비부비동 미분화암

한눈에 보는 포인트

비부비동 미분화암(SNUC)은 1986년에 처음 보고된 극히 드문 악성 종양으로, 연령 표준화 발생률은 10만 명당 0.02명입니다.
60% 이상이 AJCC 3기 또는 4기에서 진단되는 진행성 암이며, 초기 증상이 부비동염과 유사하여 진단이 지연되기 쉽습니다.
안와 및 두개저 침범으로 인해 복시, 시력 저하, 안구 돌출, 안구 운동 장애 등의 안구 증상이 나타납니다.
확진에는 면역조직화학염색(IHC)을 포함한 병리조직학적 진단이 필수적이며, 영상만으로는 감별이 충분하지 않습니다.
SMARCB1 결핍형, IDH2 돌연변이형 등 분자적 아형의 동정은 예후 추정과 치료 선택에 유용합니다.
치료는 화학요법, 방사선요법, 수술의 삼제 병용이 표준이지만, 절제연 음성 확보가 예후를 좌우합니다.

1. 비부비동 미분화암(SNUC)이란?

비부비동 미분화암(sinonasal undifferentiated carcinoma; SNUC)은 1986년 Frierson 등이 처음 보고한, 비강 및/또는 부비동에 발생하는 극히 드물고 진행이 빠른 악성 종양입니다. 비부비동을 덮는 슈나이더막 상피(Schneiderian epithelium)에서 발생하는 것으로 생각됩니다. 조직학적으로는 편평상피 분화나 선 분화가 없는 미분화암으로 정의됩니다.

스웨덴 조사에 따르면 비부비동 종양 전체에서 SNUC가 차지하는 비율은 5.8%로 보고되었으며, 미국 조사(318예)에서는 남성 62%, 백인 82.7%, 50대에 호발합니다²⁾. 연령 표준화 발생률은 10만 명당 0.02명으로 극히 낮습니다. 가장 흔한 발생 부위는 비강, 사골동, 상악동이며, 40~~85세의 다양한 연령층에서 발생합니다(대부분 40~~50대)²⁾.

Q SNUC의 발생률은 얼마나 됩니까?

연령 표준화 발생률은 10만 명당 0.02명으로 극히 드문 종양입니다. 스웨덴 조사에서는 비부비동 종양의 5.8%를 차지하며, 50대 남성에 많은 경향이 있습니다. 일본의 부비동 악성 종양 전체에서는 편평상피암이 가장 많고(약 80%), SNUC는 그 극히 일부를 구성합니다.

2. 주요 증상과 임상 소견

자각 증상

비폐색 및 비출혈: 가장 흔한 초기 증상.
두통 및 안면통: 종양의 국소 진행에 따라 나타남.
급속한 증상 진행: 수주에서 수개월에 걸친 급속 진행이 특징이며, 양성 질환(부비동염 등)과 유사하여 진단이 지연되기 쉬움.
복시: 종양의 안와 및 두개저 침범으로 인한 외전신경 마비가 원인이 되는 경우가 많음¹⁾.
시력 장애 및 안구 돌출: 안와 내 시신경 압박 또는 종양의 안와 직접 침범에 의함.
후각 저하: 사골동 및 비강 내 병변에서 발생²⁾.

임상 소견

큰 국소 진행 병변: 일반적으로 4cm 초과 종괴로 발견되며, 골 파괴 및 골 리모델링을 동반함.
두개내 진행: 자주 관찰되며, 전두개와로의 침범이 발생할 수 있음²⁾.
안와 침범 소견: 안구 돌출, 안구 운동 제한, 안검 부종/처짐, 시력 저하, 시야 협착, 결막 부종/충혈.
상안와열 증후군: 종양이 안와 첨부에 이르면 전안구 운동 장애와 삼차신경 V1 영역 감각 장애가 나타남. 시신경 장애가 추가되면 안와 첨부 증후군이 됨.
뇌신경 마비: 외전신경 마비(복시)가 특히 많음¹⁾.
경부 림프절 전이: 초진 시 10~30%에서 관찰됨²⁾.
병기: 60% 이상이 AJCC 3기 또는 4기, T4 진단은 71~100%³⁾.

Q 초기 증상이 부비동염과 비슷한가요?

비폐색, 비출혈, 두통 등의 초기 증상은 만성 부비동염과 유사하여 진단이 지연되기 쉽습니다. SNUC의 특징은 빠른 증상 진행(수주~수개월)과 안구 증상(복시, 안구돌출, 시력 저하) 및 뇌신경 마비의 출현입니다. 이러한 증상이 동반되면 부비동 악성 종양을 적극적으로 의심해야 합니다.

3. 원인 및 위험 요인

SNUC는 슈나이더막 상피에서 유래한 악성 종양이지만, 명확한 위험 요인은 확립되지 않았습니다.

EBV(Epstein-Barr virus)와의 연관성: 아시아 인구에서 EBV 연관성이 제시되었으나, 엄격하게 정의된 SNUC에서는 EBV 게놈이 검출되지 않는다는 여러 보고가 있어 연관성은 부정적입니다¹⁾. EBV 양성 사례는 림프상피암 유사 특징을 가진 다른 종양일 가능성이 있습니다¹⁾.
직업적 노출: 금속 분진, 섬유 먼지가 비부비동암의 일반적 위험 인자로 지적되지만, SNUC에 특이적인 데이터는 없습니다¹⁾.
흡연: 증례 보고에서 흡연력이 있는 환자가 산발적으로 보이지만, 명확한 인과 관계는 확립되지 않았습니다³⁾.
분자적 배경: SMARCB1(INI-1) 유전자 결손 및 IDH2 코돈 172 돌연변이가 SNUC의 아형을 정의하는 중요한 분자 이상으로 확인되었습니다.

4. 진단 및 검사 방법

영상 진단

CT: 비석회화 종괴와 부비동 폐쇄, 골 파괴, 골 리모델링을 보입니다. 조영 증강 시 다양한 증강 양상을 나타냅니다. 골 파괴를 동반한 안와 내 침윤이 있으면 부비동 악성 종양을 강력히 의심합니다.

MRI 소견:

영상 시퀀스	전형적 소견
T1 강조 (조영제 없음)	골격근과 등신호의 균질 종괴
T2 강조	골격근보다 고신호
T1 강조 (조영제 있음)	불균일한 조영 증강

양성 점액낭종은 T2 강조 영상에서 균일한 고신호를 보이므로 감별이 비교적 쉽습니다. 확진을 위해서는 생검 후 병리조직학적 검사가 필수적이며, 영상만으로는 감별이 불충분합니다. PET-CT 및 조영증강 CT를 이용한 전신 검사도 시행합니다.

병기 분류 (Kadish 분류)

A군

종양이 비강 내에 국한됨.

B군

종양이 비강 및 부비동에 국한됨.

C군

종양이 비강 및 부비동을 넘어 안와, 두개저 또는 뇌실질을 침범함.

수정 D기

경부 림프절 전이 또는 원격 전이가 있음.

Kadish 병기가 높을수록 예후가 나쁨.

병리조직학적 진단

조직 소견: 큰 버섯 모양 종양, 광범위한 괴사를 동반한 고세포성 증식, 다형성 미분화 세포.
면역조직화학염색(IHC): CK7, CK8, CK8/18, CK19, 범각질단백 양성. CK4, CK5/6, CK14 음성²⁾.
SMARCB1(INI-1) 결핍형 확인: 핵내 INI-1 발현 소실이 확진에 중요³⁾. 72.5%의 환자가 초진 시 오진됨³⁾.

감별 진단: 편평세포암, 후각신경모세포종, 소세포 미분화 신경내분비암, 비부비강 림프상피암, 점막 악성 흑색종, 혈액림프계 악성종양, 횡문근육종.

Q SNUC의 확진을 위해 어떤 검사가 필요한가?

확진은 생검 후 병리조직학적 진단에 의함. IHC 마커(CK7, CK8 등 양성, CK5/6 등 음성) 확인이 필수. SMARCB1(INI-1) 결핍 아형이 의심되면 핵내 INI-1 발현에 대한 IHC 추가. 영상(CT, MRI)은 병변 범위 평가와 치료 계획에 필수적이나 확진은 아님.

5. 표준 치료법

확립된 보편적 치료 전략은 없으며, 화학요법, 방사선요법, 외과적 절제의 다양한 조합이 사용됨. 가능하다면 완전 절제가 바람직하며, 광범위한 안와내 침윤 시 방사선 단독 또는 화학요법+수술의 삼제 병용 요법이 선택됨.

치료 성적 비교:

치료 전략	5년 생존율 참고치
외과적 절제 + 수술 후 보조 화학방사선요법	55.8%
화학방사선요법 단독	42.6%
절제연 음성	75.3%
전이성 질환 동반	18.6%

삼제 병용요법(화학요법+방사선요법+외과적 절제)의 5년 생존율은 51% vs 기타 관리 38%입니다. IMRT 사용 시 59% vs 비IMRT 16%입니다. 60Gy 이상 조사 시 73% vs 23%라는 용량-반응 관계가 보고되었습니다.

화학요법 레지멘: 시클로포스파미드+빈크리스틴+독소루비신, 또는 에토포시드+시스플라틴. 방사선량은 50~65Gy가 권장됩니다²⁾.

일본의 보고(Miyata 등 2022)에 따르면, 절제 불가능한 T4bN0M0 좌측 상악동 SNUC(75세 여성)에 대해 TPF 유도 화학요법(도세탁셀 70 mg/m²+시스플라틴 70 mg/m²+플루오로우라실 750 mg/m²×5일)→VMAT 70 Gy/35분할→HDR-ISBT(고선량률 조직내 근접치료) 부스트 16 Gy/4분할→니볼루맙(240 mg/체중, 2주 간격) 치료로 2개월 후 완전 관해, 2년 무병 생존을 얻었습니다⁶⁾.

Q 치료 성적을 좌우하는 가장 중요한 인자는 무엇인가?

절제연 음성(R0 절제) 확보가 가장 중요합니다. 절제연 음성인 경우 5년 생존율이 75.3%인 반면, 절제연 양성인 경우 5년까지 전원 사망했다는 보고가 있습니다. 또한 삼제 병용요법(화학요법+방사선요법+수술)과 강도변조방사선치료(IMRT)의 사용이 생존율 향상에 기여합니다.

6. 병태생리학 및 상세 발병 기전

SNUC는 슈나이더막 상피 유래의 미분화 암종이며, 분자적 아형 분류가 진행되고 있습니다.

SMARCB1 결핍형

기전: 염색체 22q11.2의 SMARCB1 종양 억제 유전자 불활성화 ⁴⁾. SWI/SNF 복합체의 핵심 서브유닛 INI-1 단백질 소실로 전사 조절 및 세포 기능이 손상됨 ³⁾.

빈도: 비부비동암의 약 3~6% ³⁾⁴⁾.

예후: 특히 불량 (중앙 OS 22개월, 사망률 45.3%, 원격 전이 49.3%) ³⁾.

WHO 분류: 2022년 제5판에서 SNUC의 아형으로 분류 ³⁾.

IDH2 돌연변이형

기전: IDH2 코돈 172의 돌연변이 (R172K, R172S 등)로 인해 신생 효소 활성이 생겨 이소시트르산에서 α-케토글루타르산 대신 2-히드록시글루타르산(2-HG)이 생성됨 ⁷⁾.

결과: 2-HG 축적 → 히스톤 탈메틸화 효소 및 TET 효소 억제 → DNA 전반의 과메틸화 ⁷⁾.

예후: 비교적 양호한 것으로 알려짐 ⁷⁾.

SMARCA4 (BRG1) 결핍형: Amigay 등은 10예의 SNUC 전례에서 SMARCA4 완전 결실과 SMARCB1/INI1 발현 감소를 보고함 ²⁾.

면역 회피 기전: 주요 조직적합성 복합체(MHC) 발현 감소가 면역 회피를 촉진함 ³⁾. PRAME 및 BRCA1 발현 증가가 면역 요법의 이론적 표적이 될 가능성이 있음 ³⁾.

7. 최신 연구 및 향후 전망 (연구 단계 보고)

면역관문억제제

Trinh 등은 전이성 p16 양성 SNUC를 가진 56세 여성에게 여러 줄의 화학요법이 실패한 후 펨브롤리주맙(200mg) + 이필리무맙(1mg/kg)의 이중 면역관문억제를 시행했습니다⁵⁾. 간 전이의 현저한 개선이 있었으나, 4등급 다발성 신경염 및 SIADH(면역 관련 이상반응)가 발생하여 프레드니손 1mg/kg으로 호전되었습니다. 환자는 결국 면역요법 시작 4년 후 COVID-19로 사망했습니다. COX-2 억제제 셀레콕시브의 추가가 IDO1 억제를 통해 면역 반응을 강화했을 가능성이 시사됩니다⁵⁾.

SDSC(SMARCB1 결핍 아형)에 대한 면역요법(항PD-1 약물 티슬렐리주맙)의 첫 보고에서는 수술 및 화학방사선요법 후 추가 투여한 34세 남성에서 2년 후 재발 없음, 원격 전이 없음이라는 결과를 얻었습니다³⁾.

고선량률 조직내 근접치료(HDR-ISBT) 부스트

근치적 화학방사선요법 후 잔여 종양에 대해 근접치료 부스트를 추가하는 일본의 보고가 있습니다. 양성자선 및 탄소이온선 치료와 비교하여 선량 구배가 급격하고 정상 조직에 미치는 영향이 적은 장점이 있으며, 특히 상악동암에서 기술적으로 시행 가능한 것으로 알려져 있습니다⁶⁾.

분자표적치료의 가능성

IDH2 돌연변이형: 다른 암종에서 승인된 IDH 억제제의 응용이 기대됩니다⁷⁾.
SMARCB1 결핍형: EZH2 억제제 등의 후성유전학적 치료 가능성이 연구되고 있습니다³⁾.

8. 참고문헌

Kaifee SQ, Haq Y, Sadhar B. Non-Epstein-Barr virus sinonasal undifferentiated carcinoma presenting as diplopia and rhinorrhea. Cureus. 2024;16(1):e53185.
Antoniades E, Cheva A, Constantinidis J, et al. Intracranially extended sinonasal undifferentiated carcinoma: a case report and literature review. Am J Case Rep. 2022;23:e935876.
Zhang L, Gao AX, He YL, et al. Immunotherapy in SMARCB1 (INI-1)-deficient sinonasal carcinoma: two case reports. World J Clin Cases. 2023;11(32):7911-7919.
Douglas JE, Kaufman AC, Rajasekaran K. Management of a unique sinonasal undifferentiated carcinoma subtype in the era of SARS-CoV-2. ORL. 2020. DOI:10.1159/000511713.
Trinh JQ, Acosta C, Easwar A, et al. Durable and dramatic response to checkpoint inhibition combined with COX-2 inhibitor celecoxib in a patient with p16+ metastatic sinonasal undifferentiated carcinoma: a case study. Cancer Reports. 2024;7:e1915.
Miyata Y, Murakami N, Honma Y, et al. Technical report: a high-dose-rate interstitial brachytherapy boost for residual sinonasal undifferentiated carcinoma. J Radiat Res. 2022;63(6):879-883.
Burgermeister S, Stoykova S, Krebs FS, et al. Methylation-based characterization of a new IDH2 mutation in sinonasal undifferentiated carcinoma. Int J Mol Sci. 2024;25:6518.
Ayyanar P, Mishra P, Preetam C, Adhya A. SMARCB1/INI1 deficient sino-nasal carcinoma: extending the histomorphological features. Head Neck Pathol. 2021;15:555-565.
Ma S, Xia Y, Wang M, et al. SMARCB1 (INI1)-deficient sinonasal carcinoma with yolk sac differentiation, a case of long-term clinical remission after multiple rounds of radiotherapy. Diagn Pathol. 2025;20:102.