A组
肿瘤局限于鼻腔内。
鼻窦未分化癌
一目了然的关键点
Section titled “一目了然的关键点”1. 什么是鼻窦未分化癌（SNUC）？
Section titled “1. 什么是鼻窦未分化癌（SNUC）？”鼻窦未分化癌（sinonasal undifferentiated carcinoma; SNUC）是1986年由Frierson等人首次报道的一种极为罕见且进展迅速的恶性肿瘤，发生于鼻腔和/或鼻窦。它被认为起源于覆盖鼻窦的施奈德膜上皮（Schneiderian epithelium）。组织学上定义为无鳞状或腺体分化的未分化癌。
根据瑞典的一项研究，SNUC占所有鼻窦肿瘤的5.8%。美国一项研究（318例）显示男性占62%，白人占82.7%，好发于50多岁2)。年龄调整发病率为每10万人0.02例，极低。最常见的发生部位是鼻腔、筛窦和上颌窦，发病年龄范围广泛（40-85岁，多为40-50多岁）2)。
Q
SNUC的发病率是多少？
A
年龄调整发病率为每10万人0.02例，是一种极为罕见的肿瘤。瑞典的研究显示其占鼻窦肿瘤的5.8%，多见于50多岁男性。在日本，所有鼻窦恶性肿瘤中鳞状细胞癌最常见（约80%），SNUC仅占很小一部分。
2. 主要症状和临床发现
Section titled “2. 主要症状和临床发现”- 鼻塞和鼻出血：最常见的首发症状。
- 头痛和面部疼痛：随肿瘤局部扩展而出现。
- 症状快速进展：特征为数周至数月内快速进展，易与良性病变（如鼻窦炎）混淆，导致诊断延迟。
- 复视：常因肿瘤侵犯眼眶或颅底导致外展神经麻痹引起1)。
- 视力障碍和眼球突出：由于眶内视神经受压或肿瘤直接侵犯眼眶所致。
- 嗅觉减退：发生于筛窦或鼻腔病变时2)。
- 大的局部晚期病变：通常发现为>4 cm的肿块，伴有骨质破坏和重塑。
- 颅内扩展：常见，可能侵犯前颅窝2)。
- 眼眶侵犯表现：眼球突出、眼球运动受限、眼睑肿胀/下垂、视力下降、视野缺损、结膜水肿/充血。
- 眶上裂综合征：肿瘤累及眶尖时出现全眼球运动障碍和三叉神经V1区感觉障碍。合并视神经受累则成为眶尖综合征。
- 脑神经麻痹：外展神经麻痹（复视）尤为常见1)。
- 颈部淋巴结转移：初诊时10–30%可见2)。
- 分期：超过60%为AJCC 3期或4期，T4诊断率为71–100%3)。
Q
初期症状与鼻窦炎相似吗？
A
鼻塞、鼻出血、头痛等初始症状与慢性鼻窦炎相似，容易导致诊断延迟。SNUC的特征是症状快速进展（数周至数月）以及出现眼部症状（复视、眼球突出、视力下降）和脑神经麻痹。当出现这些症状时，应积极怀疑鼻窦恶性肿瘤。
3. 病因与风险因素
Section titled “3. 病因与风险因素”SNUC是一种来源于施奈德上皮的恶性肿瘤，但明确的危险因素尚未确定。
- 与EB病毒（EBV）的关联：在亚洲人群中曾提示与EBV相关，但多项报告显示，严格定义的SNUC中未检测到EBV基因组，因此关联性不大1)。EBV阳性病例可能是具有淋巴上皮癌样特征的其他肿瘤1)。
- 职业暴露：金属粉尘和纺织纤维被认为是鼻窦癌的一般风险因素，但没有针对SNUC的特异性数据1)。
- 吸烟：病例报告中偶有吸烟史患者，但尚未建立明确的因果关系3)。
- 分子背景：SMARCB1（INI-1）基因缺失和IDH2密码子172突变已被确定为定义SNUC亚型的重要分子异常。
4. 诊断与检查方法
Section titled “4. 诊断与检查方法”CT：显示非钙化肿块，伴有鼻窦阻塞、骨质破坏和骨重塑。增强扫描显示多种强化模式。如果出现伴有骨质破坏的眼眶侵犯，应高度怀疑鼻窦恶性肿瘤。
MRI表现：
| 成像序列 | 典型表现 |
|---|---|
| T1加权（无造影） | 与骨骼肌等信号的均质肿块 |
| T2加权 | 高于骨骼肌信号 |
| T1加权（有造影） | 不均匀强化 |
良性黏液囊肿在T2加权像上表现为均匀高信号，因此鉴别相对容易。确诊需要活检后的病理组织学检查，仅凭影像学检查不足以鉴别。还需进行PET-CT和增强CT全身检查。
分期（Kadish分类）
Section titled “分期（Kadish分类）”B组
肿瘤局限于鼻腔和鼻窦。
C组
肿瘤超出鼻腔和鼻窦，包括侵犯眼眶、颅底或脑实质。
修正D期
伴有颈部淋巴结转移或远处转移。
Kadish分期越高，预后越差。
病理组织学诊断
Section titled “病理组织学诊断”- 组织学所见：大的蕈样肿瘤，伴有广泛坏死的高细胞性增生，多形性未分化细胞。
- 免疫组织化学（IHC）：CK7、CK8、CK8/18、CK19、泛角蛋白阳性。CK4、CK5/6、CK14阴性2)。
- SMARCB1（INI-1）缺陷型的确认：核内INI-1表达缺失对确诊很重要3)。72.5%的患者初次被误诊3)。
鉴别诊断：鳞状细胞癌、嗅神经母细胞瘤、小细胞未分化神经内分泌癌、鼻窦淋巴上皮癌、黏膜恶性黑色素瘤、血液淋巴系统恶性肿瘤、横纹肌肉瘤。
Q
SNUC的确诊需要哪些检查？
A
确诊依赖于活检后的病理组织学诊断。必须确认IHC标志物（CK7、CK8等阳性，CK5/6等阴性）。若怀疑SMARCB1（INI-1）缺陷亚型，需加做核INI-1表达的IHC。影像学（CT、MRI）对评估病变范围和制定治疗计划至关重要，但不能确诊。
5. 标准治疗方法
Section titled “5. 标准治疗方法”尚无确立的通用治疗策略，采用化疗、放疗和手术切除的各种组合。如有可能，全切除是理想的。对于广泛眼眶内浸润，选择单纯放疗或化疗加手术的三联疗法。
治疗结果比较：
| 治疗策略 | 5年生存率参考值 |
|---|---|
| 手术切除+术后辅助放化疗 | 55.8% |
| 单纯放化疗 | 42.6% |
| 切缘阴性 | 75.3% |
| 合并转移性疾病 | 18.6% |
三联疗法（化疗+放疗+手术切除）的5年生存率为51%，其他管理为38%。使用IMRT为59%，非IMRT为16%。有报道显示剂量反应关系：≥60Gy为73%，<60Gy为23%。
化疗方案：环磷酰胺+长春新碱+多柔比星，或依托泊苷+顺铂。推荐放射剂量为50~65Gy2)。
日本报告（Miyata等，2022）中，一名75岁女性患有不可切除的T4bN0M0左上颌窦SNUC，接受TPF诱导化疗（多西他赛70 mg/m²+顺铂70 mg/m²+氟尿嘧啶750 mg/m²×5天）→VMAT 70 Gy/35次→HDR-ISBT（高剂量率组织间近距离放疗）加量16 Gy/4次→纳武利尤单抗（240 mg/体，每2周），2个月后达到完全缓解，无病生存2年6)。
Q
影响治疗效果的最重要因素是什么？
A
确保切缘阴性（R0切除）最为重要。切缘阴性患者的5年生存率为75.3%，而切缘阳性患者均在5年内死亡。三联疗法（化疗+放疗+手术）和调强放疗（IMRT）的使用有助于提高生存率。
6. 病理生理学与详细发病机制
Section titled “6. 病理生理学与详细发病机制”SNUC是一种起源于施奈德膜上皮的未分化癌，分子亚型分类正在进展中。
SMARCB1缺失型
机制：染色体22q11.2上的SMARCB1肿瘤抑制基因失活4)。SWI/SNF复合体的核心亚基INI-1蛋白缺失，导致转录调控和细胞功能受损3)。
频率：约占鼻窦癌的3%–6%3)4)。
预后：特别差（中位总生存期22个月，死亡率45.3%，远处转移率49.3%）3)。
WHO分类：2022年第5版将其列为SNUC的亚型3)。
IDH2突变型
机制：IDH2第172位密码子突变（如R172K、R172S）导致新形态酶活性，从异柠檬酸产生2-羟基戊二酸（2-HG）而非α-酮戊二酸7)。
结果：2-HG积累→抑制组蛋白去甲基化酶和TET酶→全基因组DNA过度甲基化7)。
预后：被认为相对较好7)。
SMARCA4（BRG1）缺失型：Amigay等人报告10例SNUC全部存在SMARCA4完全缺失和SMARCB1/INI1表达降低2)。
免疫逃逸机制：主要组织相容性复合体（MHC）表达降低促进免疫逃逸3)。PRAME和BRCA1表达上调可能成为免疫治疗的理论靶点3)。
7. 最新研究与未来展望（研究阶段报告）
Section titled “7. 最新研究与未来展望（研究阶段报告）”免疫检查点抑制剂
Section titled “免疫检查点抑制剂”Trinh等人对一名56岁转移性p16阳性SNUC女性患者，在多线化疗无效后，给予帕博利珠单抗（200mg）联合伊匹木单抗（1mg/kg）的双重免疫检查点抑制治疗5)。肝转移显著改善，但出现了IV级多发性神经炎和SIADH（免疫相关不良事件），经泼尼松1mg/kg治疗后改善。患者最终在免疫治疗开始后4年因COVID-19死亡。有研究表明，加用COX-2抑制剂塞来昔布可能通过抑制IDO1增强免疫应答5)。
针对SDSC（SMARCB1缺陷亚型）的免疫治疗（抗PD-1药物替雷利珠单抗）的首份报告显示，一名34岁男性在手术加放化疗后追加该药，2年无复发、无远处转移3)。
高剂量率组织间近距离治疗（HDR-ISBT）推量
Section titled “高剂量率组织间近距离治疗（HDR-ISBT）推量”日本有报告在根治性放化疗后对残留肿瘤追加近距离治疗推量。与质子和碳离子治疗相比，其剂量梯度陡峭，对正常组织影响小，尤其在上颌窦癌中技术上可行6)。
分子靶向治疗的可能性
Section titled “分子靶向治疗的可能性”- IDH2突变型：期待已在其他癌症获批的IDH抑制剂的临床应用7)。
- SMARCB1缺陷型：正在研究EZH2抑制剂等表观遗传治疗的可能性3)。
8. 参考文献
Section titled “8. 参考文献”- Kaifee SQ, Haq Y, Sadhar B. Non-Epstein-Barr virus sinonasal undifferentiated carcinoma presenting as diplopia and rhinorrhea. Cureus. 2024;16(1):e53185.
- Antoniades E, Cheva A, Constantinidis J, et al. Intracranially extended sinonasal undifferentiated carcinoma: a case report and literature review. Am J Case Rep. 2022;23:e935876.
- Zhang L, Gao AX, He YL, et al. Immunotherapy in SMARCB1 (INI-1)-deficient sinonasal carcinoma: two case reports. World J Clin Cases. 2023;11(32):7911-7919.
- Douglas JE, Kaufman AC, Rajasekaran K. Management of a unique sinonasal undifferentiated carcinoma subtype in the era of SARS-CoV-2. ORL. 2020. DOI:10.1159/000511713.
- Trinh JQ, Acosta C, Easwar A, et al. Durable and dramatic response to checkpoint inhibition combined with COX-2 inhibitor celecoxib in a patient with p16+ metastatic sinonasal undifferentiated carcinoma: a case study. Cancer Reports. 2024;7:e1915.
- Miyata Y, Murakami N, Honma Y, et al. Technical report: a high-dose-rate interstitial brachytherapy boost for residual sinonasal undifferentiated carcinoma. J Radiat Res. 2022;63(6):879-883.
- Burgermeister S, Stoykova S, Krebs FS, et al. Methylation-based characterization of a new IDH2 mutation in sinonasal undifferentiated carcinoma. Int J Mol Sci. 2024;25:6518.
- Ayyanar P, Mishra P, Preetam C, Adhya A. SMARCB1/INI1 deficient sino-nasal carcinoma: extending the histomorphological features. Head Neck Pathol. 2021;15:555-565.
- Ma S, Xia Y, Wang M, et al. SMARCB1 (INI1)-deficient sinonasal carcinoma with yolk sac differentiation, a case of long-term clinical remission after multiple rounds of radiotherapy. Diagn Pathol. 2025;20:102.