증강. 석회화 검출에는 CT가 더 우수합니다.
형태는 관상 (시신경 전체 길이에 걸친 원주상 비대), 구상 (시신경 주위를 고리 모양으로 둘러싸는 증대), 편재형 (시신경 한쪽으로 주머니 모양으로 치우쳐 증대)의 세 가지 패턴이 있습니다.
Tram-track sign은 CT에서도 확인 가능합니다.
시신경관에 병변이 미치는 경우 시신경관 확장을 보입니다.

OCT: 유두 부종과 망막 신경절 세포 복합체 두께 평가에 사용됩니다.

감별 진단

다음과의 감별이 중요합니다.

질환	영상/검사 포인트
시신경교종	T2 고신호, 조영증상 경도~다양
고립성 섬유성 종양(SFT)	STAT6+/CD34+ (면역조직화학) ⁵⁾
전이성 질환/백혈병 침윤	전신 검사, 골수/혈액 소견

그 외 신경유육종증, 결핵, 매독, 시신경주위염, MOG 항체 관련 질환도 감별에 포함됩니다.

생검 원칙: 전형적인 영상 소견이 있는 경우 생검은 불필요합니다. 수술적 생검만으로도 시력 예후가 매우 나쁘므로, 유용한 시력이 남아 있는 경우 시행하지 않습니다.

Q 시신경초수막종 진단에 생검이 필요한가요?

전형적인 MRI 소견(tram-track sign, doughnut sign)이 있는 경우 생검은 불필요합니다. 시신경과 ONSM은 연막 혈류를 공유하므로 생검을 포함한 수술적 조작은 시신경 손상 위험이 높습니다. ‘생검만으로도 시력 예후가 매우 나쁘다’고 알려져 있으므로, 유용한 시력이 남아 있는 경우 수술적 개입을 피해야 합니다.

5. 표준 치료법

경과 관찰

무증상이거나 시기능 저하가 경미하고 완만한 경우, 정기적인 영상 검사와 시기능 평가(시력, 시야, OCT)를 통한 신중한 경과 관찰이 선택됩니다. 초진 시 시력 불량 외에 명확한 예후 예측 인자는 없으며, 관찰 기간 중 시력 변화의 변동성이 큽니다.

방사선 치료 (중재가 필요할 때의 일차 선택)

시기능 저하가 진행하거나 두개내 침범이 있는 경우 방사선 치료의 적응증이 됩니다. 시신경 위축이 심하지 않으면 시력 및 시야의 안정 또는 개선이 기대됩니다. 정위 방사선 치료에는 리니악, 감마나이프, 사이버나이프가 사용되며, 종양의 크기와 모양에 따라 기기를 선택합니다.

주요 방사선 치료 방식

IMRT

세기조절 방사선 치료: 81%에서 시력 안정 또는 개선이 보고되었습니다.

선량: 50.4 Gy/28회가 표준입니다. ²⁾⁴⁾

fSRT

분할 정위 방사선 치료: 83.3~100%에서 시야 안정 또는 개선이 보고되었습니다.

시신경에 대한 선량 집중성이 높습니다.

SRT, 감마나이프, 사이버나이프

정위 방사선 치료, 감마나이프, 사이버나이프: 68개월 시점의 MRI 종양 제어율 100%가 보고되었습니다.

단일 조사 시 15 Gy(50% 등선량)가 사용된 예가 있습니다. ¹⁾

양성자선 치료: 산란 선량이 낮아 후기 독성 감소 가능성이 있습니다. 뇌하수체 근접 병변에 유용하며, 소아의 경우 이차 발암 위험 감소 측면에서도 고려됩니다. ONSM에 대한 연구는 제한적입니다. 소아의 경우 50.4 CGE/28회로 시행된 보고가 있습니다. ⁴⁾

외과적 치료

유용한 시력이 남아 있는 경우, 일반적으로 외과적 절제는 권장되지 않습니다. 시신경과 시신경초수막종은 연막혈류를 공유하므로 절제 시 시력 악화 위험이 높습니다.

외과적 치료를 고려하는 적응증:

실명안에 심한 안구돌출 또는 외형 변형이 있는 경우
두개내 확장의 위험이 있는 경우
반대측 시신경으로의 파급 위험이 있는 경우

방사선 치료 전 국소 압력 감소를 위해 시신경관 감압술 또는 시신경초 개창술이 시행될 수 있습니다 (특히 소아). ⁴⁾

Q 방사선 치료 후 시력이 얼마나 개선되나요?

치료 방식에 따라 다르지만, 분할정위방사선치료(fSRT)는 83.3~100%, IMRT는 81%의 증례에서 시야 또는 시력의 안정화 또는 개선이 보고되었습니다. 단, 치료 전 시력이 좋은 증례일수록 예후가 좋으며, 시신경 위축이 심한 말기에는 개선을 기대하기 어렵습니다.

6. 병태생리학 및 상세한 발병 기전

종양의 육안 및 조직병리

종양은 육안적으로 경계가 명확한 원형 종괴를 나타내며, 시신경 조직에 침윤하지 않고 동심원 모양으로 둘러싸며 증대합니다. 장축 방향을 따라 퍼져 두개내로 진입하면 반대측 시각로로의 파급 위험이 발생합니다.

조직형은 여러 가지가 있으며, 주요한 것은 아래와 같습니다.

수막상피형： 기본형. 소용돌이 배열(whorl formation)이 특징.
기타: 섬유아세포형, 이행형, 사립체형, 분비형 등. 다수의 사립소체(psammoma body)가 형성되는 아형(사립체형)도 있음.
약 20%에서 악성 소견을 보인다는 보고가 있지만, 조직형 자체는 예후와 상관관계가 낮음.

면역조직화학: EMA 양성, PR 양성, SSTR2A 양성. Ki-67은 Grade 1에서 낮음(2~3%). 고립성 섬유성 종양(SFT)과의 감별에는 STAT6 및 CD34 음성 소견이 중요함. ⁵⁾

WHO 분류: Grade 1(양성, 전체 수막종의 >80%), Grade 2(비정형, 4~19 유사분열/10 HPF + 뇌침윤), Grade 3(악성, >20 유사분열/10 HPF).

RCVC 및 관련 합병증의 기전

RCVC(망막맥락막 측부혈관)의 형성: 구후 종양이 망막중심정맥을 만성적으로 압박하여 망막순환과 맥락막순환 사이에 측부혈관(션트)이 형성됨.
유두주위 맥락막신생혈관(PPCNV)의 형성 기전(드문 합병증): 해부학적 열개와 순환장애(허혈·영양장애)에 의한 혈관신생 촉진, 및 구획화된 시신경주위 지주막하강 내 VEGF 축적(수막종은 고도 혈관성 종양으로 VEGF 발현이 항진)이 가설로 제시됨. ³⁾
시신경주위 지주막하강 확장: 종양 후방의 뇌척수액 저류로 지주막하강이 구획화되어 유두부종의 한 원인이 됨. ³⁾

7. 최신 연구와 향후 전망(연구 단계의 보고)

Ga-68 PET/CT(소마토스타틴 수용체 리간드 PET): 소마토스타틴 수용체를 이용한 기능 영상으로, MRI와 비교하여 민감도와 선택성이 약 10% 높다고 보고되며, 종양 증식 속도 예측에도 유용하다고 알려짐. 전형적인 증례에서는 불필요하지만, 비전형적 증례나 종양 활동성 평가에 유용할 가능성이 있음.

Vakharia 등(2021)은 초기 IMRT(50.4 Gy/28회) 후 7년째 종양 재증대 및 시력이 수동까지 저하된 54세 여성에게 구제 감마나이프 방사선 수술(GKRS) 15 Gy(50% 등선량)을 시행했습니다. 6개월 후 시력이 20/20-1까지 극적으로 회복된 1예를 보고했습니다. OCT에서는 망막신경섬유층의 얇아짐이 지속되었고(99μm→85μm), 선행 방사선 조사 병력이 있는 경우 RION 위험이 10배 증가한다고 합니다(Milano 등, 34개 연구, 1,578예). 외향성 성장 패턴의 종양에서는 GKRS의 급격한 선량 감소가 유리한 것으로 고려됩니다. ¹⁾

Sharieff 등(2021)은 초기 방사선 조사(4,005 cGy/15회) 후 27년 만의 재발 예에 대해 재조사(4,000 cGy/16회, IMRT)를 시행했습니다. 재조사 후 시력 20/15, 시야 71% 회복을 달성했습니다. 부작용은 안구건조증, 일시적 색각 장애, 안구 신경근긴장증(카르바마제핀으로 관리)이었습니다. 문헌상 ONSM 재조사의 첫 보고 예로 간주됩니다. ²⁾

내시경 경비 접근법: 선택된 외향성 종양에 대해 시각 증상 소실과 완전 적출을 달성한 증례 보고가 있습니다. 시술의 적응증 확대에 관한 연구가 진행 중입니다.

미페프리스톤(항프로게스테론 약물): 수막종은 종종 프로게스테론 수용체 양성을 나타내며, 드문 난치성 예에서 사용이 고려됩니다. 표준 치료가 아니며, 그 효과는 확립되지 않았습니다. ⁴⁾

8. 참고문헌

Vakharia K, Hasegawa H, Stafford SL, Link MJ. Salvage Radiosurgery for Optic Nerve Sheath Meningioma. Cureus. 2021;13(7):e16450.
Sharieff JA, Melson A, Algan O. Treatment of Recurrent Optic Nerve Sheath Meningioma With a Secondary Course of Radiotherapy. Cureus. 2021;13(9):e17935.
Liao WP, Cheng CK, Peng PH. Peripapillary choroidal neovascularization associated with optic nerve sheath meningioma. Taiwan J Ophthalmol. 2022;12:360-363.
Wang DX, Walker CS, Ahmedin YA, et al. A Cavernous Sinus Meningioma in a Child with Progressive Bilateral Visual Loss Ultimately Attributed to Unsuspected Optic Nerve Sheath Meningiomas. Case Rep Ophthalmol. 2026;17:57-63.
Williams M, Ahmad T, Chin LS, et al. Clinical, Pathologic, and Radiologic Features of Orbital Solitary Fibrous Tumors and Meningiomas. Cureus. 2021;13(11):e19678.