视神经鞘脑膜瘤

一目了然的要点

本疾病的要点

• 视神经鞘脑膜瘤（ONSM）是一种起源于视神经鞘蛛网膜颗粒的良性肿瘤，导致缓慢进展、无痛性的单眼视力下降，病程持续数年。
• 约占所有脑膜瘤的1-2%，所有眼眶肿瘤的约10%，多见于40-50岁女性（女：男=3：1）。
• MRI上的“轨道征”是特征性影像学表现，典型病例无需活检，且几乎禁忌活检。
• 经典的Hoyt-Spencer三联征包括视神经萎缩、视网膜睫状短路血管（RCVC）和无痛性视力下降，但仅少数病例同时具备这三项。
• 需要干预时，首选放射治疗（IMRT或立体定向放疗），可稳定或改善视力和视野。
• 当仍有有用视力时，手术切除因视力恶化风险高而通常不推荐。
• 儿童病例中，高达35%合并NF2，颅内扩展风险较高，因此处理方式与成人不同。

1. 什么是视神经鞘脑膜瘤？

视神经鞘脑膜瘤（ONSM）是一种起源于视神经鞘蛛网膜颗粒的脑膜上皮细胞的良性肿瘤。它发生在眼眶或视神经管内存在脑膜鞘的部位，围绕视神经同心圆状生长。区分“继发性”ONSM（颅内脑膜瘤向前延伸至视神经管）和“原发性”ONSM（起源于视神经鞘）很重要。

流行病学：ONSM约占所有脑膜瘤的1-2%，所有眼眶肿瘤的约10%，以及原发性视神经肿瘤的约33%。好发于40-50岁的成年女性（30多岁和60多岁也有高峰），女男比为3:1。儿童罕见（占所有病例的<4%），但儿童病例中高达35%合并神经纤维瘤病2型（NF2）。⁴⁾

Q 视神经鞘脑膜瘤是恶性的吗？

A

组织学上大多数为良性（WHO 1级），但约20%的病例报告有恶性特征。少数可表现出恶性或侵袭性特征，复发率较高。儿童病例的恶性可能性高于成人，颅内扩展风险也更高。

2. 主要症状和临床发现

主观症状

• 缓慢进展的视力下降：最常见的症状是无痛性单眼视力下降。通常呈慢性病程，持续数年。初诊时视力范围从20/20到无光感（NLP）。在Dutton的综述中，24%的患者视力为指数或更差，45%的患者视力为20/40或更好。
• 视野缺损：表现为斑片状敏感度下降或向心性视野缺损。视力多为轻度受损，但存在中心暗点时可能严重受损。
• 视物模糊/亚急性视力恶化：病程中可能出现视物模糊或视野、视力的亚急性恶化。
• 眼球突出：可能出现轻度眼球突出。
• 眼球运动障碍：可能伴有轻度运动受限。

临床所见

以下三项被称为经典三联征（Hoyt-Spencer征）。但三联征全部出现的病例较少。

1. 无痛性、缓慢进行性视力下降
2. 视神经萎缩（视盘苍白）
3. 视盘睫状短络血管（视网膜脉络膜静脉侧支，RCVC）

其他所见如下。

• RCVC（视网膜脉络膜静脉侧支）：不同报告存在差异，但约20-60%的病例可见。并非真正的分流，而是针对中心静脉慢性阻塞形成的侧支血管（从视网膜循环到脉络膜循环的血流）。穿过视盘边缘，管径较粗，荧光眼底造影无染料渗漏。³⁾
• RAPD阳性：相对传入性瞳孔缺陷阳性。
• 色觉下降：因视神经受压出现色觉下降。
• 眼底所见随时间变化：
  • 初期：轻度至局部视神经充血和肿胀
  • 进展期：视乳头周围视网膜水肿、视网膜皱襞
  • 慢性化：从苍白水肿进展为视神经萎缩（不可逆性视力障碍）
• 光学相干断层扫描（OCT）：可用于评估视乳头肿胀及定量分析视网膜神经节细胞复合体（GCC）厚度变薄。进展期病例显示明显变薄（报告示例：视网膜神经纤维层50μm/49μm，正常值100～120μm；GCL <60μm，正常值>80μm）。⁴⁾

Q 视乳头周围可见的异常血管是什么？

A

称为视乳头睫状短路血管（RCVC）的侧支血管，是肿瘤对中央静脉慢性压迫的代偿性血管形成。并非真正的分流，也非ONSM特有（也见于CRVO、慢性淤血性视乳头等）。作为经典三联征之一，约20～60%的ONSM可见。

3. 病因与风险因素

多数为特发性，确切病因不明。已知有以下风险因素及相关疾病。

• 电离辐射暴露：与脑膜瘤总体相关。
• NF2（2型神经纤维瘤病）：最常见的遗传学异常是22号染色体长臂缺失（包含NF2基因区域）。NF2患者的ONSM合并率约为6.8%，儿童ONSM患者中高达35%合并NF2。⁴⁾
• 儿童病例的特殊性：较成人更易恶变，颅内进展率更高。放疗后并发症发生率也更高。
• 肥胖、激素替代疗法、乳腺癌、酒精等已被报道为脑膜瘤的一般风险因素，但作为ONSM特异性风险的证据有限。

定期眼科检查

视神经鞘脑膜瘤进展缓慢，因此无症状期长，容易延误诊断。特别是已确诊NF2者，或单眼慢性视力下降、视野异常者，请尽早到眼科或神经眼科就诊。

4. 诊断与检查方法

影像学诊断

MRI（首选）：钆增强脂肪抑制头部和眼眶MRI最为有用。脂肪抑制T1增强图像尤为重要。

• 轨道征：在轴位图像上，低信号的视神经两侧可见高信号的肿瘤呈两条线状影。
• 甜甜圈征：在冠状位图像上，肿瘤呈环状包绕中央的视神经。⁵⁾
• T1加权像：信号略低于眼外肌。
• T2加权像：信号与脂肪大致相同，低于玻璃体（与视神经胶质瘤鉴别）。
• 增强后：均匀且明显强化。
• 对于评估颅内侵犯也必不可少。

CT：

• 弥漫性管状病变伴强化。CT在检测钙化方面更优。
• 形态分为三种：管状（视神经全长圆柱状增粗）、球状（视神经周围环状增大）和偏心型（视神经一侧瘤样偏位增大）。
• 轨道征在CT上也可观察到。
• 若病变累及视神经管，可见视神经管扩大。

OCT：用于评估视乳头水肿和视网膜神经节细胞复合体厚度。

鉴别诊断

需与以下疾病进行鉴别：

疾病	影像/检查要点
视神经胶质瘤	T2高信号，强化程度轻度至多样
孤立性纤维性肿瘤（SFT）	STAT6+/CD34+（免疫组织化学）5)
转移性疾病/白血病浸润	全身检查、骨髓/血液表现

其他鉴别诊断包括神经结节病、结核、梅毒、视神经周围炎和MOG抗体相关疾病。

注意：影像诊断延迟

某机构报告，71%的病例在初次影像检查中出现漏诊或延迟诊断。⁴⁾ 漏诊因素包括：缺乏神经放射科会诊、省略眼眶薄层扫描、未进行增强扫描。当怀疑眼眶ONSM时，应要求进行眼眶MRI增强扫描，并使用脂肪抑制和薄层切面。

活检原则：如果存在典型影像学表现，则无需活检。即使仅通过手术活检，视力预后也非常差，因此当仍有有用视力时不应进行活检。

Q 诊断视神经鞘脑膜瘤是否需要活检？

A

如果存在典型MRI表现（轨道征、甜甜圈征），则无需活检。视神经和ONSM共享软脑膜血供，包括活检在内的手术操作有损伤视神经的高风险。由于“即使仅活检也会导致视力预后非常差”，当仍有有用视力时应避免手术干预。

5. 标准治疗

观察

如果无症状或视功能下降轻微且缓慢，则选择定期影像检查和视功能评估（视力、视野、OCT）进行谨慎观察。除初诊时视力不良外，没有明确的预后预测因素，观察期间视力变化差异较大。

放射治疗（需要干预时的首选治疗）

当视功能下降进展或出现颅内侵犯时，适合进行放射治疗。如果视神经萎缩不严重，可预期视力、视野稳定或改善。立体定向放射治疗使用直线加速器、伽玛刀或射波刀，根据肿瘤大小和形状选择设备。

主要放射治疗模式

IMRT

调强放射治疗：据报道81%的病例视力稳定或改善。

剂量：标准为50.4 Gy/28次。²⁾⁴⁾

fSRT

分次立体定向放射治疗：据报道83.3%～100%的病例视野稳定或改善。

对视神经的剂量集中性高。

SRT、伽玛刀、射波刀

立体定向放射治疗、伽玛刀、射波刀：据报道68个月时MRI肿瘤控制率为100%。

单次照射时，有使用15 Gy（50%等剂量线）的病例。¹⁾

质子束治疗：散射剂量低，可能减少晚期毒性。对邻近垂体的病变有益，在儿童病例中，从降低二次癌症风险的角度也予以考虑。关于ONSM的研究有限。儿童病例中有报告采用50.4 CGE/28次。⁴⁾

外科治疗

当仍有有用视力时，通常不推荐手术切除。视神经和视神经鞘脑膜瘤共享软脑膜血供，切除可能导致视力恶化的高风险。

考虑外科治疗的适应证：

• 失明眼伴有严重眼球突出或外观变形
• 有颅内扩展风险
• 有向对侧视神经扩散的风险

视神经管减压或视神经鞘开窗术可在放疗前进行，以减轻局部压力（尤其儿童病例）。⁴⁾

治疗注意事项及副作用

放疗的并发症包括放射性视网膜病变、放射性视神经病变（RION）、虹膜炎、白内障、干眼症和垂体功能减退。早期副作用可能包括暂时性红斑、脱发和头痛。有报道称，既往有放疗史的病例再照射时RION风险增加10倍（Milano等，34项研究，1578例）。¹⁾ 再照射后也有报道出现眼球神经肌强直，卡马西平控制有效。²⁾

Q 放疗后视力能改善多少？

A

根据治疗方式不同，分次立体定向放疗（fSRT）可使83.3%–100%的病例视野或视力稳定或改善，IMRT为81%。但治疗前视力较好的病例预后更好，严重视神经萎缩的晚期病例改善可能性不大。

6. 病理生理学及详细发病机制

肿瘤的大体及组织病理学

肉眼观察，肿瘤呈边界清晰的圆形肿块，不浸润视神经组织，而是围绕其同心圆状生长。沿长轴方向扩展，进入颅内时存在向对侧视路扩散的风险。

组织学类型有多种，主要类型如下所示。

• 脑膜上皮型：基本型。特征为漩涡状排列。
• 其他：成纤维细胞型、过渡型、砂粒体型、分泌型等。还有形成大量砂粒体的亚型（砂粒体型）。
• 约20%报告显示有恶性特征，但组织类型本身与预后相关性不大。

免疫组织化学：EMA阳性、PR阳性、SSTR2A阳性。Ki-67在1级中较低（2-3%）。与孤立性纤维性肿瘤的鉴别中，STAT6和CD34阴性结果很重要。⁵⁾

WHO分类：1级（良性，占所有脑膜瘤的>80%）、2级（非典型，4-19个核分裂象/10 HPF + 脑浸润）、3级（恶性，>20个核分裂象/10 HPF）。

RCVC及相关并发症的机制

• RCVC（视网膜脉络膜侧支血管）的形成：球后肿瘤慢性压迫视网膜中央静脉，导致视网膜循环和脉络膜循环之间形成侧支血管（分流）。
• 视乳头周围脉络膜新生血管（PPCNV）的形成机制（罕见并发症）：假设包括解剖学裂开和循环障碍（缺血/营养障碍）促进血管生成，以及分隔的视神经周围蛛网膜下腔内VEGF积聚（脑膜瘤是高度血管性肿瘤，VEGF表达增强）。³⁾
• 视神经周围蛛网膜下腔扩张：肿瘤后方脑脊液积聚导致蛛网膜下腔分隔，成为视乳头水肿的原因之一。³⁾

7. 最新研究与未来展望（研究阶段报告）

致患者：请务必阅读

以下内容目前处于研究阶段或临床试验中，并非一般医院可接受的标准化治疗。这是面向专业人士的关于未来医疗发展的参考信息。

Ga-68 PET/CT（生长抑素受体配体PET）：利用生长抑素受体的功能成像，据报道与MRI相比灵敏度和选择性提高约10%，也有助于预测肿瘤生长速度。典型病例不需要，但可能对非典型病例或肿瘤活动性评估有用。

Vakharia等人（2021年）报告了一例54岁女性，在初次IMRT（50.4 Gy/28次）后7年出现肿瘤再增大、视力下降至手动，接受了挽救性伽玛刀放射手术（GKRS）15 Gy（50%等剂量线）。6个月后视力戏剧性恢复至20/20-1。OCT显示视网膜神经纤维层持续变薄（99μm→85μm），有既往放疗史的患者RION风险增加10倍（Milano等，34项研究，1578例）。对于外生性生长模式的肿瘤，GKRS的陡峭剂量下降被认为是有利的。¹⁾

Sharieff等人（2021年）对一例初次放疗（4005 cGy/15次）后27年复发的患者进行了再放疗（4000 cGy/16次，IMRT）。再放疗后视力恢复至20/15，视野恢复71%。副作用包括干眼、一过性色觉障碍和眼肌神经性肌强直（卡马西平控制）。文献中认为是ONSM再放疗的首例报告。²⁾

内镜下经鼻入路：对于选择性的外生性肿瘤，有病例报告实现了视觉症状消失和全切除。关于该手术适应症扩展的研究正在进行中。

米非司酮（抗孕激素药物）：脑膜瘤常表达孕激素受体，在罕见的难治性病例中考虑使用。它不是标准治疗，其疗效尚未确定。⁴⁾

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8. 参考文献

1. Vakharia K, Hasegawa H, Stafford SL, Link MJ. Salvage Radiosurgery for Optic Nerve Sheath Meningioma. Cureus. 2021;13(7):e16450.
2. Sharieff JA, Melson A, Algan O. Treatment of Recurrent Optic Nerve Sheath Meningioma With a Secondary Course of Radiotherapy. Cureus. 2021;13(9):e17935.
3. Liao WP, Cheng CK, Peng PH. Peripapillary choroidal neovascularization associated with optic nerve sheath meningioma. Taiwan J Ophthalmol. 2022;12:360-363.
4. Wang DX, Walker CS, Ahmedin YA, et al. A Cavernous Sinus Meningioma in a Child with Progressive Bilateral Visual Loss Ultimately Attributed to Unsuspected Optic Nerve Sheath Meningiomas. Case Rep Ophthalmol. 2026;17:57-63.
5. Williams M, Ahmad T, Chin LS, et al. Clinical, Pathologic, and Radiologic Features of Orbital Solitary Fibrous Tumors and Meningiomas. Cureus. 2021;13(11):e19678.