Le mélanome orbitaire est une tumeur maligne d’origine mélanocytaire se développant dans l’orbite. On distingue deux types : primaire et secondaire.
Primaire
Définition : Transformation maligne de mélanocytes ectopiques dans l’orbite.
Fréquence : Extrêmement rare, moins de 1 % de toutes les tumeurs orbitaires.
Facteurs prédisposants : 90 % des cas sont associés à des lésions pigmentées telles que le naevus bleu, le naevus d’Ota ou la mélanocytose orbitaire.
Secondaire
Définition : Lésion orbitaire due à une invasion par les tissus environnants ou à une métastase à distance.
Fréquence : Représente 5 à 20 % de toutes les tumeurs orbitaires métastatiques. Les tumeurs orbitaires métastatiques représentent 2 à 7 % de toutes les tumeurs orbitaires.
Sites primaires : Choroïde 51 %, conjonctive 17 %, peau 12 %, cavités nasosinusiennes 3 %, paupière 2 %.
Les données épidémiologiques du mélanome orbitaire primitif sont les suivantes. D’après une analyse groupée de 88 cas issus d’une revue de la littérature1).
L’intervalle de diagnostic du mélanome orbitaire secondaire varie de 0 mois à 34 ans après la confirmation du mélanome primitif. Chez l’adulte, le mélanome malin cutané peut également être à l’origine de métastases orbitaires.
Le mélanome primitif provient de mélanocytes ectopiques dans l’orbite et représente moins de 1 % de toutes les tumeurs orbitaires, ce qui est extrêmement rare. Le mélanome secondaire est dû à une infiltration ou à des métastases à distance d’un mélanome uvéal, conjonctival ou cutané, et représente 5 à 20 % de toutes les tumeurs orbitaires métastatiques. Le pronostic du mélanome secondaire est plus sombre, avec une survie médiane de 24 mois.
La fréquence des principaux symptômes subjectifs est présentée ci-dessous (d’après une revue de 88 cas)1).
| Symptôme | Fréquence |
|---|---|
| Exophtalmie unilatérale | 73 % |
| Baisse de l’acuité visuelle | 32 % |
| Diplopie | 15 % |
| Douleur périorbitaire | 14 % |
| Masse palpable | 9 % |
D’autres symptômes peuvent inclure un ptosis, un gonflement palpébral, un défaut pupillaire afférent relatif (DPAR) et une poliosis1).
La limitation des mouvements oculaires due à l’infiltration orbitaire d’une tumeur maligne progresse relativement rapidement.
Les signes et examens à évaluer lors de l’examen ophtalmologique sont les suivants :
Le mélanome orbitaire primitif provient de la transformation maligne de mélanocytes neurotropes mésenchymateux profonds ectopiques dans l’orbite. Les mélanocytes dérivent de la crête neurale et peuvent former des tumeurs dans d’autres sites de migration de la crête neurale, comme le cerveau et le tractus gastro-intestinal, en plus de la peau.
Des lésions pigmentées prédisposantes sont présentes dans 90 % des cas primitifs1).
Une revue de la littérature portant sur 88 cas rapporte une association avec une mélanose oculaire ou un naevus d’Ota dans 24 % des cas1).
Les facteurs de risque comprennent les antécédents familiaux, l’exposition aux rayons UVA, les yeux bleus, les cheveux roux ou blonds, la peau claire, de nombreux naevus et l’immunosuppression.
90 % des mélanomes orbitaux primaires sont associés à des lésions pigmentées préexistantes, et le naevus d’Ota (mélanose oculocutanée) en est l’un des facteurs prédisposants typiques1). Cependant, tous les naevus d’Ota ne deviennent pas malins ; la transformation maligne est rare. Un suivi régulier par examen ophtalmologique est important.
Le diagnostic définitif repose sur la biopsie et l’examen pathologique. Il ne peut être établi par imagerie seule. Chez les patients atteints de mélanose oculaire, la biopsie doit être évitée pour prévenir la dissémination.
La comparaison des résultats de la tomodensitométrie (TDM) et de l’imagerie par résonance magnétique (IRM) est présentée ci-dessous.
| Caractéristique | TDM | IRM |
|---|---|---|
| Morphologie | Masse homogène bien délimitée | Rehaussement après injection de gadolinium |
| Caractéristiques du signal | Utile pour détecter les lésions osseuses | Signal élevé en T1 et faible en T2 (propriétés paramagnétiques de la mélanine) |
| Limites | Peut être confondu avec une tumeur bénigne | Le mélanome choroïdien présente un signal similaire |
En IRM, en raison des propriétés paramagnétiques de la mélanine, la tumeur apparaît en hypersignal sur les séquences pondérées T1 (par rapport au vitré) et en hyposignal sur les séquences pondérées T2 (par rapport au vitré). Elle se rehausse après injection de gadolinium et le signal augmente sur les séquences de saturation de graisse.
La tumeur est visualisée dans le cône musculaire ou le long des muscles extra-oculaires, et peut envahir le toit de l’orbite, la graisse rétrobulbaire et le sinus caverneux.
La répartition des types histologiques est la suivante.
Les colorations immunohistochimiques utilisées pour la confirmation sont S100, HMB-45 et Melan-A1). SOX-10 est également positif1).
En raison de limites nettes à l’imagerie, une confusion avec des tumeurs bénignes (schwannome, histiocytome fibreux, malformation artérioveineuse, hémangiome caverneux) est possible1). Le diagnostic différentiel avec le mélanocytome orbitaire est également important.
La chirurgie est le pilier du traitement1). Les options chirurgicales sont l’excision locale (excision/débulking) et l’exentération orbitaire.
Excision locale
Indications : Cas où la tumeur est résécable en fonction de sa localisation et de sa taille.
Caractéristiques : Permet de préserver la fonction et l’esthétique.
Résultats : Choisie dans 38% des 88 cas d’une revue de la littérature. Pas de différence significative de survie ou de récidive par rapport à l’exentération orbitaire (p=0,16)1).
Exentération orbitaire
Indications : Lorsqu’une résection complète est difficile et que les traitements adjuvants ne sont pas efficaces.
Caractéristiques : Taux de guérison élevé mais entraîne des troubles psychosociaux et fonctionnels majeurs.
Résultats : Choisie dans 57% des 88 cas d’une revue de la littérature. Pas de différence de survie par rapport à l’excision locale (p=0,16)1).
Les principales complications de l’exentération orbitaire sont la fistule orbito-sinusienne (15/64 cas), l’échec de la greffe cutanée, les sécrétions chroniques et la fuite de liquide céphalorachidien. Les techniques de reconstruction vont de la granulation naturelle aux lambeaux libres. La reconstruction de la cavité fermée par un lambeau du muscle temporal est utile pour restaurer le volume orbitaire et améliorer la tolérance à la radiothérapie adjuvante2).
L’ajout d’une radiothérapie adjuvante améliore significativement le rapport de risque de décès par rapport à la chirurgie seule (HR 0,2, IC à 95% 0,06–0,69, p=0,01)1).
Pour les petites tumeurs, la radiothérapie seule est également une option.
Les complications tardives après radiothérapie comprennent la rétinopathie radique, la neuropathie optique et la cicatrisation cornéenne, qui nécessitent une attention particulière.
Bien qu’utilisé pour le mélanome métastatique, les preuves spécifiques au mélanome orbitaire sont limitées. En cas de tumeur métastatique, le traitement est effectué en collaboration avec d’autres spécialistes (dermatologie, oncologie médicale, etc.) qui traitent la lésion primitive.
Un cas rapporté a montré une rémission complète avec 9 cycles de Pembrolizumab chez un patient présentant une infiltration orbitaire de mélanome uvéal (incluant des métastases intra-abdominales), sans récidive pendant 2 ans2).
Une analyse de 88 cas issus d’une revue de la littérature n’a montré aucune différence significative de survie ou de taux de récidive entre l’exentération orbitaire et la résection locale (p = 0,16)1). En revanche, l’ajout d’une radiothérapie adjuvante à la chirurgie améliore significativement le rapport de risque de décès (HR 0,2, p = 0,01). Le choix de la technique chirurgicale est effectué en tenant compte de la localisation, de la taille de la tumeur et de l’état général du patient.
Le mélanome orbitaire primitif provient des mélanocytes de la pie-mère, des nerfs ciliaires ou de foyers mélanocytaires ectopiques dans l’orbite 1). Les mélanocytes sont des cellules dérivées de la crête neurale et peuvent donner naissance à des tumeurs dans d’autres sites de migration (cerveau, tube digestif) en plus de la peau. 60 à 80 % des mélanomes cutanés surviennent de novo, et 20 à 40 % résultent d’une transformation maligne d’un naevus bénin.
Deux sous-groupes génétiques ont été rapportés pour le mélanome orbitaire primitif 1).
En ce qui concerne le pronostic, les mutations SF3B1 et EIF1AX suggèrent un bon pronostic 1). La perte d’expression de BAP-1 est associée aux métastases dans le mélanome uvéal, mais pas nécessairement à un mauvais pronostic dans le mélanome orbitaire primitif 1).
Deux groupes ont été rapportés : le type mélanome uvéal (mutations GNAQ/GNA11/SF3B1) et le type mélanome conjonctival (mutations NRAS/TERTp) 1). Il est suggéré que la position de la tumeur dans l’orbite pourrait correspondre au génotype, ce qui pourrait être utilisé à l’avenir pour prédire la réponse à l’immunothérapie.
Dans une revue de la littérature par Adetunji et al. (2021), le premier cas d’utilisation de l’ipilimumab en association avec le nivolumab pour un mélanome orbitaire primitif a été rapporté 1). Après deux cycles, une méningite aseptique immuno-induite et une hépatite auto-immune sont survenues, entraînant l’arrêt du traitement, sans effet de réduction tumorale.
Le taux de réponse aux inhibiteurs de points de contrôle immunitaires pour le mélanome uvéal est inférieur à celui du mélanome cutané. Une faible charge mutationnelle tumorale est considérée comme un facteur contributif 1).
En revanche, un cas de rémission complète a été rapporté chez un patient présentant une invasion orbitaire d’un mélanome uvéal (incluant des métastases intra-abdominales) après traitement par pembrolizumab 2), et la prédiction de la réponse à l’immunothérapie par tests génétiques est considérée comme un défi futur 1).
