Орбитальная меланома — это злокачественная опухоль, происходящая из меланоцитов в орбите. Различают первичную и вторичную формы.
Первичная
Определение : Злокачественная трансформация эктопических меланоцитов в орбите.
Частота : Крайне редко, менее 1% всех опухолей орбиты.
Предрасполагающие факторы : В 90% случаев сочетается с пигментными поражениями, такими как голубой невус, невус Ота или орбитальный меланоцитоз.
Вторичная
Определение : Орбитальное поражение вследствие инвазии из окружающих тканей или отдаленного метастазирования.
Частота : Составляет 5–20% всех метастатических опухолей орбиты. Метастатические опухоли орбиты составляют 2–7% всех опухолей орбиты.
Первичные очаги : Сосудистая оболочка 51%, конъюнктива 17%, кожа 12%, носовые пазухи 3%, веко 2%.
Эпидемиологические данные первичной орбитальной меланомы следующие. Согласно объединенному анализу 88 случаев из обзора литературы1).
Интервал диагностики вторичной орбитальной меланомы варьирует от 0 месяцев до 34 лет после подтверждения первичной меланомы. У взрослых злокачественная меланома кожи также может быть первичным источником орбитальных метастазов.
Первичная меланома происходит из эктопических меланоцитов в орбите и составляет менее 1% всех орбитальных опухолей, что крайне редко. Вторичная меланома возникает вследствие инфильтрации или отдаленных метастазов увеальной, конъюнктивальной или кожной меланомы и составляет 5–20% всех метастатических орбитальных опухолей. Прогноз вторичной меланомы хуже, медиана выживаемости составляет 24 месяца.
Частота основных субъективных симптомов представлена ниже (по данным обзора литературы 88 случаев)1).
| Симптом | Частота |
|---|---|
| Односторонний экзофтальм | 73% |
| Снижение остроты зрения | 32% |
| Диплопия (двоение) | 15% |
| Боль вокруг глазницы | 14% |
| Пальпируемое образование | 9% |
Другие симптомы могут включать птоз, отек век, относительный афферентный зрачковый дефект (RAPD) и полиоз1).
Ограничение подвижности глазного яблока вследствие орбитальной инфильтрации злокачественной опухолью прогрессирует относительно быстро.
Признаки и исследования, которые следует оценить при офтальмологическом осмотре, включают:
Первичная орбитальная меланома возникает в результате злокачественной трансформации эктопических глубоких мезенхимальных нейротропных меланоцитов в глазнице. Меланоциты происходят из нервного гребня и могут образовывать опухоли в других местах миграции клеток нервного гребня, таких как головной мозг и желудочно-кишечный тракт, помимо кожи.
Предрасполагающие пигментные поражения присутствуют в 90% первичных случаев1).
Обзор литературы, включающий 88 случаев, сообщает о сочетании с глазным меланозом или невусом Ота в 24% случаев1).
К факторам риска относятся семейный анамнез, воздействие УФА-лучей, голубые глаза, рыжие или светлые волосы, светлая кожа, множественные невусы и иммуносупрессия.
90% первичных орбитальных меланом имеют предшествующие пигментные поражения, и невус Ота (глазокожный меланоз) является одним из типичных предрасполагающих факторов1). Однако не все невусы Ота озлокачествляются; злокачественная трансформация редка. Важно регулярное наблюдение с помощью офтальмологического обследования.
Окончательный диагноз основывается на биопсии и патологическом исследовании. Только визуализация недостаточна. У пациентов с глазным меланозом следует избегать биопсии для предотвращения диссеминации.
Сравнение результатов КТ и МРТ представлено ниже.
| Характеристика | КТ | МРТ |
|---|---|---|
| Форма | Четко очерченное однородное образование | Усиление при контрастировании гадолинием |
| Характеристики сигнала | Полезно для выявления костной деструкции | Высокий сигнал на T1, низкий на T2 (парамагнитные свойства меланина) |
| Ограничения | Может быть ошибочно принято за доброкачественную опухоль | Меланома хориоидеи дает аналогичный сигнал |
На МРТ из-за парамагнитных свойств меланина опухоль дает гиперинтенсивный сигнал на Т1-взвешенных изображениях (относительно стекловидного тела) и гипоинтенсивный сигнал на Т2-взвешенных изображениях (относительно стекловидного тела). Отмечается усиление после введения гадолиния, а на последовательностях с подавлением жира сигнал повышается.
Опухоль визуализируется внутри мышечной воронки или вдоль наружных глазных мышц, может наблюдаться инфильтрация крыши орбиты, ретробульбарной жировой клетчатки и кавернозного синуса.
Распределение гистологических типов следующее.
Иммуногистохимические окрашивания, используемые для подтверждения: S100, HMB-45 и Melan-A1). SOX-10 также положителен1).
Из-за четких границ на изображениях возможна ошибочная диагностика доброкачественных опухолей (шваннома, фиброзная гистиоцитома, артериовенозная мальформация, кавернозная гемангиома)1). Также важно дифференцировать с орбитальной меланоцитомой.
Хирургия является основой лечения1). Варианты операций включают локальное иссечение (эксцизия/дебалкинг) и экзентерацию орбиты.
Локальное иссечение
Показания : Случаи, когда опухоль резектабельна по расположению и размеру.
Особенности : Позволяет сохранить функцию и внешний вид.
Результаты : Выбрано в 38% из 88 случаев по обзору литературы. Нет значимой разницы в выживаемости и частоте рецидивов по сравнению с экзентерацией орбиты (p=0,16)1).
Экзентерация орбиты
Показания : Когда радикальная резекция затруднена и эффект адъювантной терапии маловероятен.
Особенности : Высокая радикальность, но сопровождается серьезными психосоциальными и функциональными нарушениями.
Результаты : Выбрано в 57% из 88 случаев по обзору литературы. Нет разницы в выживаемости по сравнению с локальным иссечением (p=0,16)1).
Основные осложнения экзентерации орбиты: синусо-орбитальный свищ (15/64 случаев), отторжение кожного трансплантата, хроническое отделяемое, ликворея. Методы реконструкции варьируют от естественного гранулирования до свободных лоскутов. Реконструкция закрытой полости лоскутом височной мышцы полезна для восстановления объема орбиты и повышения переносимости адъювантной лучевой терапии2).
Добавление адъювантной лучевой терапии значительно улучшает отношение рисков смерти по сравнению с только хирургией (HR 0,2, 95% доверительный интервал 0,06–0,69, p=0,01)1).
При небольших опухолях лучевая терапия в качестве единственного метода также является вариантом.
К поздним осложнениям после лучевой терапии относятся лучевая ретинопатия, оптическая нейропатия и рубцевание роговицы, на которые необходимо обратить внимание.
Используется при метастатической меланоме, но доказательства, специфичные для орбитальной меланомы, ограничены. При метастатических опухолях лечение проводится в сотрудничестве с другими отделениями (дерматология, онкология и т.д.), занимающимися первичной опухолью.
Сообщается о случае полной ремиссии после 9 циклов пембролизумаба у пациента с орбитальной инфильтрацией увеальной меланомы (включая внутрибрюшные метастазы) и отсутствием рецидива в течение 2 лет2).
Анализ 88 случаев из обзора литературы не выявил значительных различий в выживаемости или частоте рецидивов между экзентерацией орбиты и локальной резекцией (p = 0,16)1). С другой стороны, добавление адъювантной лучевой терапии к операции значительно улучшает отношение рисков смерти (HR 0,2, p = 0,01). Выбор метода осуществляется с учетом локализации, размера опухоли и общего состояния.
Первичная орбитальная меланома происходит из меланоцитов мягкой мозговой оболочки, цилиарных нервов или эктопических очагов меланоцитов в орбите 1). Меланоциты являются клетками, происходящими из нервного гребня, и могут образовывать опухоли в других местах миграции (головной мозг, желудочно-кишечный тракт) помимо кожи. 60–80% кожных меланом возникают de novo, 20–40% — вследствие злокачественной трансформации доброкачественного невуса.
Для первичной орбитальной меланомы описаны две генетические подгруппы 1).
Что касается прогноза, мутации SF3B1 и EIF1AX указывают на благоприятный прогноз 1). Потеря экспрессии BAP-1 связана с метастазированием при увеальной меланоме, но не обязательно с плохим прогнозом при первичной орбитальной меланоме 1).
Описаны две группы: тип увеальной меланомы (мутации GNAQ/GNA11/SF3B1) и тип конъюнктивальной меланомы (мутации NRAS/TERTp) 1). Предполагается, что положение опухоли в орбите может соответствовать генотипу, что в будущем может быть использовано для прогнозирования ответа на иммунотерапию.
В обзоре литературы Adetunji и соавт. (2021) сообщается о первом случае применения комбинированной терапии ипилимумабом и ниволумабом при первичной орбитальной меланоме 1). После двух циклов развились иммуноассоциированный асептический менингит и аутоиммунный гепатит, что привело к отмене лечения, и эффекта уменьшения опухоли не наблюдалось.
Частота ответа на ингибиторы иммунных контрольных точек при увеальной меланоме ниже, чем при кожной меланоме. Низкая мутационная нагрузка опухоли считается одной из причин 1).
С другой стороны, сообщается о случае полной ремиссии у пациента с орбитальной инвазией увеальной меланомы (включая внутрибрюшные метастазы) после введения пембролизумаба 2), и прогнозирование ответа на иммунотерапию с помощью генетического тестирования называется будущей задачей 1).
