眼眶肿瘤

一目了然的要点

1. 什么是眼眶肿瘤

眼眶肿瘤（orbital masses）是发生在容纳眼球的骨性眼眶内部的肿瘤和肿块性病变的总称。包括从良性囊肿、血管瘤到危及生命的恶性肿瘤和感染性肿块等多种病变。

眼肿瘤约占眼科新患者总数的1-5%。在日本，眼眶肿瘤的类型频率中，淋巴增殖性疾病（包括恶性淋巴瘤、反应性淋巴组织增生、IgG4相关眼病、特发性眼眶炎症）最为常见，占全部病例的50-60%，其次是血管瘤、囊性病变、泪腺多形性腺瘤。

下表总结了主要疾病的频率。

疾病	病例数（比例）
特发性眼眶炎症	150例（20%）
多形性腺瘤/海绵状血管瘤	各98例（各13%）
皮样囊肿	71例（10%）
反应性淋巴增生	70例（10%）
神经鞘瘤	38例（5%）

年龄相关的特征也很重要。成人多见特发性眼眶炎症、海绵状血管瘤、泪腺多形性腺瘤和囊肿，而儿童则以囊肿、毛细血管瘤、淋巴管瘤和视神经胶质瘤为主。恶性肿瘤方面，成人以恶性淋巴瘤多见，儿童则以横纹肌肉瘤和白血病相关的绿色瘤为重要。

肿瘤的发生部位也是诊断的有用线索。

肌锥内：海绵状血管瘤、神经鞘瘤、视神经鞘脑膜瘤
泪腺区：淋巴增殖性疾病、多形性腺瘤、腺样囊性癌
肌锥外：淋巴增殖性疾病、鼻窦肿瘤浸润、转移性肿瘤
眶外侧缘：皮样囊肿、表皮样囊肿

Q 眼眶肿瘤中最常见的类型是什么？

在日本，包括恶性淋巴瘤、反应性淋巴组织增生、IgG4相关眼病和特发性眼眶炎症在内的淋巴增殖性疾病占全部病例的50-60%，最为常见。成人良性肿瘤中，特发性眼眶炎症、海绵状血管瘤和多形性腺瘤较为常见。

2. 主要症状和临床所见

自觉症状

眼球突出：最常见的症状。球后肿瘤表现为向前突出，泪腺肿瘤表现为向内下方突出。硬癌（硬化型转移癌）可表现为眼球凹陷。
复视和眼球运动障碍：肿瘤占据眼眶空间，限制眼球运动。眶尖部肿瘤可伴有动眼、滑车和外展神经麻痹，并出现上睑下垂。
视力下降和视野异常：肿瘤压迫视神经可导致视乳头水肿或苍白，相对性传入性瞳孔障碍（RAPD）阳性。
疼痛：引起眶尖综合征的肿瘤或快速增大的肿瘤可导致明显的眼痛。
眼睑肿胀：常由泪腺肿胀引起。触诊发现硬块很重要。

临床所见

结膜充血和水肿：见于快速增大的肿瘤或明显的眼球突出。
鲑鱼粉色结膜下肿块：恶性淋巴瘤向结膜下扩展时的特征性表现。
视网膜脉络膜皱襞：肿瘤从外部压迫眼球时发生。
浸润性恶性肿瘤的表现：触诊时整个眼眶坚硬有抵抗感（压迫试验阳性），眼球运动严重受限。
转移性肿瘤的表现：眼球运动受限最常见，其次为眼球偏位/突出、上睑下垂、可触及的肿块、视力变化、疼痛、眼球凹陷（硬性乳腺癌特有），按频率递减顺序排列。

Q 除了眼球突出，还会出现哪些症状？

症状因肿瘤类型和部位而异。主要症状为复视、视力下降、眼睑肿胀和眼痛。眶尖部肿瘤还可出现眼球运动麻痹和上睑下垂。转移性癌（尤其是硬性乳腺癌）可能表现为眼球凹陷。

3. 原因与风险因素

眼眶肿瘤根据病因和组织学类型大致分为良性肿瘤、恶性肿瘤、感染性肿块、炎性肿块和血管性病变。

良性肿瘤

海绵状静脉畸形（旧称海绵状血管瘤）：眼眶最常见的血管性肿瘤。中年女性表现为无痛性眼球突出。单发、有包膜，动态MRI显示造影剂“延迟强化”为其特征。
毛细血管瘤：婴儿期最常见的眼眶肿瘤。出生后6个月内出现，约10个月时增殖达高峰，之后消退。完全消退可能需要长达10年。1岁后显示自然消退趋势。
视神经鞘脑膜瘤：好发于中年女性（30-50岁）。占所有脑膜瘤的约1-2%，所有眼眶肿瘤的约10%，视神经肿瘤的约33%。约60%出现视神经睫状分流血管（视盘周围侧支循环），MRI和CT上可见“电车轨道征”。
神经鞘瘤：占眼眶肿瘤的约1-2%。多起源于三叉神经第一支，40-60%发生于上象限。16-24%延伸至眶上裂。
神经纤维瘤：与神经纤维瘤病1型（NF1）相关。约1/3的局限性病例延伸至眶上裂。
淋巴管瘤：多见于儿童，呈浸润性跨间隙生长模式。CT上可见静脉石。
皮样囊肿和表皮样囊肿：发育异常导致的迷芽瘤，自幼出现。好发于眶外侧缘。
泪腺多形性腺瘤：首次手术未能完全切除时易复发，数十年后可能恶变。
眼眶黏液瘤：极为罕见的良性肿瘤。文献21例回顾显示男12例、女9例，中位发病年龄50岁（10-75岁）。主要首发症状为眼球突出（14例），发生部位以球后（8例）、上方（6例）、外侧（4例）多见。因生长极为缓慢，部分切除也可接受¹⁾。

感染性肿块

毛霉菌病（鼻眶脑毛霉菌病：ROCM）：糖尿病（尤其是酮症酸中毒）是最大的危险因素。Rhizopus oryzae等真菌菌丝侵袭血管，导致血栓形成、组织缺血和黑色坏死焦痂。死亡率为40%～80%，颅内播散时可达80%²⁾。
眼眶曲霉菌病：烟曲霉从鼻窦扩散至眼眶。也可发生于免疫功能正常者。易被误诊为特发性眼眶炎症（IOI）；CT上出现钙化几乎可确诊曲霉菌病⁵⁾。
细菌性眼眶蜂窝织炎：最常见的致病菌是金黄色葡萄球菌、链球菌和流感嗜血杆菌（HiB）。最常见的途径是鼻窦感染蔓延。
寄生虫性：囊虫病和棘球蚴病在发展中国家常见。

炎性肿块

特发性眼眶炎症（IOI）：约占眼眶肿瘤的8%～10%。特征为急性发作的深部眼眶刺痛和头痛。成人多为单侧，儿童常为双侧。
IgG4相关硬化性疾病：特征为血清IgG4升高和受累组织中IgG4阳性浆细胞浸润。眼眶内泪腺是最常见部位；组织学特征为席纹状纤维化和闭塞性静脉炎。

恶性肿瘤

恶性淋巴瘤

频率：占恶性眼眶肿瘤的55%，占所有眼眶肿瘤的10%～15%。

特征：单侧轻度眼球突出。最常见部位为上外侧（肌锥外）。

生长方式：沿眼眶结构塑形生长，但不伴有骨侵蚀。

横纹肌肉瘤

频率：儿童期最常见的原发性眼眶恶性肿瘤。占儿童恶性肿瘤的5%～8%。好发于8岁以下。

预后：胚胎型5年生存率94%，肺泡型74%⁷⁾。

相关疾病：已知与Li-Fraumeni综合征、NF1、Noonan综合征相关⁷⁾。

转移性肿瘤

成人原发灶：乳腺癌（53%）、前列腺癌（12%）、肺癌（8%）、黑色素瘤（6%）、肾癌（5%）依次递减。

儿童：神经母细胞瘤最常见。11%~56%的神经母细胞瘤发生眼眶转移。

特征性表现：眼睑瘀斑是神经母细胞瘤和白血病的特征。

鼻窦恶性肿瘤的眼眶侵犯也很重要。90%的鼻窦肿瘤为恶性，80%为鳞状细胞癌。上颌窦原发占92.5%，因其浸润性，早期即出现功能障碍。

血管性病变

眼眶静脉曲张：低压静脉丛扩张，在Valsalva动作（屏气或头低位）时出现间歇性眼球突出。
颈动脉海绵窦瘘（CCF）：高达75%为外伤性。三联征为搏动性眼球突出、眼眶杂音、结膜充血。DSA是金标准，首选血管内栓塞治疗。
海绵窦血栓形成（CST）：罕见且致命。约70%的致病菌为金黄色葡萄球菌，高达90%出现结膜水肿和眼球突出。48小时内可波及对侧。

Q 儿童眼眶肿瘤有哪些特征？

儿童良性肿瘤常见的有囊肿、毛细血管瘤和淋巴管瘤，多数可自然消退或观察随访。而恶性肿瘤中，横纹肌肉瘤是儿童期最常见的原发性眼眶恶性肿瘤，好发于8岁以下儿童。出现快速进展的眼球突出时，需要紧急专科评估。

4. 诊断与检查方法

病史与临床检查

发病时间、生长速度及其他器官肿瘤病史是重要线索。触诊硬度（压迫试验）、眼球突出方向及眼球运动受限程度也与诊断直接相关。

影像学诊断

CT检查：实性肿瘤呈等密度（与脑实质相比），囊性病变呈低密度。钙化和出血呈高密度。CT在评估骨破坏方面具有优势，三维CT有助于三维评估骨改变。
MRI检查：最适合评估软组织。T1加权像上，大多数眼眶肿瘤相对于脂肪呈低信号。T2信号强度有助于鉴别肿瘤性质。

基于MRI T2信号强度的主要肿瘤分类如下表所示。

T2信号	代表性疾病
低至等信号（实性、纤维成分丰富）	恶性淋巴瘤、反应性淋巴增生、鳞状细胞癌、泪腺多形性腺瘤、横纹肌肉瘤、转移性肿瘤
高信号（水样、囊性）	海绵状血管瘤、淋巴管瘤、血性囊肿、囊性神经鞘瘤

动态MRI：海绵状血管瘤在造影剂注入后表现为特征性的“延迟强化”，有助于与其他肿瘤鉴别。
PET/CT：用于恶性肿瘤的全身转移筛查以及转移性肿瘤原发灶的确认。

血液学检查

肿瘤标志物：CEA超过5.0 ng/mL时，转移性肿瘤的可能性高。原发灶不明时，检查肺癌和乳腺癌的肿瘤标志物。
恶性淋巴瘤标志物：sIL-2R、β2微球蛋白、LDH。眼眶局限病例多处于正常范围。
IgG4相关疾病：测定血清IgG4。
感染性肿块标志物：曲霉病中血清β-D-葡聚糖阳性（半乳甘露聚糖可能阴性）⁵⁾。毛霉病中，通过下一代测序（NGS）进行病原体宏基因组检测有用，需与传统真菌培养和病理检查结合²⁾。

病理组织学检查

确诊依靠病理组织学诊断。切除的肿瘤必须送病理检查。浅层病变应积极进行活检。深部肿瘤的活检可能因视功能风险而困难。泪腺多形性腺瘤的活检操作本身会增加复发和恶变风险，因此需要充分权衡活检的利弊。

PCR（AsperGenius试剂盒）可从石蜡包埋组织中高灵敏度、高特异度地检测烟曲霉，并可同时检测唑类耐药突变⁵⁾。

5. 标准治疗方法

良性肿瘤

手术完全切除是基本原则。根据肿瘤部位选择前方、侧方、泪囊切开、经颅、经鼻窦等入路。

泪腺多形性腺瘤：仅切除包膜内部的核出术易复发，长期后可能恶变。需要包括包膜的完全切除。
神经鞘瘤：以完全外科切除为主，尝试保持包膜完整性。最常用前方眼眶切开术。
眼眶黏液瘤：由于是良性且生长缓慢，若完全切除困难，可接受部分切除¹⁾。

恶性淋巴瘤

由于完全切除困难，在活检确诊后开始放疗和化疗。

低度恶性淋巴瘤：约30 Gy的放射治疗。
中度或以上恶性度：约40 Gy的放疗联合化疗。
超过30 Gy会增加放射性白内障、视网膜病变和视神经病变的风险。

转移性肿瘤

几乎不适用完全切除。以对原发癌有效的治疗（如化疗、放疗）为基础。乳腺癌、前列腺癌可选用激素治疗。在ER阳性导管癌（神经内分泌分化、CK7阴性）中，有报道称使用白蛋白结合型紫杉醇诱导后联合来曲唑和阿贝西利（CDK4/6抑制剂）可显著缩小肿瘤并改善视力⁶⁾。

横纹肌肉瘤

标准治疗为化疗联合放疗。化疗采用VAC方案（长春新碱+放线菌素D+环磷酰胺）⁷⁾。

上皮性恶性肿瘤（如鼻窦癌、泪腺腺样囊性癌）

早期完全切除可根治。进展期病例有颅内浸润倾向，需早期积极治疗。碳离子（重粒子）放疗可能非常有效。若判断无法切除，应积极考虑眼眶内容物剜除术。

感染性肿块

毛霉菌病（ROCM）：早期诊断和外科清创术决定预后。根据ESCMID和ECMM指南，脂质体两性霉素B和艾沙康唑是一线药物（B级推荐），泊沙康唑用于维持治疗（C级推荐）²⁾。
眼眶曲霉菌病：伏立康唑是一线药物。即使在免疫功能正常的患者中，也有口服伏立康唑单药治疗2年完全缓解的报道，治疗趋势从以往的根治性手术切除转向保守的抗真菌治疗⁵⁾。

炎性肿块

特发性眼眶炎症（IOI）：皮质类固醇（泼尼松龙）是一线药物。无效病例可使用甲氨蝶呤、环孢素、英夫利西单抗等免疫抑制剂。
IgG4相关疾病：使用类固醇、利妥昔单抗和放射治疗。
Castleman病（泪腺）：单中心型（UCD）可通过手术切除治愈。多中心型（MCD）需要化疗、类固醇、免疫调节剂和单克隆抗体等全身治疗，预后不良³⁾。

Q 如果恶性淋巴瘤对类固醇有效，能否判断为良性？

不能判断为良性。恶性淋巴瘤可能因类固醇而暂时缩小，但根据缩小判断为良性疾病是危险的。必须进行活检以明确诊断。

Q 眼眶真菌感染如何治疗？

根据病原体不同，一线药物也不同。毛霉菌病：脂质体两性霉素B和艾沙康唑是一线药物（B级推荐），及时的外科清创术对生存至关重要²⁾。曲霉菌病：伏立康唑是一线药物，即使在免疫功能正常的患者中，也有保守治疗缓解的报道⁵⁾。

6. 病理生理学与详细发病机制

毛霉菌病的血管侵袭机制

根霉等接合菌的菌丝侵袭眼眶血管壁，引发纤维蛋白反应，形成血栓和动脉瘤。结果导致组织缺血和梗死，表现为黑色坏死焦痂。血管闭塞阻碍抗真菌药物渗透到病灶，形成治疗抵抗的恶性循环。糖尿病患者易感性增加被认为是因为宿主血清中游离铁增加促进了真菌生长²⁾。

曲霉菌病的病理

烟曲霉定植于上呼吸道和鼻窦后，扩展至眼眶。通过眶上裂或视神经管向颅内进展可能致命。CT上出现钙化高度提示曲霉菌病。即使初次活检组织学阴性，PCR也可能阳性⁵⁾。

IgG4相关疾病的组织学特征

三大主要特征是富含IgG4阳性浆细胞的淋巴浆细胞浸润、席纹状纤维化和闭塞性静脉炎（眼眶病变中较少见）。眼眶病变中，泪腺是最常见部位，伴有血清IgG4水平升高。

恶性淋巴瘤的铸型生长模式

肿瘤具有沿眼眶内结构（眼球、眼外肌、骨壁）形状铸型生长的特征（铸型模式）。无骨侵蚀有助于与鼻窦癌浸润鉴别。

Castleman病的病理

这是一种淋巴组织异常增殖性疾病。分为透明血管型（生发中心萎缩伴血管壁玻璃样变，呈“棒棒糖”外观）和浆细胞型（滤泡间区浆细胞片状浸润）。泪腺发生的浆细胞型Castleman病中，IgG4/IgG比值常低于40%，对鉴别IgG4相关疾病很重要³⁾。

黏液瘤的发病机制

眼眶黏液瘤是起源于原始间充质细胞的良性肿瘤。黏液基质中散在CD34阳性梭形细胞，由于与神经嵴细胞的胚胎学关系，好发于心脏（心脏黏液瘤）和头颈部。也有报道与Carney复合征相关¹⁾。

7. 最新研究与未来展望（研究阶段报告）

感染性肿块的分子诊断

Lever等人（2021）在一例78岁免疫功能正常女性的眼眶曲霉病中，通过将PCR（AsperGenius试剂盒）应用于石蜡包埋组织，成功鉴定了烟曲霉并同时检测到唑类耐药突变⁵⁾。初次活检组织学误诊为IOI，表明PCR有助于组织学阴性病例的确诊。

Ding等人（2023）报告了一例ROCM病例，通过使用下一代测序（NGS）的宏基因组学鉴定出米根霉²⁾。将NGS与传统真菌培养和病理诊断相结合，可能有助于快速制定治疗方案。

成釉细胞瘤的分子靶向治疗

Zhang等人（2025）报告了一例从下颌骨转移到眼眶的复发性成釉细胞瘤，通过两次外科刮除术保留了视功能⁴⁾。下颌型成釉细胞瘤与BRAF突变相关，上颌型与SMO突变相关。BRAF/MEK抑制剂双重抑制在8年随访中的有效性已有报道，其在预防术后复发中的应用备受关注。

针对乳腺癌眼眶转移的新型药物治疗

Togashi等人（2021）报告了一例伴有神经内分泌分化的CK7阴性导管癌眼眶转移病例，在3个疗程的nab-紫杉醇治疗后，给予来曲唑联合阿贝西利（CDK4/6抑制剂），结果肿瘤显著缩小（Hertel值从22 mm降至17 mm），视力改善（logMAR 2.5恢复至正常范围）⁶⁾。CDK4/6抑制剂可能成为眼眶转移的治疗选择之一。

新生儿恶性眼眶肿瘤的预后

Zhang Y等人（2021）报告的3例新生儿恶性眼眶肿瘤中，外周性PNET（Ki-67 70-80%，CD99阳性）患者尽管接受了眼眶内容剜除术加VACA/VAC-IE化疗，仍在3个月时死亡⁷⁾。而胎儿型横纹肌肉瘤患者经过7个周期VAC化疗后实现了1年无复发。PNET与胎儿型RMS的预后差异很大。

8. 参考文献

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