Менингиома оболочки зрительного нерва

Ключевые моменты с первого взгляда

Менингиома оболочки зрительного нерва (ONSM) — это доброкачественная опухоль, происходящая из арахноидальных грануляций оболочки зрительного нерва, вызывающая медленно прогрессирующее (в течение нескольких лет) безболезненное одностороннее снижение зрения.
Она составляет около 1–2% всех менингиом и около 10% всех орбитальных опухолей, чаще встречается у женщин 40–50 лет (женщины : мужчины = 3 : 1).
Симптом «трамвайных путей» (tram-track sign) на МРТ является характерным визуализационным признаком; в типичных случаях биопсия не требуется и почти противопоказана.
Известна классическая триада Хойта-Спенсера (атрофия диска зрительного нерва, ретиноцилиарные шунтирующие сосуды (RCVC) и безболезненное снижение зрения), но все три признака встречаются редко.
При необходимости вмешательства первой линией является лучевая терапия (IMRT или стереотаксическая лучевая терапия), которая может стабилизировать или улучшить остроту зрения и поле зрения.
Хирургическое удаление при сохранении полезного зрения сопряжено с высоким риском ухудшения зрения и обычно не рекомендуется.
У детей ассоциация с NF2 достигает 35%, а риск внутричерепного распространения высок, что требует иного подхода, чем у взрослых.

1. Что такое менингиома оболочки зрительного нерва?

Менингиома оболочки зрительного нерва (Optic Nerve Sheath Meningioma; ONSM) — это доброкачественная опухоль, происходящая из менинготелиальных клеток арахноидальных грануляций оболочки зрительного нерва. Она возникает в орбите или зрительном канале, где присутствует менингеальная оболочка, и концентрически окружает зрительный нерв. Важно различать «вторичную» (когда внутричерепная менингиома распространяется кпереди в зрительный канал) и «первичную» (исходящую из оболочки зрительного нерва).

Эпидемиология: Составляет около 1–2% всех менингиом, около 10% всех орбитальных опухолей и около 33% первичных опухолей зрительного нерва. Чаще встречается у взрослых женщин 40–50 лет (с пиками также в 30 и 60 лет), соотношение женщин к мужчинам 3 : 1. У детей встречается редко (менее 4% всех случаев), но до 35% педиатрических случаев ассоциированы с NF2 (нейрофиброматоз 2 типа). ⁴⁾

Q Является ли менингиома оболочки зрительного нерва злокачественной?

Гистологически большинство опухолей доброкачественные (I степень ВОЗ), но около 20% имеют злокачественные признаки. Редко они могут проявлять злокачественные и инфильтративные свойства, что приводит к более высокой частоте рецидивов. У детей потенциал злокачественности выше, чем у взрослых, и риск внутричерепного распространения также выше.

2. Основные симптомы и клинические признаки

Субъективные симптомы

Медленное снижение зрения: Наиболее частый симптом — безболезненное одностороннее снижение зрения. Течение часто хроническое, в течение нескольких лет. Исходная острота зрения варьирует от 20/20 до NLP (в обзоре Dutton у 24% была острота ≤ CF, у 45% ≥ 20/40).
Дефект поля зрения: пятнистое снижение чувствительности или центростремительный дефект поля зрения. Острота зрения часто незначительно снижена, но может быть тяжелой при центральной скотоме.
Затуманивание зрения / подострое ухудшение зрительной функции: в течение заболевания может наблюдаться затуманивание зрения или подострое ухудшение поля зрения и остроты зрения.
Экзофтальм: может наблюдаться легкий экзофтальм.
Нарушение подвижности глаз: может сопровождаться легким ограничением движений.

Клинические признаки

Классическая триада (признак Хойта-Спенсера): известны следующие три признака. Однако полная триада встречается лишь в небольшом числе случаев.

Безболезненное, медленно прогрессирующее снижение зрения
Атрофия зрительного нерва (бледность диска)
Ретинохориоидальные венозные коллатерали (RCVC)

Другие признаки приведены ниже.

RCVC (ретинохориоидальные венозные коллатерали): по данным разных отчетов, наблюдаются примерно в 20–60% случаев. Это не истинный шунт, а формирование коллатеральных сосудов в ответ на хроническую окклюзию центральной вены (кровоток из сетчаточного кровообращения в хориоидальное). Они пересекают край диска, имеют большой диаметр и не проявляют просачивания красителя при флюоресцентной ангиографии. ³⁾
Положительный ОАДЗ: относительный афферентный зрачковый дефект положителен.
Снижение цветового зрения: вследствие сдавления зрительного нерва наблюдается снижение цветового зрения.
Изменения глазного дна с течением времени:
- Ранняя стадия: легкая или локальная гиперемия и отек зрительного нерва
- Прогрессирующая стадия: отек сетчатки вокруг диска зрительного нерва и складки сетчатки
- Хронизация: от бледного отека до атрофии зрительного нерва (необратимое нарушение зрения)
Оптическая когерентная томография (ОКТ) : полезна для оценки отека диска зрительного нерва и количественного определения истончения толщины комплекса ганглиозных клеток сетчатки (GCC). В запущенных случаях наблюдается выраженное истончение (в отчетах слой нервных волокон сетчатки 50 мкм/49 мкм, норма 100–120 мкм; GCL <60 мкм, норма >80 мкм). ⁴⁾

Q Какие аномальные сосуды видны вокруг диска зрительного нерва?

Это коллатеральные сосуды, называемые ретиноцилиарными шунтирующими сосудами (RCVC), которые представляют собой компенсаторное сосудистое образование в ответ на хроническое сдавление центральной вены опухолью. Это не истинные шунты и не специфичны для ОНСМ (также возникают при ЦВС и хроническом застойном диске). Известны как один из классической триады, встречаются примерно в 20–60% случаев ОНСМ.

3. Причины и факторы риска

Большинство случаев являются идиопатическими, точная причина неизвестна. Известны следующие факторы риска и связанные заболевания.

Воздействие ионизирующего излучения : отмечена общая связь с менингиомами.
НФ2 (нейрофиброматоз 2 типа) : наиболее частой генетической аномалией является делеция длинного плеча хромосомы 22 (включая область гена NF2). Частота коморбидности ОНСМ у пациентов с НФ2 составляет около 6,8%, и до 35% детей с ОНСМ имеют НФ2. ⁴⁾
Особенности детских случаев : более высокая вероятность злокачественности, чем у взрослых, и более высокая частота внутричерепного распространения. Также выше частота осложнений после лучевой терапии.
Ожирение, заместительная гормональная терапия, рак молочной железы и алкоголь сообщаются как общие факторы риска менингиомы, но доказательства в качестве специфического риска для ОНСМ ограничены.

4. Диагностика и методы обследования

Лучевая диагностика

МРТ (метод выбора) : МРТ головы и орбит с гадолиниевым контрастированием и подавлением жира наиболее информативна. Особенно важны T1-взвешенные изображения с подавлением жира после контрастирования.

Симптом трамвайных путей (tram-track sign) : На аксиальных срезах гиперденсная опухоль визуализируется в виде двух линейных теней по обе стороны от гипоинтенсивного зрительного нерва.
Симптом пончика (doughnut sign) : На коронарных срезах опухоль кольцевидно окружает центральный зрительный нерв. ⁵⁾
T1-ВИ: Несколько гипоинтенсивнее по сравнению с наружными глазными мышцами.
T2-ВИ: Примерно изоинтенсивна жиру, гипоинтенсивнее стекловидного тела (отличие от глиомы зрительного нерва).
После контрастирования: гомогенное и интенсивное усиление.
Необходима также для оценки внутричерепного распространения.

КТ :

Диффузное трубчатое поражение с контрастным усилением. КТ лучше выявляет кальцификаты.
Три формы: трубчатая (цилиндрическое утолщение по всей длине зрительного нерва), шаровидная (кольцевидное увеличение вокруг нерва) и эксцентрическая (узловое смещение на одной стороне нерва).
Симптом трамвайных путей также виден на КТ.
При поражении зрительного канала наблюдается его расширение.

ОКТ : Используется для оценки отека диска зрительного нерва и толщины комплекса ганглиозных клеток сетчатки.

Дифференциальная диагностика

Важно дифференцировать со следующими состояниями:

Заболевание	Особенности визуализации/исследования
Глиома зрительного нерва	Гиперинтенсивность на Т2, слабое или вариабельное контрастное усиление
Солитарная фиброзная опухоль (SFT)	STAT6+/CD34+ (иммуногистохимия) ⁵⁾
Метастатическое заболевание/лейкемическая инфильтрация	Системное обследование/костный мозг/анализы крови

Другие дифференциальные диагнозы включают нейросаркоидоз, туберкулез, сифилис, периневрит зрительного нерва и заболевания, связанные с антителами к MOG.

Принцип биопсии: При типичных данных визуализации биопсия не требуется. Даже одна только хирургическая биопсия приводит к очень плохому прогнозу для зрения, поэтому ее не следует проводить, если сохранено полезное зрение.

Q Необходима ли биопсия для диагностики менингиомы оболочки зрительного нерва?

При типичных данных МРТ (симптом «трамвайных путей», симптом «пончика») биопсия не требуется. Зрительный нерв и ОНСМ имеют общее кровоснабжение от мягкой мозговой оболочки, и любое хирургическое вмешательство, включая биопсию, несет высокий риск повреждения зрительного нерва. «Даже одна только биопсия приводит к очень плохому прогнозу для зрения», и следует избегать хирургического вмешательства, если сохранено полезное зрение.

5. Стандартное лечение

Наблюдение

При отсутствии симптомов или при легком и медленном снижении зрительных функций выбирается тщательное наблюдение с регулярной визуализацией и оценкой зрительных функций (острота зрения, поле зрения, ОКТ). Помимо плохой остроты зрения при первичном осмотре, четких прогностических факторов нет, и изменения остроты зрения в период наблюдения сильно варьируют.

Лучевая терапия (первый выбор при необходимости вмешательства)

Лучевая терапия показана при прогрессирующем снижении зрительных функций или при внутричерепном распространении. Если атрофия зрительного нерва не является тяжелой и терминальной, можно ожидать стабилизации или улучшения остроты зрения и поля зрения. Для стереотаксической лучевой терапии используются линейный ускоритель, гамма-нож и кибер-нож, выбор аппарата зависит от размера и формы опухоли.

Основные методы лучевой терапии

IMRT

Лучевая терапия с модуляцией интенсивности: в 81% случаев сообщается о стабилизации или улучшении остроты зрения.

Доза: 50,4 Гр за 28 фракций является стандартной. ²⁾⁴⁾

fSRT

Фракционированная стереотаксическая лучевая терапия: в 83,3–100% случаев сообщается о стабилизации или улучшении поля зрения.

Концентрация дозы на зрительном нерве высока.

SRT, GKRS, кибер-нож

Стереотаксическая лучевая терапия, гамма-нож, кибер-нож: уровень контроля опухоли по МРТ через 68 месяцев сообщается как 100%.

При однократном облучении в некоторых случаях использовалась доза 15 Гр (50% изодоза). ¹⁾

Протонная терапия: рассеянная доза низкая, что может снизить позднюю токсичность. Считается полезной для поражений вблизи гипофиза, а у детей также рассматривается с точки зрения снижения риска вторичных злокачественных новообразований. Исследования по ОНСМ ограничены. У детей есть сообщение о проведении 50,4 CGE за 28 фракций. ⁴⁾

Хирургическое лечение

Если полезное зрение еще сохранено, хирургическое иссечение обычно не рекомендуется. Зрительный нерв и ОНСМ имеют общее кровоснабжение от мягкой мозговой оболочки, и иссечение несет высокий риск ухудшения зрения.

Показания, при которых может рассматриваться хирургическое лечение:

Слепой глаз с тяжелым экзофтальмом и внешней деформацией
При угрозе внутричерепного распространения
При риске распространения на контралатеральный зрительный нерв

Декомпрессия зрительного канала или фенестрация оболочки зрительного нерва может быть выполнена перед лучевой терапией для уменьшения локального давления (особенно у детей). ⁴⁾

Осложнения лучевой терапии включают лучевую ретинопатию, лучевую оптическую нейропатию (RION), ирит, катаракту, синдром сухого глаза и гипопитуитаризм. Ранние побочные эффекты могут включать временное покраснение, выпадение волос и головную боль. Повторное облучение у пациентов с предшествующим облучением повышает риск RION в 10 раз (Milano et al., 34 исследования, 1578 случаев). ¹⁾ Также сообщалось о возникновении глазной нейромиотонии после повторного облучения, которая эффективно контролируется карбамазепином. ²⁾

Q Как быстро улучшается зрение после лучевой терапии?

Это зависит от метода лечения, но при фракционированной стереотаксической лучевой терапии (fSRT) стабилизация или улучшение поля зрения или остроты зрения отмечается в 83,3–100% случаев, а при IMRT — в 81% случаев. Однако прогноз лучше у пациентов с хорошим зрением до лечения; при выраженной атрофии зрительного нерва в терминальной стадии улучшение маловероятно.

6. Патофизиология и детальные механизмы развития

Макроскопическая и гистопатология опухоли

Макроскопически опухоль представляет собой четко отграниченное округлое образование, которое не инфильтрирует ткань зрительного нерва, а окружает его концентрически, увеличиваясь. Она распространяется вдоль продольной оси, и при проникновении в полость черепа возникает риск распространения на контралатеральные зрительные пути.

Гистологические типы: существует несколько, основные перечислены ниже.

Менинготелиоматозный (meningothelial) : основной тип. Характерны завихрения (whorl formation).
Другие: фибробластический, переходный, псаммоматозный, секреторный и др. Существует также подтип (псаммоматозный) с множественными псаммомными тельцами (psammoma bodies).
Сообщается, что около 20% имеют злокачественные признаки, но сам гистологический тип слабо коррелирует с прогнозом.

Иммуногистохимия : EMA-положительный, PR-положительный, SSTR2A-положительный. Ki-67 при Grade 1 низкий (2-3%). Отрицательность STAT6 и CD34 важна для дифференциации от солитарной фиброзной опухоли (SFT). ⁵⁾

Классификация ВОЗ : Grade 1 (доброкачественный, >80% всех менингиом), Grade 2 (атипичный, 4-19 митозов/10 HPF + инвазия в мозг), Grade 3 (злокачественный, >20 митозов/10 HPF).

Механизм RCVC и связанных осложнений

Формирование RCVC (ретино-хориоидального венозного коллатераля) : Хроническое сдавление центральной вены сетчатки ретробульбарной опухолью приводит к образованию коллатеральных сосудов (шунтов) между ретинальным и хориоидальным кровообращением.
Механизм формирования перипапиллярной хориоидальной неоваскуляризации (PPCNV) (редкое осложнение) : Анатомическая дегисценция и нарушения кровообращения (ишемия, нарушение питания) способствуют неоваскуляризации, а накопление VEGF в компартментализированном периоптическом субарахноидальном пространстве (менингиома является высоковаскуляризированной опухолью с повышенной экспрессией VEGF) было предложено в качестве гипотезы. ³⁾
Расширение периоптического субарахноидального пространства (SAS) : Скопление цереброспинальной жидкости позади опухоли приводит к компартментализации SAS, что способствует отеку диска зрительного нерва. ³⁾

7. Новейшие исследования и перспективы на будущее (отчеты на стадии исследования)

ПЭТ/КТ с Ga-68 (ПЭТ с лигандом рецептора соматостатина) : Функциональная визуализация с использованием рецептора соматостатина, с чувствительностью и селективностью примерно на 10% выше, чем МРТ, и, как сообщается, также полезна для прогнозирования скорости роста опухоли. В типичных случаях не требуется, но может быть полезна в нетипичных случаях или для оценки активности опухоли.

Vakharia et al. (2021) сообщили о случае 54-летней женщины с рецидивом опухоли и снижением остроты зрения до светоощущения через 7 лет после первой IMRT (50,4 Гр/28 фракций), которой была проведена спасительная гамма-нож-радиохирургия (GKRS) 15 Гр (50% изодоза). Через 6 месяцев острота зрения драматически восстановилась до 20/20-1. ОКТ показала сохраняющееся истончение слоя нервных волокон сетчатки (99 мкм → 85 мкм), а риск RION увеличивается в 10 раз при предшествующем облучении (Milano et al., 34 исследования, 1578 случаев). Авторы предполагают, что резкое падение дозы при GKRS благоприятно для опухолей с экзофитным ростом. ¹⁾

Sharieff et al. (2021) провели повторное облучение (4000 сГр/16 фракций, IMRT) при рецидиве через 27 лет после первого облучения (4005 сГр/15 фракций). После повторного облучения острота зрения достигла 20/15, а поле зрения восстановилось на 71%. Побочные эффекты включали сухость глаза, преходящее нарушение цветового зрения и глазную нейромиотонию (контролировалась карбамазепином). Это первый сообщенный случай повторного облучения ONSM. ²⁾

Эндоскопический трансназальный доступ: Для отдельных экзофитных опухолей сообщалось о случаях исчезновения зрительных симптомов и полного удаления. Проводятся исследования по расширению показаний к процедуре.

Мифепристон (антипрогестероновый препарат): Менингиомы часто являются PR-положительными, и его применение рассматривается в редких рефрактерных случаях. Это не стандартное лечение, и его эффективность не установлена. ⁴⁾

8. Ссылки

Vakharia K, Hasegawa H, Stafford SL, Link MJ. Salvage Radiosurgery for Optic Nerve Sheath Meningioma. Cureus. 2021;13(7):e16450.
Sharieff JA, Melson A, Algan O. Treatment of Recurrent Optic Nerve Sheath Meningioma With a Secondary Course of Radiotherapy. Cureus. 2021;13(9):e17935.
Liao WP, Cheng CK, Peng PH. Peripapillary choroidal neovascularization associated with optic nerve sheath meningioma. Taiwan J Ophthalmol. 2022;12:360-363.
Wang DX, Walker CS, Ahmedin YA, et al. A Cavernous Sinus Meningioma in a Child with Progressive Bilateral Visual Loss Ultimately Attributed to Unsuspected Optic Nerve Sheath Meningiomas. Case Rep Ophthalmol. 2026;17:57-63.
Williams M, Ahmad T, Chin LS, et al. Clinical, Pathologic, and Radiologic Features of Orbital Solitary Fibrous Tumors and Meningiomas. Cureus. 2021;13(11):e19678.