Orbital melanom, orbita içinde melanosit kaynaklı gelişen malign bir tümördür. Primer ve sekonder olmak üzere iki tipe ayrılır.
Primer
Tanım: Orbita içindeki ektopik melanositlerin malign transformasyonu.
Sıklık: Tüm orbital tümörlerin %1’inden az, son derece nadir.
Predispozan faktörler: %90’ı mavi nevüs, Ota nevüsü, orbital melanositoz gibi pigmentli lezyonlarla birliktelik gösterir.
Sekonder
Tanım: Çevre dokulardan invazyon veya uzak metastaza bağlı orbital lezyon.
Sıklık: Tüm metastatik orbital tümörlerin %5-20’sini oluşturur. Metastatik orbital tümörler, tüm orbital tümörlerin %2-7’sidir.
Primer bölge: Koroid %51, konjonktiva %17, deri %12, nazal sinüsler %3, göz kapağı %2.
Primer orbital melanomun epidemiyolojik verileri aşağıdaki gibidir. Literatür taramasındaki 88 vakanın kümülatif analizine göre 1).
Sekonder orbital melanom tanı aralığı, primer melanom tanısından sonra 0 ay ile 34 yıl arasında değişir. Erişkinlerde kutanöz malign melanom da orbital metastaz kaynağı olabilir.
Primer melanom, orbita içindeki ektopik melanositlerden kaynaklanır ve tüm orbital tümörlerin %1’inden azını oluşturur, oldukça nadirdir. Sekonder melanom, uveal, konjonktival veya kutanöz melanomun invazyonu veya uzak metastazı sonucu oluşur ve tüm metastatik orbital tümörlerin %5-20’sini oluşturur. Prognoz sekonder tipte daha kötüdür ve medyan sağkalım 24 ay olarak bildirilmiştir.
Ana subjektif belirtilerin sıklığı aşağıda gösterilmiştir (literatür taramasındaki 88 vakaya göre) 1).
| Belirti | Sıklık |
|---|---|
| Tek taraflı proptozis | %73 |
| Görme azalması | %32 |
| Çift Görme | %15 |
| Periorbital Ağrı | %14 |
| Palpe Edilebilir Kitle | %9 |
Diğer semptomlar arasında pitozis, göz kapağı şişliği, rölatif afferent pupil defekti (RAPD) ve poliosis görülebilir1).
Malign tümörün orbita invazyonuna bağlı göz hareket kısıtlılığı nispeten hızlı ilerler.
Göz muayenesinde değerlendirilmesi gereken bulgular ve testler şunlardır:
Primer orbital melanom, orbita içinde ektopik olarak bulunan derin mezenkimal nörotropik melanositlerin malign transformasyonundan kaynaklanır. Melanositler nöral krest kökenlidir ve deri dışında beyin, gastrointestinal sistem gibi nöral krest hücrelerinin göç ettiği yerlerde de tümör oluşturabilir.
Primer vakaların %90’ında predispozan pigmentli lezyonlar mevcuttur1).
88 vakalık literatür taramasında %24’ünde oküler melanositoz veya Ota nevüsü birlikteliği bildirilmiştir1).
Aile öyküsü, UVA maruziyeti, mavi göz, kızıl veya sarı saç, açık ten, çok sayıda nevüs ve immünosupresyon risk faktörleri olarak sayılır.
Primer orbital melanomların %90’ında predispozan pigmentli lezyonlar bulunur ve Ota nevüsü (okülodermal melanositoz) bunlardan en yaygın olanıdır 1). Ancak, tüm Ota nevüsleri malignleşmez ve malignleşme nadirdir. Düzenli oftalmolojik muayenelerle takip önemlidir.
Kesin tanı biyopsi ve patolojik inceleme ile konur. Sadece görüntüleme ile tanı mümkün değildir. Oküler melanositozlu hastalarda yayılmayı önlemek için biyopsiden kaçınılmalıdır.
BT ve MRG bulgularının karşılaştırması aşağıda verilmiştir.
| Özellik | BT | MRG |
|---|---|---|
| Morfoloji | Sınırları belirgin homojen kitle | Gadolinyum ile kontrastlanma |
| Sinyal özellikleri | Kemik destrüksiyonunun saptanmasında yararlı | T1’de yüksek sinyal, T2’de düşük sinyal (melanin paramanyetik özelliği) |
| Sınırlılık | Bazen benign tümör ile karışabilir | Koroid melanomu da benzer sinyal verir |
MRG’de melaninin paramanyetik özellikleri nedeniyle T1 ağırlıklı görüntülerde yüksek sinyal (vitreusa göre), T2 ağırlıklı görüntülerde düşük sinyal (vitreusa göre) gösterir. Gadolinyum kontrastı ile tutulum artar ve yağ baskılama sekanslarında sinyal yükselir.
Tümör, kas konisi içinde veya ekstraoküler kaslar boyunca görülür ve orbital kapak, retrobulber yağ ve kavernöz sinüse invazyon gösterebilir.
Histolojik tiplerin dağılımı aşağıdaki gibidir:
Kesin tanı için kullanılan immünohistokimyasal boyalar S100, HMB-45 ve Melan-A’dır1). SOX-10 da pozitif olur1).
Görüntüleme bulguları sınırları belirgin olduğu için benign tümörlerle (schwannom, fibröz histiyositom, arteriyovenöz malformasyon, kavernöz hemanjiyom) karışabilir1). Orbital melanositomdan ayırt edilmesi de önemlidir.
Cerrahi, tedavinin temelini oluşturur1). Cerrahi seçenekler lokal eksizyon (excision/debulking) ve orbita ekzenterasyonu (exenteration) olmak üzere iki türdür.
Lokal Eksizyon
Endikasyon: Tümörün konumu ve boyutunun rezeke edilebilir olduğu olgular.
Özellikler: Fonksiyon ve kozmetik korunabilir.
Sonuçlar: Literatür taramasında 88 olgunun %38’inde tercih edilmiştir. Orbita ekzenterasyonu ile sağkalım ve nüks oranlarında anlamlı fark yoktur (p=.16)1).
Orbita Ekzenterasyonu
Endikasyon: Radikal rezeksiyonun zor olduğu ve adjuvan tedavilerin etkili olmasının beklenmediği durumlar.
Özellikler: Radikalite yüksektir ancak önemli psikososyal ve fonksiyonel bozukluklara yol açar.
Sonuçlar: Literatür taramasında 88 olgunun %57’sinde tercih edilmiştir. Lokal eksizyon ile sağkalım farkı yoktur (p=.16)1).
Orbita ekzenterasyonunun başlıca komplikasyonları arasında sinüs-orbita fistülü (15/64 olgu), deri grefti başarısızlığı, kronik akıntı ve beyin omurilik sıvısı sızıntısı yer alır. Rekonstrüksiyon yöntemleri spontan granülasyondan serbest flebe kadar çeşitlidir. Temporal kas flebi ile kapalı kavite rekonstrüksiyonu, orbita hacminin geri kazanılması ve adjuvan radyoterapiye toleransın artırılmasında faydalıdır2).
Adjuvan radyoterapi eklenmesi, tek başına cerrahiye kıyasla ölüm hazard oranını anlamlı şekilde iyileştirir (HR 0.2, %95 güven aralığı 0.06–0.69, p=.01)1).
Küçük tümörlerde tek başına radyoterapi de bir seçenektir.
Radyoterapi sonrası geç komplikasyonlar olarak radyasyon retinopatisi, optik nöropati ve korneal skar oluşumuna dikkat edilmelidir.
Metastatik melanomda kullanılmakla birlikte, orbital melanom için spesifik kanıtlar sınırlıdır. Metastatik tümör durumunda, primer tümörle ilgilenen diğer bölümlerle (dermatoloji, tıbbi onkoloji vb.) iş birliği içinde tedavi yapılır.
Pembrolizumab’ın 9 kür uygulanmasıyla, uveal melanomun orbital invazyonu (intraabdominal metastaz dahil) olan bir vakada tam remisyon elde edildiği ve 2 yıl boyunca nüks görülmediği bildirilmiştir2).
88 vakanın literatür incelemesinde, orbital ekzenterasyon ile lokal eksizyon arasında sağkalım ve nüks oranlarında anlamlı fark bulunmamıştır (p=.16)1). Öte yandan, cerrahiye adjuvan radyoterapi eklenmesi ölüm hazard oranını anlamlı şekilde iyileştirmektedir (HR 0.2, p=.01). Cerrahi yöntem seçimi tümörün yeri, boyutu ve genel durum dikkate alınarak yapılır.
Primer orbital melanom, leptomeninks veya siliyer sinirlerdeki melanositlerden ya da orbita içindeki ektopik melanosit odaklarından kaynaklanır 1). Melanositler nöral krest kökenli hücrelerdir ve gelişim sırasında göç ettikleri yerlerde (deri dışında beyin ve gastrointestinal sistemde de) tümör oluşturabilirler. Deri melanomlarının %60-80’i de novo oluşurken, %20-40’ı benign nevüslerin malign dönüşümü sonucu gelişir.
Primer orbital melanom için iki genetik alt grup rapor edilmiştir 1).
Prognozla ilişkili olarak, SF3B1 ve EIF1AX mutasyonları iyi prognozu işaret eder 1). BAP-1 ekspresyon kaybı uveal melanomda metastazla ilişkiliyken, primer orbital melanomda mutlaka kötü prognozla ilişkili değildir 1).
Uveal melanom tipi (GNAQ/GNA11/SF3B1 mutasyonları) ve konjonktival melanom tipi (NRAS/TERTp mutasyonları) olmak üzere iki grup rapor edilmiştir 1). Tümörün orbita içindeki konumu ile genotip arasında bir ilişki olabileceği öne sürülmüştür ve gelecekte immünoterapi yanıtının tahmininde kullanılabileceği umulmaktadır.
Adetunji ve ark. (2021) tarafından yapılan literatür taramasında, primer orbital melanom için ipilimumab + nivolumab kombinasyon tedavisinin ilk kullanımı rapor edilmiştir 1). İki siklus sonrasında immün ilişkili aseptik menenjit ve otoimmün hepatit gelişmiş, tedavi durdurulmuş ve tümör küçülmesi sağlanamamıştır.
Üveal melanomda immün kontrol noktası inhibitörlerine yanıt oranı, kutanöz melanomdan daha düşüktür. Düşük tümör mutasyon yükünün bir neden olduğu düşünülmektedir 1).
Öte yandan, orbital invazyonlu (intraabdominal metastaz dahil) üveal melanom vakalarında pembrolizumab ile tam remisyon elde edilen vakalar rapor edilmiştir 2) ve genetik testlerle immünoterapi yanıtının tahmin edilmesi gelecekteki bir zorluk olarak belirtilmiştir 1).
