नासिका और परानासिका साइनस का अविभेदित कार्सिनोमा

एक नज़र में मुख्य बिंदु

नासिका-परानासल साइनस अविभेदित कार्सिनोमा (SNUC) एक अत्यंत दुर्लभ घातक ट्यूमर है, जिसे पहली बार 1986 में रिपोर्ट किया गया था, जिसकी आयु-समायोजित घटना दर प्रति 100,000 व्यक्तियों पर 0.02 है।
60% से अधिक मामलों का निदान AJCC चरण 3 या 4 में होता है, और प्रारंभिक लक्षण साइनसाइटिस के समान होने के कारण निदान में देरी होती है।
कक्षा और खोपड़ी के आधार में घुसपैठ के कारण दोहरी दृष्टि, दृष्टि में कमी, नेत्रगोलक का बाहर निकलना और नेत्र गति संबंधी विकार जैसे नेत्र लक्षण उत्पन्न होते हैं।
निश्चित निदान के लिए इम्यूनोहिस्टोकेमिस्ट्री (IHC) सहित पैथोहिस्टोलॉजिकल निदान आवश्यक है; केवल इमेजिंग से विभेदन अपर्याप्त है।
SMARCB1-कमी प्रकार और IDH2-उत्परिवर्तन प्रकार जैसे आणविक उपप्रकारों की पहचान पूर्वानुमान और उपचार चयन के लिए उपयोगी है।
उपचार में कीमोथेरेपी, रेडियोथेरेपी और सर्जरी का त्रिविध संयोजन मानक है, लेकिन नकारात्मक सीमांत सुनिश्चित करना पूर्वानुमान को प्रभावित करता है।

1. नासिका-परानासल साइनस अविभेदित कार्सिनोमा (SNUC) क्या है?

नासिका-परानासल साइनस अविभेदित कार्सिनोमा (SNUC) एक अत्यंत दुर्लभ और तेजी से बढ़ने वाला घातक ट्यूमर है, जो नाक गुहा और/या परानासल साइनस में उत्पन्न होता है, जिसे पहली बार 1986 में Frierson एट अल. द्वारा रिपोर्ट किया गया था। माना जाता है कि यह नासिका-परानासल साइनस को अस्तर करने वाली श्नाइडरियन उपकला से उत्पन्न होता है। ऊतकीय रूप से, इसे स्क्वैमस या ग्रंथि संबंधी विभेदन के बिना अविभेदित कार्सिनोमा के रूप में परिभाषित किया गया है।

स्वीडिश सर्वेक्षण के अनुसार, SNUC सभी नासिका-परानासल ट्यूमर का 5.8% है। अमेरिकी सर्वेक्षण (318 मामले) में 62% पुरुष, 82.7% श्वेत, और 50 के दशक में अधिक सामान्य बताया गया है ²⁾। आयु-समायोजित घटना दर प्रति 100,000 व्यक्तियों पर 0.02 अत्यंत कम है। सबसे सामान्य स्थान नाक गुहा, एथमॉइड साइनस और मैक्सिलरी साइनस हैं, और यह 40-85 वर्ष की विस्तृत आयु सीमा में होता है (अधिकतर 40-50 के दशक) ²⁾।

Q SNUC की घटना दर कितनी है?

आयु-समायोजित घटना दर प्रति 100,000 व्यक्तियों पर 0.02 है, जो इसे अत्यंत दुर्लभ ट्यूमर बनाती है। स्वीडिश सर्वेक्षण के अनुसार, यह नासिका-परानासल ट्यूमर का 5.8% है, और 50 के दशक के पुरुषों में अधिक सामान्य है। जापान में, परानासल साइनस के घातक ट्यूमर में स्क्वैमस सेल कार्सिनोमा सबसे आम (लगभग 80%) है, और SNUC इसका एक बहुत छोटा हिस्सा है।

2. मुख्य लक्षण और नैदानिक निष्कर्ष

व्यक्तिपरक लक्षण

नाक बंद होना और नकसीर : सबसे सामान्य प्रारंभिक लक्षण।
सिरदर्द और चेहरे में दर्द : ट्यूमर के स्थानीय विस्तार के साथ प्रकट होते हैं।
लक्षणों का तेजी से बढ़ना : कुछ हफ्तों से लेकर कुछ महीनों में तेजी से प्रगति होना इसकी विशेषता है, जो सौम्य रोगों (साइनसाइटिस आदि) से मिलता-जुलता है, जिससे निदान में देरी होती है।
दोहरी दृष्टि : अक्सर ट्यूमर के कक्षीय या खोपड़ी के आधार में घुसपैठ के कारण एब्ड्यूसेंस तंत्रिका पक्षाघात के कारण होता है¹⁾।
दृष्टि हानि और नेत्रगोलक का बाहर निकलना : कक्षा में ऑप्टिक तंत्रिका के संपीड़न या ट्यूमर के सीधे कक्षीय घुसपैठ के कारण।
गंध में कमी : एथमॉइड साइनस या नाक गुहा में रोग के कारण होता है²⁾।

नैदानिक निष्कर्ष

बड़ा स्थानीय रूप से उन्नत घाव : आमतौर पर 4 सेमी से अधिक के द्रव्यमान के रूप में पाया जाता है, जिसमें हड्डी का विनाश और हड्डी का पुनर्निर्माण होता है।
इंट्राक्रैनील विस्तार : अक्सर देखा जाता है, पूर्वकाल कपाल खात में घुसपैठ हो सकती है²⁾।
कक्षीय घुसपैठ के लक्षण : नेत्रगोलक का बाहर निकलना, नेत्र गति में प्रतिबंध, पलकों में सूजन और गिरना, दृष्टि में कमी, दृश्य क्षेत्र संकुचन, कंजंक्टिवल एडिमा और लालिमा।
सुपीरियर ऑर्बिटल फिशर सिंड्रोम : जब ट्यूमर कक्षीय शीर्ष तक पहुँचता है, तो पूर्ण नेत्र गति विकार और ट्राइजेमिनल तंत्रिका V1 क्षेत्र में संवेदी गड़बड़ी दिखाई देती है। यदि ऑप्टिक तंत्रिका शामिल हो जाती है, तो इसे ऑर्बिटल एपेक्स सिंड्रोम कहा जाता है।
कपाल तंत्रिका पक्षाघात : एब्ड्यूसेंस तंत्रिका पक्षाघात (दोहरी दृष्टि) विशेष रूप से आम है¹⁾।
गर्दन के लिम्फ नोड मेटास्टेसिस : प्रारंभिक निदान के समय 10-30% में देखा जाता है²⁾।
स्टेज : 60% से अधिक AJCC स्टेज 3 या 4 पर निदान होते हैं, T4 पर निदान 71-100%³⁾।

Q क्या प्रारंभिक लक्षण साइनसाइटिस के समान होते हैं?

नाक बंद होना, नाक से खून आना और सिरदर्द जैसे प्रारंभिक लक्षण क्रोनिक साइनसाइटिस के समान होते हैं, जिससे निदान में देरी हो सकती है। SNUC की विशेषता लक्षणों का तेजी से बढ़ना (कुछ सप्ताह से कुछ महीने) और आंखों के लक्षण (दोहरी दृष्टि, आंख का उभार, दृष्टि में कमी) तथा कपाल तंत्रिका पक्षाघात का प्रकट होना है। जब ये जुड़ जाते हैं, तो साइनस के घातक ट्यूमर पर सक्रिय रूप से संदेह करना आवश्यक है।

3. कारण और जोखिम कारक

SNUC श्नाइडर झिल्ली उपकला से उत्पन्न एक घातक ट्यूमर है, लेकिन स्पष्ट जोखिम कारक स्थापित नहीं हैं।

EBV (एपस्टीन-बार वायरस) से संबंध : एशियाई आबादी में EBV संबंध का सुझाव दिया गया है, लेकिन कई रिपोर्टों में कहा गया है कि कड़ाई से परिभाषित SNUC में EBV जीनोम का पता नहीं चलता है, इसलिए संबंध नकारात्मक है¹⁾। EBV-पॉजिटिव मामले लिम्फोएपिथेलियोमा जैसी विशेषताओं वाले एक अलग ट्यूमर हो सकते हैं¹⁾।
व्यावसायिक जोखिम : धातु की धूल और कपड़े के रेशों को नाक-साइनस कैंसर के सामान्य जोखिम कारकों के रूप में बताया गया है, लेकिन SNUC के लिए विशिष्ट डेटा नहीं है¹⁾।
धूम्रपान : केस रिपोर्टों में धूम्रपान के इतिहास वाले रोगी छिटपुट रूप से देखे जाते हैं, लेकिन स्पष्ट कारण संबंध स्थापित नहीं है³⁾।
आणविक पृष्ठभूमि : SMARCB1 (INI-1) जीन की कमी और IDH2 कोडन 172 उत्परिवर्तन SNUC के उपप्रकारों को परिभाषित करने वाली महत्वपूर्ण आणविक असामान्यताओं के रूप में पहचाने गए हैं।

4. निदान और जांच के तरीके

इमेजिंग निदान

सीटी : गैर-कैल्सीफाइड द्रव्यमान और साइनस रुकावट, हड्डी विनाश और हड्डी रीमॉडलिंग दिखाता है। कंट्रास्ट के साथ विविध वृद्धि प्रभाव दिखाता है। हड्डी विनाश के साथ कक्षीय घुसपैठ होने पर साइनस के घातक ट्यूमर पर दृढ़ता से संदेह करें।

एमआरआई निष्कर्ष:

इमेजिंग अनुक्रम	विशिष्ट निष्कर्ष
T1-भारित (बिना कंट्रास्ट)	कंकाल की मांसपेशी के समान संकेत वाला समांगी ट्यूमर
T2-भारित	कंकाल की मांसपेशी से अधिक संकेत
T1-भारित (कंट्रास्ट के साथ)	असमान वृद्धि प्रभाव

सौम्य म्यूकस सिस्ट T2 पर एकसमान उच्च संकेत दिखाते हैं, इसलिए विभेदन अपेक्षाकृत आसान है। निश्चित निदान के लिए बायोप्सी के बाद पैथोलॉजिकल जांच आवश्यक है, और केवल इमेजिंग से विभेदन अपर्याप्त है। PET-CT और कंट्रास्ट-एन्हांस्ड CT द्वारा पूरे शरीर की जांच भी की जाती है।

रोग अवस्था वर्गीकरण (कादिश वर्गीकरण)

समूह A

ट्यूमर नाक गुहा तक सीमित।

समूह B

नाक गुहा और परानासल साइनस तक सीमित।

समूह C

नाक और साइनस के बाहर विस्तार, जिसमें कक्षा, खोपड़ी का आधार या मस्तिष्क पैरेन्काइमा में घुसपैठ शामिल है।

संशोधित चरण D

ग्रीवा लिम्फ नोड मेटास्टेसिस या दूर के मेटास्टेसिस के साथ।

कादिश स्टेज जितना अधिक होगा, पूर्वानुमान उतना ही खराब होगा।

पैथोलॉजिकल हिस्टोलॉजिकल निदान

ऊतक निष्कर्ष : बड़ा फंगस जैसा ट्यूमर, व्यापक नेक्रोसिस के साथ उच्च कोशिकीय प्रसार, बहुरूपी अविभेदित कोशिकाएं।
इम्यूनोहिस्टोकेमिस्ट्री (IHC) : CK7, CK8, CK8/18, CK19, पैन-केराटिन पॉजिटिव। CK4, CK5/6, CK14 नेगेटिव²⁾।
SMARCB1 (INI-1) कमी प्रकार की पुष्टि : नाभिकीय INI-1 अभिव्यक्ति का नुकसान निश्चित निदान के लिए महत्वपूर्ण है³⁾। 72.5% रोगियों का प्रारंभ में गलत निदान किया जाता है³⁾।

विभेदक निदान : स्क्वैमस सेल कार्सिनोमा, ओल्फैक्टरी न्यूरोब्लास्टोमा, छोटी कोशिका अविभेदित न्यूरोएंडोक्राइन कार्सिनोमा, नासोसाइनस लिम्फोएपिथेलियल कार्सिनोमा, म्यूकोसल मैलिग्नेंट मेलेनोमा, हेमेटोलिम्फोइड घातक ट्यूमर, रबडोमायोसार्कोमा।

Q SNUC के निश्चित निदान के लिए कौन से परीक्षण आवश्यक हैं?

निश्चित निदान बायोप्सी के बाद पैथोलॉजिकल हिस्टोलॉजिकल परीक्षा द्वारा किया जाता है। IHC मार्करों (CK7, CK8 आदि पॉजिटिव, CK5/6 आदि नेगेटिव) की पुष्टि अनिवार्य है। यदि SMARCB1 (INI-1) कमी उपप्रकार का संदेह हो, तो नाभिकीय INI-1 अभिव्यक्ति के लिए IHC जोड़ा जाता है। इमेजिंग (CT, MRI) घाव की सीमा के मूल्यांकन और उपचार योजना के लिए अपरिहार्य है, लेकिन निश्चित निदान नहीं देती।

5. मानक उपचार विधियाँ

कोई स्थापित सार्वभौमिक उपचार रणनीति नहीं है; कीमोथेरेपी, रेडियोथेरेपी और सर्जिकल रिसेक्शन के विभिन्न संयोजनों का उपयोग किया जाता है। यदि संभव हो तो पूर्ण निष्कासन वांछनीय है; व्यापक कक्षीय घुसपैठ में, अकेले रेडियोथेरेपी या कीमोथेरेपी + सर्जरी की त्रि-संयोजन चिकित्सा चुनी जाती है।

उपचार परिणामों की तुलना:

उपचार रणनीति	5-वर्षीय जीवित रहने की दर का अनुमान
सर्जिकल रिसेक्शन + पोस्टऑपरेटिव सहायक कीमोराडियोथेरेपी	55.8%
कीमोरेडियोथेरेपी अकेले	42.6%
उच्छेदन मार्जिन नकारात्मक	75.3%
मेटास्टैटिक रोग सहित	18.6%

तीन-घटक चिकित्सा (कीमोथेरेपी + रेडियोथेरेपी + सर्जिकल रिसेक्शन) के साथ 5 साल की जीवित रहने की दर 51% बनाम अन्य प्रबंधन 38%। IMRT उपयोग से 59% बनाम गैर-IMRT 16%। 60 Gy या अधिक विकिरण के साथ 73% बनाम 23% की खुराक-प्रतिक्रिया संबंध बताया गया है।

कीमोथेरेपी रेजिमेन: साइक्लोफॉस्फामाइड + विन्क्रिस्टीन + डॉक्सोरूबिसिन, या एटोपोसाइड + सिस्प्लैटिन। विकिरण खुराक 50-65 Gy अनुशंसित है²⁾।

जापान से रिपोर्ट (Miyata et al. 2022) में, एक अनऑपरेबल T4bN0M0 बाएं मैक्सिलरी साइनस SNUC (75 वर्षीय महिला) के लिए, TPF इंडक्शन कीमोथेरेपी (डोसेटैक्सेल 70 mg/m² + सिस्प्लैटिन 70 mg/m² + फ्लूरोरासिल 750 mg/m² × 5 दिन) → VMAT 70 Gy/35 भाग → HDR-ISBT (उच्च खुराक दर इंटरस्टीशियल ब्रैकीथेरेपी) बूस्ट 16 Gy/4 भाग → निवोलुमैब (240 mg/बॉडी, हर 2 सप्ताह) के उपचार से 2 महीने बाद पूर्ण प्रतिक्रिया और 2 साल तक रोग-मुक्त जीवित रहना प्राप्त हुआ⁶⁾।

सकारात्मक उच्छेदन मार्जिन वाले मामलों में 5 साल की जीवित रहने की दर 0% बताई गई है; सर्जरी केवल तभी संकेतित है जब नकारात्मक मार्जिन सुनिश्चित किया जा सके।
IMRT के अलावा अन्य विकिरण चिकित्सा में रेटिनोपैथी और ऑप्टिक न्यूरोपैथी का जोखिम होता है, जो कुल 5.0% में होने की सूचना है।
कपाल आधार सर्जरी के बाद पोस्टऑपरेटिव संक्रमण और घाव भरने में बाधा का जोखिम अधिक होता है (विशेषकर विकिरण के बाद)²⁾।

Q उपचार के परिणामों को प्रभावित करने वाला सबसे महत्वपूर्ण कारक क्या है?

नकारात्मक उच्छेदन मार्जिन (R0 रिसेक्शन) सुनिश्चित करना सबसे महत्वपूर्ण है। नकारात्मक मार्जिन वाले मामलों में 5 साल की जीवित रहने की दर 75.3% है, जबकि सकारात्मक मार्जिन वाले सभी रोगी 5 साल तक मर गए, ऐसी रिपोर्ट है। इसके अलावा, तीन-घटक चिकित्सा (कीमोथेरेपी + रेडियोथेरेपी + सर्जरी) और इंटेंसिटी-मॉड्यूलेटेड रेडियोथेरेपी (IMRT) का उपयोग जीवित रहने की दर में सुधार में योगदान देता है।

6. रोग शरीरक्रिया विज्ञान और विस्तृत रोगजनन तंत्र

SNUC श्नाइडर झिल्ली उपकला से उत्पन्न एक अविभेदित कार्सिनोमा है, लेकिन आणविक उपप्रकार वर्गीकरण उन्नत हो रहा है।

SMARCB1-अभाव प्रकार

तंत्र : गुणसूत्र 22q11.2 पर SMARCB1 ट्यूमर दमन जीन का निष्क्रिय होना⁴⁾। SWI/SNF कॉम्प्लेक्स के मुख्य उपइकाई INI-1 प्रोटीन का नुकसान प्रतिलेखन नियमन और कोशिकीय कार्यों को बाधित करता है³⁾।

आवृत्ति : नासिका-परानासिक गुहा कार्सिनोमा का लगभग 3-6%³⁾⁴⁾।

पूर्वानुमान : विशेष रूप से खराब (माध्य OS 22 महीने, मृत्यु दर 45.3%, दूरस्थ मेटास्टेसिस 49.3%)³⁾।

WHO वर्गीकरण : 2022 के 5वें संस्करण में SNUC के उपप्रकार के रूप में वर्गीकृत³⁾।

IDH2 उत्परिवर्ती प्रकार

तंत्र : IDH2 कोडन 172 में उत्परिवर्तन (R172K, R172S आदि) से नवरूपी एंजाइम गतिविधि उत्पन्न होती है, जो आइसोसाइट्रेट से α-कीटोग्लूटारेट के बजाय 2-हाइड्रॉक्सीग्लूटारेट (2-HG) उत्पन्न करती है⁷⁾।

परिणाम : 2-HG संचय → हिस्टोन डीमिथाइलेज़ और TET एंजाइमों का अवरोध → समग्र DNA हाइपरमिथाइलेशन⁷⁾।

पूर्वानुमान : अपेक्षाकृत अच्छा माना जाता है⁷⁾।

SMARCA4 (BRG1)-अभाव प्रकार : Amigay एवं अन्य द्वारा 10 SNUC मामलों में सभी में SMARCA4 का पूर्ण विलोपन और SMARCB1/INI1 अभिव्यक्ति में कमी की सूचना दी गई है²⁾।

प्रतिरक्षा पलायन तंत्र : प्रमुख हिस्टोसंगतता कॉम्प्लेक्स (MHC) की अभिव्यक्ति में कमी प्रतिरक्षा पलायन को बढ़ावा देती है³⁾। PRAME और BRCA1 की बढ़ी हुई अभिव्यक्ति इम्यूनोथेरेपी के लिए सैद्धांतिक लक्ष्य हो सकती है³⁾।

7. नवीनतम शोध और भविष्य की संभावनाएँ (अनुसंधान चरण की रिपोर्टें)

इम्यून चेकपॉइंट अवरोधक

Trinh एट अल. ने एक 56 वर्षीय महिला को, जिसे मेटास्टैटिक p16-पॉजिटिव SNUC था और कई कीमोथेरेपी लाइनें विफल हो चुकी थीं, पेम्ब्रोलिज़ुमैब (200 mg) + इपिलिमुमैब (1 mg/kg) का दोहरा इम्यून चेकपॉइंट अवरोध दिया ⁵⁾। लिवर मेटास्टेसिस में उल्लेखनीय सुधार हुआ, लेकिन ग्रेड IV का पोलिन्यूराइटिस और SIADH (इम्यून-संबंधित प्रतिकूल घटनाएँ) हुईं, जो प्रेडनिसोन 1 mg/kg से ठीक हुईं। अंततः इम्यूनोथेरेपी शुरू होने के 4 साल बाद COVID-19 से मृत्यु हो गई। COX-2 अवरोधक सेलेकॉक्सिब के जुड़ने से IDO1 अवरोध के माध्यम से प्रतिरक्षा प्रतिक्रिया बढ़ी हो सकती है ⁵⁾।

SDSC (SMARCB1-कमी उपप्रकार) के लिए इम्यूनोथेरेपी (एंटी-PD-1 दवा tislelizumab) की पहली रिपोर्ट में, एक 34 वर्षीय पुरुष जिसे सर्जरी और कीमोरेडियोथेरेपी के बाद अतिरिक्त खुराक दी गई, 2 साल बाद कोई पुनरावृत्ति या दूरस्थ मेटास्टेसिस नहीं हुआ ³⁾।

उच्च खुराक दर अंतरालीय ब्रैकीथेरेपी (HDR-ISBT) बूस्ट

क्यूरेटिव कीमोरेडियोथेरेपी के बाद बचे ट्यूमर के लिए ब्रैकीथेरेपी बूस्ट जोड़ने की जापानी रिपोर्टें हैं। प्रोटॉन और कार्बन-आयन थेरेपी की तुलना में, लाभ यह है कि खुराक प्रवणता तीव्र होती है और सामान्य ऊतकों पर प्रभाव कम होता है, और यह विशेष रूप से मैक्सिलरी साइनस कैंसर के लिए तकनीकी रूप से संभव है ⁶⁾।

आणविक लक्षित चिकित्सा की संभावना

IDH2 उत्परिवर्ती प्रकार: अन्य कैंसरों में स्वीकृत IDH अवरोधकों के अनुप्रयोग की उम्मीद है ⁷⁾।
SMARCB1-कमी प्रकार: EZH2 अवरोधकों जैसे एपिजेनेटिक उपचार की संभावना पर शोध किया जा रहा है ³⁾।

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