Orbital tümörler (orbital kitleler), göz küresinin yerleştiği kemikli orbita boşluğu içinde oluşan tümör ve kitle lezyonlarının genel adıdır. İyi huylu kistler ve hemanjiyomlardan hayatı tehdit eden kötü huylu tümörler ve enfeksiyöz kitlelere kadar çeşitli durumları içerir.
Göz tümörleri, oftalmoloji yeni hasta sayısının yaklaşık %1-5’ini oluşturur. Japonya’da orbital tümör tiplerinin sıklığında, lenfoproliferatif hastalıklar (malign lenfoma, reaktif lenfoid hiperplazi, IgG4 ilişkili göz hastalığı ve idiyopatik orbital inflamasyon dahil) %50-60 ile en sık görülür, bunu hemanjiyomlar, kistik lezyonlar ve lakrimal gland pleomorfik adenomu izler.
Aşağıdaki tablo ana hastalıkların sıklığını özetlemektedir.
Yaşa bağlı özellikler de önemlidir. Erişkinlerde idiyopatik orbital inflamasyon, kavernöz hemanjiyom, lakrimal gland pleomorfik adenomu ve kistler sık görülürken; çocuklarda kistler, kapiller hemanjiyom, lenfanjiyom ve optik gliom baskındır. Malign tümörlerden erişkinlerde malign lenfoma, çocuklarda ise rabdomiyosarkom ve lösemi ile ilişkili kloroma önemlidir.
Tümörün yerleşim yeri de tanıda yararlı bir ipucudur.
QYörünge tümörlerinde en sık görülen tip hangisidir?
A
Japonya’da, malign lenfoma, reaktif lenfoid hiperplazi, IgG4 ilişkili hastalık ve idiyopatik orbital inflamasyonu içeren lenfoproliferatif hastalıklar tüm vakaların %50-60’ını oluşturarak en sık görülen gruptur. Erişkinlerdeki benign tümörler arasında idiyopatik orbital inflamasyon, kavernöz hemanjiyom ve pleomorfik adenom sık görülür.
Proptozis: En sık görülen belirti. Retrobulber tümörlerde öne doğru, lakrimal bez tümörlerinde içe ve aşağıya doğru protrüzyon görülür. Skiröz karsinomda (sklerozan metastaz) enoftalmi görülebilir.
Diplopi ve göz hareket kısıtlılığı: Tümör orbital boşluğu işgal ederek göz hareketlerini kısıtlar. Orbital apeks tümörlerinde okülomotor, troklear ve abdusens sinir felci eşlik edebilir ve pitoz oluşabilir.
Görme azalması ve görme alanı defekti: Tümör optik sinire bası yaparsa optik disk ödemi veya solukluğu gelişir ve RAPD (rölatif afferent pupilla defekti) pozitif olur.
Ağrı: Orbital apeks sendromuna neden olan tümörlerde veya hızlı büyüyen tümörlerde göz ağrısı belirgindir.
Göz kapağı şişliği: Genellikle lakrimal bez şişliğine bağlıdır. Palpasyonda sert bir kitle saptanması önemlidir.
Retina ve koroid kıvrımları: Tümörün göz küresine dışarıdan bası yapması durumunda oluşur.
İnfiltratif malign tümör bulguları: Palpasyonda tüm orbita sert ve dirençlidir (kompresyon testi pozitif) ve göz hareketleri ileri derecede kısıtlanmıştır.
Metastatik tümör bulguları: En sık göz hareket kısıtlılığı görülür, bunu sırasıyla göz kayması, proptozis, pitozis, ele gelen kitle, görme değişiklikleri, ağrı ve enoftalmi (sert meme kanserine özgü) takip eder.
QProptozis dışında hangi belirtiler ortaya çıkabilir?
A
Belirtiler tümörün tipine ve yerine göre büyük ölçüde değişir. Çift görme, görme azalması, göz kapağı şişliği ve göz ağrısı ana belirtilerdir. Orbita apeksindeki tümörlerde göz hareketlerinde felç ve pitozis eklenir. Metastatik kanser (özellikle sert meme kanseri) enoftalmiye neden olabilir.
Orbital tümörler neden ve histolojik tipe göre benign tümörler, malign tümörler, enfeksiyöz kitleler, inflamatuar kitleler ve vasküler lezyonlar olarak sınıflandırılır.
Kavernöz venöz malformasyon (eski adı: kavernöz hemanjiyom): Orbitadaki en sık vasküler tümör. Orta yaşlı kadınlarda ağrısız proptozis olarak ortaya çıkar. Tek, kapsüllüdür ve dinamik MRG’de kontrast maddesinin ‘geç dolma’ özelliği tipiktir.
Kapiller hemanjiyom: Bebeklik döneminde en sık görülen orbital tümör. Doğumdan sonraki 6 ay içinde ortaya çıkar, 10 aya kadar büyür ve sonra geriler. Tam kaybolma 10 yıla kadar sürebilir. 1 yaşından sonra kendiliğinden gerileme eğilimi gösterir.
Optik sinir kılıfı menenjiyomu: Orta yaşlı kadınlarda (30-50 yaş) sık görülür. Tüm menenjiyomların yaklaşık %1-2’sini, orbital tümörlerin %10’unu ve optik sinir tümörlerinin %33’ünü oluşturur. Optosilier şant damarı (optociliary shunt vessel) yaklaşık %60’ında görülür ve MRG/BT’de tramvay yolu işareti (tram-track sign) tipiktir.
Schwannom: Orbital tümörlerin yaklaşık %1-2’si. Çoğu trigeminal sinirin birinci dalından kaynaklanır ve %40-60’ı üst kadranda oluşur. %16-24’ü süperior orbital fissüre kadar uzanır.
Nörofibrom: Nörofibromatozis tip 1 (NF1) ile ilişkilidir. Lokalize tipin yaklaşık üçte biri süperior orbital fissüre kadar uzanır.
Lenfanjiyom: Çocuklarda daha sık görülür ve infiltratif trans-spatial büyüme paterni gösterir. BT’de flebolit görülebilir.
Dermoid kist ve epidermoid kist: Gelişimsel anomaliye bağlı yer değiştirmiş tümörlerdir ve çocukluktan itibaren ortaya çıkarlar. Orbita dış kenarında sık görülürler.
Lakrimal gland pleomorfik adenomu: İlk ameliyatta tam çıkarılmazsa nüks etme eğilimindedir ve on yıllar sonra malign dönüşüm gösterebilir.
Orbital miksom: Oldukça nadir benign tümördür. 21 olguluk literatür taramasında 12 erkek, 9 kadın; ortanca başlangıç yaşı 50 (10-75). Başlıca ilk belirti proptozis (14 olgu) olup, yerleşim yeri 8 olguda retrobulber, 6 olguda üst, 4 olguda lateral. Çok yavaş büyüdüğü için parsiyel rezeksiyon da kabul edilebilir1).
Mukormikoz (Rino-Orbito-Serebral Mukormikoz: ROCM): Diyabet (özellikle ketoasidoz) en büyük risk faktörüdür. Rhizopus oryzae gibi fungal hifler damarları istila ederek tromboz, doku iskemisi ve siyah nekrotik skara neden olur. Mortalite %40-80, intrakraniyal yayılımda %80’e ulaşır 2).
Orbital Aspergilloz: Aspergillus fumigatus paranazal sinüslerden orbitaya yayılır. İmmünokompetan bireylerde de görülebilir. Sıklıkla idiyopatik orbital inflamasyon (IOI) ile karıştırılır ve BT’de kalsifikasyon varlığında aspergilloz neredeyse kesindir 5).
Bakteriyel Orbital Selülit: En sık etkenler Staphylococcus aureus, Streptococcus ve Haemophilus influenzae (HiB)‘dir. En sık paranazal sinüs enfeksiyonundan yayılım görülür.
Parazitik: Sistiserkoz ve ekinokokkoz gelişmekte olan ülkelerde daha sıktır.
İdiyopatik Orbital İnflamasyon (IOI): Orbital tümörlerin yaklaşık %8-10’unu oluşturur. Akut başlangıçlı derin orbital batıcı ağrı ve baş ağrısı ile karakterizedir. Erişkinlerde tek taraflı, çocuklarda sıklıkla iki taraflıdır.
IgG4 İlişkili Sklerozan Hastalık: Serum IgG4 yüksekliği ve etkilenen dokuda IgG4 pozitif plazma hücre infiltrasyonu ile karakterizedir. Orbitada en sık lakrimal bez tutulur ve storiform fibrozis ile oblitere flebit histolojik özelliklerdir.
Sıklık: Malign orbital tümörlerin %55’ine, tüm orbital tümörlerin %10-15’ine kadar.
Özellikler: Tek taraflı ve hafif proptozis. En sık yerleşim süperolateral (ekstrakonal) bölgedir.
Büyüme paterni: Orbital yapıların etrafını kalıplar gibi sarar (molding) ancak kemik erozyonu yapmaz.
Rabdomyosarkom
Sıklık: Çocukluk çağının en sık primer orbital malign tümörü. Çocukluk çağı malign tümörlerinin %5-8’i. En sık 8 yaş altında görülür.
Prognoz: Fetal tipte 5 yıllık sağkalım %94, alveolar tipte %747).
İlişkili hastalıklar: Li-Fraumeni sendromu, NF1 ve Noonan sendromu ile ilişkisi bilinmektedir7).
Metastatik tümörler
Erişkinlerde primer odak: Sırasıyla meme kanseri (%53), prostat kanseri (%12), akciğer kanseri (%8), melanom (%6) ve böbrek kanseri (%5).
Çocuklar: Nöroblastoma en sık görülür. Nöroblastomların %11-56’sı orbita metastazı yapar.
Karakteristik bulgular: Göz kapağında ekimoz (morarma) nöroblastom ve lösemi için karakteristiktir.
Paranazal sinüs malign tümörlerinin orbita invazyonu da önemlidir. Sinüs tümörlerinin %90’ı maligndir ve %80’i skuamöz hücreli karsinomdur. Maksiller sinüs kaynaklı olanlar %92.5 ile en sıktır ve invaziv yapıları nedeniyle erken dönemde fonksiyon bozukluğuna yol açar.
Orbital varis: Valsalva manevrası (nefes tutma veya baş aşağı pozisyon) ile aralıklı proptozis (göz küresinin öne çıkması) gösteren düşük basınçlı venöz pleksus genişlemesidir.
Karotiko-kavernöz fistül (CCF): En fazla %75’i travmatiktir. Üç ana bulgu: pulsatil proptozis, orbital üfürüm ve konjonktival hiperemi. Dijital substraksiyon anjiyografi (DSA) altın standarttır ve ilk tedavi seçeneği endovasküler embolizasyondur.
Kavernöz sinüs trombozu (CST): Nadir ve ölümcül bir durumdur. Etkenlerin yaklaşık %70’i Staphylococcus aureus’tur ve vakaların %90’a varan kısmında konjonktival ödem ve proptozis görülür. 48 saat içinde karşı tarafa yayılabilir.
QÇocuklarda orbital tümörlerin özellikleri nelerdir?
A
Çocuklarda iyi huylu tümörler arasında kist, kapiller hemanjiyom ve lenfanjiyom sık görülür ve çoğu kendiliğinden geriler veya takip edilebilir. Öte yandan, rabdomiyosarkom çocukluk çağında en sık görülen primer orbital malign tümördür ve 8 yaş altında daha sık görülür. Hızlı büyüyen proptozis varlığında acil uzman değerlendirmesi gereklidir.
Başlangıç zamanı, büyüme hızı ve diğer organ tümörleri öyküsü önemli ipuçlarıdır. Palpasyonla kıvam tayini (kompresyon testi), proptozis yönü ve göz hareket kısıtlılığının derecesi de tanıya doğrudan katkı sağlar.
BT incelemesi: Solid tümörler beyin parankimi ile izodens, kistik lezyonlar hipodens görülür. Kalsifikasyon ve kanama hiperdens olarak izlenir. Kemik destruksiyonunun değerlendirilmesinde üstündür ve 3D BT kemik değişikliklerinin üç boyutlu değerlendirilmesinde faydalıdır.
MRG: Yumuşak doku değerlendirmesi için idealdir. T1 ağırlıklı görüntülerde çoğu orbital tümör yağa göre düşük sinyal gösterir. T2 sinyal yoğunluğu tümör karakterinin ayırt edilmesinde faydalıdır.
MRG T2 sinyal yoğunluğuna göre başlıca tümörlerin sınıflandırması aşağıdaki tabloda gösterilmiştir.
Dinamik MRG: Kavernöz hemanjiyomda kontrast madde enjeksiyonu sonrası “gecikmiş boyanma” karakteristiktir ve diğer tümörlerden ayırt etmede faydalıdır.
PET/BT: Malign tümörlerin sistemik metastaz taraması ve metastatik tümörlerin primer odağının belirlenmesinde kullanılır.
Tümör belirteçleri: CEA 5.0 ng/mL üzerinde ise metastatik tümör olasılığı yüksektir. Primer odak bilinmiyorsa akciğer ve meme kanseri tümör belirteçleri kontrol edilir.
Malign lenfoma belirteçleri: sIL-2R, β2-mikroglobulin, LDH. Orbita ile sınırlı olgularda genellikle normal aralıktadır.
IgG4 ilişkili hastalık: Serum IgG4 ölçülür.
Enfeksiyöz kitle belirteçleri: Aspergillozda serum β-D-glukan pozitif olur (galaktomannan negatif olabilir)5). Mukormikozda, yeni nesil dizileme (NGS) ile patojen metagenomik tespiti faydalıdır ve geleneksel mantar kültürü ve patoloji incelemesi ile kombine edilir2).
Kesin tanı patolojik inceleme ile konur. Çıkarılan tümör mutlaka patolojiye gönderilir. Yüzeyel lezyonlarda aktif olarak biyopsi yapılır. Derin tümörlerin biyopsisi görme fonksiyonu riski taşıyabilir ve zor olabilir. Lakrimal gland pleomorfik adenomunda biyopsi işleminin kendisi nüks ve malignite riskini artırdığından, biyopsinin yarar ve zararları dikkatlice değerlendirilmelidir.
PCR (AsperGenius kiti) parafine gömülü dokudan Aspergillus fumigatus’u yüksek duyarlılık ve özgüllükle tespit edebilir ve aynı anda azol direnç mutasyonlarını da saptayabilir5).
Cerrahi ile tam çıkarılma esastır. Tümörün yerine göre anterior, lateral, dakriyosistotomi, transkraniyal veya transsinüzal yaklaşımlar seçilir.
Lakrimal gland pleomorfik adenomu: Sadece kapsül içini çıkaran cerrahi (kapsülsüz nükleasyon) nükse yol açar ve uzun dönemde malign dönüşüm olabilir. Kapsül dahil tam çıkarılma gereklidir.
Schwannoma: Tam cerrahi rezeksiyon ana tedavidir ve kapsül bütünlüğünün korunması hedeflenir. En sık anterior orbitotomi kullanılır.
Orbital miksoma: İyi huylu ve yavaş büyüme nedeniyle, tam çıkarılması zor olduğunda kısmi rezeksiyon da kabul edilebilir1).
Tam çıkarılma endikasyonu neredeyse yoktur. Primer kansere etkili tedavi (kemoterapi, radyoterapi vb.) temeldir. Meme ve prostat kanserinde hormon tedavisi etkilidir. ER pozitif duktal meme karsinomu (nöroendokrin diferansiyasyon, CK7 negatif) vakasında, nab-paklitaksel ile indüksiyon sonrası letrozol + abemaciklib (CDK4/6 inhibitörü) kombinasyonu ile belirgin küçülme ve görme iyileşmesi bildirilmiştir6).
Erken tam çıkarılma ile kür mümkündür. İleri vakalarda intrakraniyal invazyon eğilimi vardır ve erken agresif tedavi gereklidir. Karbon iyon (ağır parçacık) radyoterapisi çok etkili olabilir. Çıkarılamaz olarak değerlendirilirse, orbital ekzenterasyon aktif olarak düşünülmelidir.
Mukormikoz (ROCM): Erken tanı ve cerrahi debridman prognozu belirler. ESCMID ve ECMM kılavuzlarına göre lipozomal amfoterisin B ve isavukonazol birinci basamak (B önerisi), posakonazol ise idame tedavisidir (C önerisi)2).
Orbital aspergilloz: Vorikonazol birinci basamak tedavidir. Bağışıklığı normal olanlarda bile iki yıl süreyle tek başına oral vorikonazol ile tam remisyon bildirilmiştir; önceki radikal cerrahi eksizyondan koruyucu antifungal tedaviye doğru bir eğilim vardır5).
İdiyopatik orbital inflamasyon (IOI): Kortikosteroidler (prednizolon) birinci basamaktır. Dirençli vakalarda metotreksat, siklosporin, infliksimab gibi immünsüpresif ilaçlar kullanılır.
IgG4 ilişkili hastalık: Steroidler, rituksimab ve radyoterapi kullanılır.
Castleman hastalığı (lakrimal bez): Tek odaklı (UCD) cerrahi eksizyonla tedavi edilir. Çok odaklı (MCD) kemoterapi, steroidler, immünomodülatörler ve monoklonal antikorlar gibi sistemik tedavi gerektirir ve prognoz kötüdür3).
QMalign lenfoma steroid yanıtı verirse iyi huylu olarak değerlendirilebilir mi?
A
Hayır, değerlendirilmemelidir. Malign lenfoma steroidle geçici olarak küçülebilir, ancak küçülme iyi huylu hastalık anlamına gelmez. Kesin tanı için biyopsi mutlaka yapılmalıdır.
QOrbital mantar enfeksiyonları nasıl tedavi edilir?
A
Birinci basamak ilaç patojene göre değişir. Mukormikozda lipozomal amfoterisin B ve isavukonazol birinci basamaktır (B önerisi) ve acil cerrahi debridman hayati önem taşır2). Aspergillozda vorikonazol birinci basamaktır ve bağışıklığı normal olanlarda konservatif tedaviyle remisyon bildirilmiştir5).
Rhizopus oryzae gibi zigomisetlerin hifleri orbital damar duvarına invaze olur, fibrin reaksiyonu tetikleyerek tromboz ve anevrizma oluşturur. Sonuçta doku iskemisi, enfarktüs ve siyah nekrotik kabuk gözlenir. Damar tıkanıklığı antifungal ilaçların bölgeye nüfuzunu engeller ve tedavi direnci kısır döngüsü oluşur. Diyabetik hastalarda duyarlılığın artması, konak serumundaki serbest demir artışının mantar üremesini hızlandırmasına bağlanmaktadır2).
Aspergillus fumigatus üst solunum yolu ve sinüslere yerleştikten sonra orbitaya yayılır. Üst orbital fissür veya optik kanal yoluyla intrakraniyal yayılım ölümcül olabilir. BT’de kalsifikasyon görülmesi aspergilloz olasılığını son derece yükseltir. İlk biyopsi histolojik olarak negatif olsa bile PCR pozitif olabilir5).
Üç ana özellik: IgG4 pozitif plazma hücrelerinden zengin lenfoplazmasitik infiltrasyon, storiform fibrozis ve obstrüktif flebittir (orbital lezyonlarda daha az sıklıkta). Orbital lezyonlarda en sık lakrimal bez tutulur ve serum IgG4 düzeyinde yükselme eşlik eder.
Lenf dokusunun anormal proliferasyonu sonucu oluşan bir hastalıktır. Hiyalin-vasküler tip (germinal merkez atrofisi ve damar duvarında hiyalinizasyon, “lollipop on a stick” görünümü) ve plazma hücreli tip (foliküller arası alanda plazma hücre tabakaları) olmak üzere iki tipi vardır. Lakrimal bez kaynaklı plazma hücreli Castleman hastalığında IgG4/IgG oranı genellikle %40’ın altındadır ve bu, IgG4 ilişkili hastalıktan ayırt etmede önemlidir3).
Orbital miksom, primitif mezenkimal hücrelerden kaynaklanan benign bir tümördür. Müsinöz matriks içinde CD34 pozitif iğsi hücreler dağınık olarak bulunur ve nöral krest hücreleriyle embriyolojik ilişkisi nedeniyle kalp (kardiyak miksom) ile baş ve boyun bölgesinde sık görülür. Carney kompleksi ile ilişkisi de bildirilmiştir1).
7. Güncel araştırmalar ve geleceğe bakış (araştırma aşamasındaki raporlar)
Lever ve ark. (2021), 78 yaşında immünkompetan bir kadında orbital aspergilloz vakasında, parafine gömülü dokuya PCR (AsperGenius kiti) uygulayarak Aspergillus fumigatus’u tanımlamış ve eş zamanlı olarak azol direnç mutasyonunu saptamıştır5). İlk biyopsinin histolojik tanısı yanlışlıkla IOI olarak konulmuştu ve PCR’nin histolojik olarak negatif vakalarda kesin tanıya katkıda bulunabileceğini göstermiştir.
Ding ve ark. (2023), yeni nesil dizileme (NGS) tabanlı metagenomik kullanarak Rhizopus oryzae’yi tanımladıkları bir ROCM vakası bildirmiştir2). Geleneksel mantar kültürü ve patolojik tanıya ek olarak NGS’nin kombinasyonu, tedavi stratejisinin hızlı bir şekilde belirlenmesini mümkün kılabilir.
Zhang ve ark. (2025), alt çeneden orbite metastaz yapan nüks ameloblastoma vakasında iki kez cerrahi küretaj uygulayarak görme fonksiyonunu koruduklarını bildirdi 4). Alt çene tipi ameloblastoma BRAF mutasyonu ile, üst çene tipi ise SMO mutasyonu ile ilişkilidir. BRAF/MEK inhibitörlerinin ikili inhibisyonu ile 8 yıllık takipte etkinlik rapor edilmiş olup, postoperatif nüks önlemede uygulanması dikkat çekmektedir.
Orbital meme kanseri metastazı için yeni ilaç tedavileri
Togashi ve ark. (2021), nöroendokrin diferansiyasyon gösteren CK7 negatif duktal karsinomun orbital metastazı vakasında, 3 kür nab-paklitaksel sonrası letrozol + abemaciklib (CDK4/6 inhibitörü) uygulamasının belirgin tümör küçülmesi (Hertel değeri 22 mm’den 17 mm’ye) ve görme iyileşmesi (logMAR 2.5’ten normal aralığa) sağladığını bildirdi 6). CDK4/6 inhibitörleri orbital metastaz için bir seçenek olabilir.
Zhang Y ve ark. (2021)‘nın 3 neonatal malign orbital tümör raporunda, periferik PNET (Ki-67 %70-80, CD99 pozitif) orbital eksenterasyon + VACA/VAC-IE kemoterapisine rağmen 3 ayda ölümle sonuçlandı 7). Öte yandan, fetal tip rabdomyosarkom 7 kür VAC kemoterapisi ile 1 yıl nükssüz sağkalım elde etti. PNET ve fetal tip RMS’nin prognozunun önemli ölçüde farklı olduğu gösterildi.
Matsuo T, Tanaka T. Resection of orbital myxoma with magnetic resonance imaging evidence of ethmoid sinus origin: case report and review of 20 patients in the literature. J Investig Med High Impact Case Rep. 2023;11:1-6.
Ding JQ, Xie Y. A case report on clinical features, diagnosis, and treatment of rhino-orbito-cerebral mucormycosis. Immun Inflamm Dis. 2023;11:e1080.
Xu L, Li J, Xu X, et al. Plasma cell type Castleman’s disease of lacrimal gland: a case report and literature review. BMC Ophthalmol. 2024;24:508.
Zhang R, Huang X, Huo Y, et al. Metastatic recurrent giant orbital ameloblastoma: a rare case report and literature review. Medicine. 2025;104:e43348.
Lever M, Wilde B, Pförtner R, et al. Orbital aspergillosis: a case report and review of the literature. BMC Ophthalmol. 2021;21:22.
Togashi K, Nishitsuka K, Hayashi S, et al. Metastatic orbital tumor from breast ductal carcinoma with neuroendocrine differentiation initially presenting as ocular symptoms: a case report and literature review. Front Endocrinol. 2021;12:625663.
Zhang Y, Li YY, Yu HY, et al. Rare neonatal malignant primary orbital tumors: three case reports. World J Clin Cases. 2021;9(26):7825-7832.
Makale metnini kopyalayıp tercih ettiğiniz yapay zeka asistanına yapıştırabilirsiniz.
Makale panoya kopyalandı
Aşağıdaki yapay zeka asistanlarından birini açın ve kopyalanan metni sohbet kutusuna yapıştırın.
