A組
腫瘤侷限於鼻腔內。
鼻副鼻腔未分化癌
一目瞭然的要點
Section titled “一目瞭然的要點”1. 什麼是鼻竇未分化癌（SNUC）？
Section titled “1. 什麼是鼻竇未分化癌（SNUC）？”鼻竇未分化癌（sinonasal undifferentiated carcinoma; SNUC）是1986年由Frierson等人首次報告的一種極為罕見且進展迅速的惡性腫瘤，發生於鼻腔和/或鼻竇。它被認為起源於覆蓋鼻竇的施奈德膜上皮（Schneiderian epithelium）。組織學上定義為無鱗狀或腺體分化的未分化癌。
根據瑞典的一項研究，SNUC佔所有鼻竇腫瘤的5.8%。美國一項研究（318例）顯示男性佔62%，白人佔82.7%，好發於50多歲2)。年齡調整發生率為每10萬人0.02例，極低。最常見的發生部位是鼻腔、篩竇和上頜竇，發病年齡範圍廣泛（40-85歲，多為40-50多歲）2)。
Q
SNUC的發生率是多少？
A
年齡調整發生率為每10萬人0.02例，是一種極為罕見的腫瘤。瑞典的研究顯示其佔鼻竇腫瘤的5.8%，多見於50多歲男性。在日本，所有鼻竇惡性腫瘤中鱗狀細胞癌最常見（約80%），SNUC僅佔很小一部分。
2. 主要症狀和臨床發現
Section titled “2. 主要症狀和臨床發現”- 鼻塞和鼻出血：最常見的初始症狀。
- 頭痛和臉部疼痛：隨著腫瘤局部擴展而出現。
- 症狀快速進展：特徵為數週至數月內快速進展，易與良性病變（如鼻竇炎）混淆，導致診斷延遲。
- 複視：常因腫瘤侵犯眼眶或顱底導致外展神經麻痺引起1)。
- 視力障礙和眼球突出：由於眶內視神經受壓或腫瘤直接侵犯眼眶所致。
- 嗅覺減退：發生於篩竇或鼻腔病變時2)。
- 大的局部晚期病變：通常發現為>4 cm的腫塊，伴有骨質破壞和重塑。
- 顱內擴展：常見，可能侵犯前顱窩2)。
- 眼眶侵犯表現：眼球突出、眼球運動受限、眼瞼腫脹/下垂、視力下降、視野缺損、結膜水腫/充血。
- 眶上裂症候群：腫瘤累及眶尖時出現全眼球運動障礙和三叉神經V1區感覺障礙。合併視神經受累則成為眶尖症候群。
- 腦神經麻痺：外展神經麻痺（複視）尤為常見1)。
- 頸部淋巴結轉移：初診時10–30%可見2)。
- 分期：超過60%為AJCC 3期或4期，T4診斷率為71–100%3)。
Q
初期症狀與鼻竇炎相似嗎？
A
鼻塞、鼻出血、頭痛等初始症狀與慢性鼻竇炎相似，容易導致診斷延遲。SNUC的特徵是症狀快速進展（數週至數月）以及出現眼部症狀（複視、眼球突出、視力下降）和腦神經麻痺。當出現這些症狀時，應積極懷疑鼻竇惡性腫瘤。
3. 原因與風險因素
Section titled “3. 原因與風險因素”SNUC是一種來源於施奈德上皮的惡性腫瘤，但明確的危險因素尚未確定。
- 與EB病毒（EBV）的關聯：在亞洲人群中曾提示與EBV相關，但多項報告顯示，嚴格定義的SNUC中未檢測到EBV基因組，因此關聯性不大1)。EBV陽性病例可能是具有淋巴上皮癌樣特徵的其他腫瘤1)。
- 職業暴露：金屬粉塵和紡織纖維被認為是鼻竇癌的一般風險因素，但沒有針對SNUC的特異性數據1)。
- 吸菸：病例報告中偶有吸菸史患者，但尚未建立明確的因果關係3)。
- 分子背景：SMARCB1（INI-1）基因缺失和IDH2密碼子172突變已被確定為定義SNUC亞型的重要分子異常。
4. 診斷與檢查方法
Section titled “4. 診斷與檢查方法”CT：顯示非鈣化腫塊，伴有鼻竇阻塞、骨質破壞和骨重塑。增強掃描顯示多種強化模式。如果出現伴有骨質破壞的眼眶侵犯，應高度懷疑鼻竇惡性腫瘤。
MRI表現：
| 成像序列 | 典型表現 |
|---|---|
| T1加權（無顯影劑） | 與骨骼肌等訊號的均質腫塊 |
| T2加權 | 高於骨骼肌訊號 |
| T1加權（有顯影劑） | 不均勻增強 |
良性黏液囊腫在T2加權影像上呈現均勻高訊號，因此鑑別相對容易。確診需要切片後的病理組織學檢查，僅靠影像學檢查不足以鑑別。還需進行PET-CT和顯影劑增強CT全身檢查。
分期（Kadish分類）
Section titled “分期（Kadish分類）”B組
腫瘤侷限於鼻腔和鼻竇。
C組
腫瘤超出鼻腔和鼻竇，包括侵犯眼眶、顱底或腦實質。
修正D期
伴有頸部淋巴結轉移或遠端轉移。
Kadish分期越高，預後越差。
病理組織學診斷
Section titled “病理組織學診斷”- 組織所見：大的蕈狀腫瘤，伴有廣泛壞死的高細胞性增生，多形性未分化細胞。
- 免疫組織化學（IHC）：CK7、CK8、CK8/18、CK19、泛角蛋白陽性。CK4、CK5/6、CK14陰性2)。
- SMARCB1（INI-1）缺陷型的確認：核內INI-1表現缺失對確診很重要3)。72.5%的患者初次被誤診3)。
鑑別診斷：鱗狀細胞癌、嗅神經母細胞瘤、小細胞未分化神經內分泌癌、鼻竇淋巴上皮癌、黏膜惡性黑色素瘤、血液淋巴系統惡性腫瘤、橫紋肌肉瘤。
Q
SNUC的確診需要哪些檢查？
A
確診依賴於切片後的病理組織學診斷。必須確認IHC標誌物（CK7、CK8等陽性，CK5/6等陰性）。若懷疑SMARCB1（INI-1）缺陷亞型，需加做核INI-1表現的IHC。影像學（CT、MRI）對評估病變範圍和制定治療計劃至關重要，但不能確診。
5. 標準治療方法
Section titled “5. 標準治療方法”尚無確立的通用治療策略，採用化學治療、放射治療和手術切除的各種組合。如有可能，全切除是理想的。對於廣泛眼眶內浸潤，選擇單純放療或化療加手術的三聯療法。
治療結果比較：
| 治療策略 | 5年存活率參考值 |
|---|---|
| 手術切除+術後輔助放化療 | 55.8% |
| 單純化學放射治療 | 42.6% |
| 切除邊緣陰性 | 75.3% |
| 合併轉移性疾病 | 18.6% |
三聯療法（化學治療＋放射治療＋外科切除）的5年存活率為51%，其他處置為38%。使用IMRT為59%，未使用IMRT為16%。有報告顯示劑量反應關係：≥60Gy為73%，<60Gy為23%。
化學治療方案：環磷醯胺＋長春新鹼＋多柔比星，或依託泊苷＋順鉑。建議放射劑量為50~65Gy2)。
日本報告（Miyata等人，2022）中，一名75歲女性患有無法切除的T4bN0M0左上頜竇SNUC，接受TPF引導化學治療（多西他賽70 mg/m²＋順鉑70 mg/m²＋氟尿嘧啶750 mg/m²×5天）→VMAT 70 Gy/35次→HDR-ISBT（高劑量率組織間近接治療）加強16 Gy/4次→尼沃魯單抗（240 mg/體，每2週），2個月後達到完全緩解，無病存活2年6)。
Q
影響治療效果的最重要因素是什麼？
A
確保切除邊緣陰性（R0切除）最為重要。切除邊緣陰性患者的5年存活率為75.3%，而切除邊緣陽性患者均在5年內死亡。三聯療法（化學治療＋放射治療＋手術）和強度調控放射治療（IMRT）的使用有助於提高存活率。
6. 病理生理學與詳細發病機制
Section titled “6. 病理生理學與詳細發病機制”SNUC是一種起源於施奈德膜上皮的未分化癌，分子亞型分類正在進展中。
SMARCB1缺失型
機轉：染色體22q11.2上的SMARCB1腫瘤抑制基因失活4)。SWI/SNF複合體的核心亞基INI-1蛋白消失，導致轉錄調控與細胞功能受損3)。
頻率：約佔鼻竇癌的3%–6%3)4)。
預後：特別差（中位總存活期22個月，死亡率45.3%，遠端轉移率49.3%）3)。
WHO分類：2022年第5版將其列為SNUC的亞型3)。
IDH2突變型
機轉：IDH2第172密碼子突變（如R172K、R172S）導致新形態酶活性，從異檸檬酸產生2-羥基戊二酸（2-HG）而非α-酮戊二酸7)。
結果：2-HG累積→抑制組蛋白去甲基化酶與TET酶→全基因組DNA過度甲基化7)。
預後：被認為相對較好7)。
SMARCA4（BRG1）缺失型：Amigay等人報告10例SNUC全部存在SMARCA4完全缺失與SMARCB1/INI1表現降低2)。
免疫逃脫機制：主要組織相容性複合體（MHC）表現降低促進免疫逃脫3)。PRAME與BRCA1表現上調可能成為免疫治療的理論標靶3)。
7. 最新研究與未來展望（研究階段報告）
Section titled “7. 最新研究與未來展望（研究階段報告）”免疫檢查點抑制劑
Section titled “免疫檢查點抑制劑”Trinh等人對一名56歲轉移性p16陽性SNUC女性患者，在多線化療無效後，給予帕博利珠單抗（200mg）合併伊匹木單抗（1mg/kg）的雙重免疫檢查點抑制治療5)。肝轉移顯著改善，但出現IV級多發性神經炎和SIADH（免疫相關不良事件），經潑尼松1mg/kg治療後改善。患者最終在免疫治療開始後4年因COVID-19死亡。有研究指出，加用COX-2抑制劑塞來昔布可能通過抑制IDO1增強免疫反應5)。
針對SDSC（SMARCB1缺陷亞型）的免疫治療（抗PD-1藥物替雷利珠單抗）的首份報告顯示，一名34歲男性在手術加放化療後追加該藥，2年無復發、無遠端轉移3)。
高劑量率組織間近接治療（HDR-ISBT）推量
Section titled “高劑量率組織間近接治療（HDR-ISBT）推量”日本有報告在根治性放化療後對殘留腫瘤追加近接治療推量。與質子和碳離子治療相比，其劑量梯度陡峭，對正常組織影響小，尤其在上頷竇癌中技術上可行6)。
分子標靶治療的可能性
Section titled “分子標靶治療的可能性”- IDH2突變型：期待已在其他癌症獲批的IDH抑制劑的臨床應用7)。
- SMARCB1缺陷型：正在研究EZH2抑制劑等表觀遺傳治療的可能性3)。
8. 參考文獻
Section titled “8. 參考文獻”- Kaifee SQ, Haq Y, Sadhar B. Non-Epstein-Barr virus sinonasal undifferentiated carcinoma presenting as diplopia and rhinorrhea. Cureus. 2024;16(1):e53185.
- Antoniades E, Cheva A, Constantinidis J, et al. Intracranially extended sinonasal undifferentiated carcinoma: a case report and literature review. Am J Case Rep. 2022;23:e935876.
- Zhang L, Gao AX, He YL, et al. Immunotherapy in SMARCB1 (INI-1)-deficient sinonasal carcinoma: two case reports. World J Clin Cases. 2023;11(32):7911-7919.
- Douglas JE, Kaufman AC, Rajasekaran K. Management of a unique sinonasal undifferentiated carcinoma subtype in the era of SARS-CoV-2. ORL. 2020. DOI:10.1159/000511713.
- Trinh JQ, Acosta C, Easwar A, et al. Durable and dramatic response to checkpoint inhibition combined with COX-2 inhibitor celecoxib in a patient with p16+ metastatic sinonasal undifferentiated carcinoma: a case study. Cancer Reports. 2024;7:e1915.
- Miyata Y, Murakami N, Honma Y, et al. Technical report: a high-dose-rate interstitial brachytherapy boost for residual sinonasal undifferentiated carcinoma. J Radiat Res. 2022;63(6):879-883.
- Burgermeister S, Stoykova S, Krebs FS, et al. Methylation-based characterization of a new IDH2 mutation in sinonasal undifferentiated carcinoma. Int J Mol Sci. 2024;25:6518.
- Ayyanar P, Mishra P, Preetam C, Adhya A. SMARCB1/INI1 deficient sino-nasal carcinoma: extending the histomorphological features. Head Neck Pathol. 2021;15:555-565.
- Ma S, Xia Y, Wang M, et al. SMARCB1 (INI1)-deficient sinonasal carcinoma with yolk sac differentiation, a case of long-term clinical remission after multiple rounds of radiotherapy. Diagn Pathol. 2025;20:102.