कक्षीय मेलेनोमा कक्षा के अंदर मेलानोसाइट्स से उत्पन्न एक घातक ट्यूमर है। इसे दो प्रकारों में बांटा गया है: प्राथमिक और द्वितीयक।
प्राथमिक
परिभाषा : कक्षा में एक्टोपिक मेलानोसाइट्स का घातक परिवर्तन।
आवृत्ति : सभी कक्षीय ट्यूमर के 1% से भी कम, अत्यंत दुर्लभ।
पूर्वगामी कारक : नीला नेवस, ओटा नेवस या कक्षीय मेलानोसाइटोसिस जैसे रंजित घाव सह-मौजूद हो सकते हैं (88 मामलों की साहित्य समीक्षा में 24%)।
द्वितीयक
परिभाषा : आसपास के ऊतकों से आक्रमण या दूर के मेटास्टेसिस के कारण कक्षीय घाव।
आवृत्ति : सभी मेटास्टैटिक कक्षीय ट्यूमर का 5-20% हिस्सा। मेटास्टैटिक कक्षीय ट्यूमर सभी कक्षीय ट्यूमर का 2-7% होते हैं।
प्राथमिक स्थल : कोरॉइड 51%, कंजंक्टिवा 17%, त्वचा 12%, नाक और साइनस 3%, पलक 2%।
प्राथमिक कक्षीय मेलेनोमा के महामारी विज्ञान के आंकड़े निम्नलिखित हैं। साहित्य समीक्षा के 88 मामलों के संचयी विश्लेषण के अनुसार1)।
द्वितीयक कक्षीय मेलेनोमा के निदान का अंतराल प्राथमिक मेलेनोमा की पुष्टि के बाद 0 महीने से 34 वर्ष तक व्यापक होता है। वयस्कों में, त्वचीय घातक मेलेनोमा भी कक्षीय मेटास्टेसिस का प्राथमिक स्रोत हो सकता है।
प्राथमिक मेलेनोमा कक्षा के भीतर एक्टोपिक मेलानोसाइट्स से उत्पन्न होता है और सभी कक्षीय ट्यूमर के 1% से कम होता है, जो अत्यंत दुर्लभ है। द्वितीयक मेलेनोमा यूवियल, कंजंक्टिवल या त्वचीय मेलेनोमा के आक्रमण या दूर के मेटास्टेसिस के कारण होता है, और सभी मेटास्टैटिक कक्षीय ट्यूमर का 5–20% होता है। द्वितीयक मेलेनोमा का पूर्वानुमान खराब है, जिसमें माध्यिका उत्तरजीविता 24 महीने है।
मुख्य व्यक्तिपरक लक्षणों की आवृत्ति नीचे दी गई है (88 मामलों की साहित्य समीक्षा से)1)।
| लक्षण | आवृत्ति |
|---|---|
| एकतरफा नेत्रगोलक का बाहर निकलना | 73% |
| दृष्टि में कमी | 32% |
| द्विदृष्टि (डिप्लोपिया) | 15% |
| आँख के चारों ओर दर्द | 14% |
| स्पर्श करने योग्य गांठ | 9% |
अन्य लक्षणों में पलक का गिरना (प्टोसिस), पलक में सूजन, सापेक्ष अभिवाही प्यूपिलरी दोष (RAPD), और सफेद बाल (पोलियोसिस) शामिल हो सकते हैं1)।
घातक ट्यूमर के कक्षीय घुसपैठ के कारण नेत्र गति प्रतिबंध अपेक्षाकृत तेजी से बढ़ता है।
नेत्र जांच में मूल्यांकन किए जाने वाले निष्कर्ष और परीक्षण इस प्रकार हैं:
प्राथमिक कक्षीय मेलेनोमा कक्षा में अस्थानिक रूप से मौजूद गहरे मेसेनकाइमल न्यूरोट्रॉफिक मेलानोसाइट्स के घातक रूपांतरण से उत्पन्न होता है। मेलानोसाइट्स तंत्रिका शिखा से उत्पन्न होते हैं और त्वचा के अलावा मस्तिष्क, जठरांत्र पथ जैसे तंत्रिका शिखा कोशिका प्रवास स्थलों में ट्यूमर बना सकते हैं।
Tellado और उनके सहयोगियों की मामला श्रृंखला (21 मामले) में 90% में इंट्राऑर्बिटल ब्लू नेवस और 47.5% में जन्मजात मेलानोसिस देखा गया1)।
88 मामलों की साहित्य समीक्षा में 24% मामलों में ओकुलर मेलेनोसिस या ओटा नेवस का सह-अस्तित्व बताया गया है1)।
पारिवारिक इतिहास, यूवीए किरणों के संपर्क, नीली आंखें, लाल या सुनहरे बाल, गोरी त्वचा, अनेक नेवी, और प्रतिरक्षादमन जोखिम कारकों में शामिल हैं।
निश्चित निदान बायोप्सी और पैथोलॉजिकल जांच पर आधारित है। केवल इमेजिंग द्वारा निदान संभव नहीं है। ओकुलर मेलेनोसिस के रोगियों में, फैलाव को रोकने के लिए बायोप्सी से बचना चाहिए।
सीटी और एमआरआई निष्कर्षों की तुलना नीचे दी गई है।
| विशेषता | सीटी | एमआरआई |
|---|---|---|
| आकार | स्पष्ट सीमा वाला समरूप द्रव्यमान | गैडोलीनियम कंट्रास्ट से वृद्धि |
| सिग्नल विशेषताएँ | हड्डी विनाश का पता लगाने में उपयोगी | T1 पर उच्च सिग्नल, T2 पर निम्न सिग्नल (मेलेनिन के पैरामैग्नेटिक गुण) |
| सीमाएँ | सौम्य ट्यूमर से गलत निदान हो सकता है | कोरॉइडल मेलेनोमा भी समान सिग्नल दिखाता है |
MRI में, मेलेनिन के पैरामैग्नेटिक गुणों के कारण, T1-भारित छवियों पर उच्च संकेत (कांच के सापेक्ष) और T2-भारित छवियों पर निम्न संकेत (कांच के सापेक्ष) दिखाई देता है। गैडोलीनियम कंट्रास्ट से वृद्धि होती है और वसा-दमन अनुक्रमों पर संकेत बढ़ जाता है।
ट्यूमर पेशी शंकु के भीतर या बाह्य नेत्र पेशियों के साथ दिखाई देता है, और कक्षीय छत, रेट्रोबुलबर वसा और कैवर्नस साइनस में घुसपैठ हो सकती है।
ऊतकीय प्रकारों का वितरण इस प्रकार है।
पुष्टि के लिए उपयोग किए जाने वाले इम्यूनोहिस्टोकेमिकल धुंधलापन S100, HMB-45 और Melan-A हैं1)। SOX-10 भी सकारात्मक होता है1)।
इमेजिंग में स्पष्ट सीमाओं के कारण, सौम्य ट्यूमर (श्वान्नोमा, रेशेदार हिस्टियोसाइटोमा, धमनीशिरापरक विकृति, कैवर्नस हेमांगीओमा) के साथ भ्रम हो सकता है1)। कक्षीय मेलानोसाइटोमा से विभेदन भी महत्वपूर्ण है।
शल्य चिकित्सा उपचार का मुख्य आधार है1)। शल्य चिकित्सा के विकल्पों में स्थानीय उच्छेदन (एक्सिशन/डीबल्किंग) और कक्षीय सामग्री हटाना (एक्सेंटरेशन) शामिल हैं।
स्थानीय उच्छेदन
संकेत : ऐसे मामले जहां ट्यूमर का स्थान और आकार उच्छेदन योग्य हो।
विशेषताएँ : कार्य और सौंदर्य को संरक्षित किया जा सकता है।
परिणाम : 88 मामलों की साहित्य समीक्षा में 38% में चुना गया। कक्षीय सामग्री हटाने की तुलना में जीवित रहने और पुनरावृत्ति दर में कोई महत्वपूर्ण अंतर नहीं (p=.16)1)।
कक्षीय सामग्री हटाना
संकेत : जब पूर्ण उच्छेदन कठिन हो और सहायक चिकित्सा से भी लाभ की उम्मीद न हो।
विशेषताएँ : उपचारात्मकता अधिक होती है, लेकिन गंभीर मनोसामाजिक और कार्यात्मक विकार उत्पन्न होते हैं।
परिणाम : 88 मामलों की साहित्य समीक्षा में 57% में चुना गया। स्थानीय उच्छेदन से जीवित रहने में कोई अंतर नहीं (p=.16)1)।
कक्षीय सामग्री हटाने की मुख्य जटिलताओं में साइनस-कक्षीय नालव्रण (15/64 मामले), त्वचा ग्राफ्ट विफलता, पुराना स्राव और मस्तिष्कमेरु द्रव का रिसाव शामिल हैं। पुनर्निर्माण विधियाँ प्राकृतिक दानेदार बनने से लेकर मुक्त फ्लैप तक विविध हैं। टेम्पोरलिस मांसपेशी फ्लैप द्वारा बंद गुहा पुनर्निर्माण कक्षीय आयतन बहाली और सहायक विकिरण चिकित्सा की सहनशीलता में सुधार के लिए उपयोगी माना जाता है2)।
सहायक विकिरण चिकित्सा जोड़ने से अकेली शल्य चिकित्सा की तुलना में मृत्यु जोखिम अनुपात में महत्वपूर्ण सुधार होता है (HR 0.2, 95% विश्वास अंतराल 0.06–0.69, p=.01)1)।
छोटे ट्यूमर के लिए अकेले रेडिएशन थेरेपी भी एक विकल्प है।
रेडिएशन थेरेपी के बाद देर से होने वाली जटिलताओं में रेडिएशन रेटिनोपैथी, ऑप्टिक न्यूरोपैथी और कॉर्नियल स्कारिंग पर ध्यान देने की आवश्यकता है।
मेटास्टैटिक मेलेनोमा के लिए उपयोग किया जाता है, लेकिन ऑर्बिटल मेलेनोमा के लिए विशिष्ट साक्ष्य सीमित हैं। मेटास्टैटिक ट्यूमर के मामले में, प्राथमिक ट्यूमर का इलाज करने वाले अन्य विभागों (त्वचाविज्ञान, मेडिकल ऑन्कोलॉजी, आदि) के साथ समन्वय करके उपचार किया जाता है।
पेम्ब्रोलिज़ुमैब के 9 चक्रों के प्रशासन से यूवियल मेलेनोमा के ऑर्बिटल आक्रमण (इंट्रा-एब्डॉमिनल मेटास्टेसिस सहित) वाले मामले में पूर्ण छूट प्राप्त हुई, और 2 वर्षों तक पुनरावृत्ति नहीं हुई, ऐसा एक केस रिपोर्ट में बताया गया है2)।
88 मामलों के साहित्य समीक्षा विश्लेषण में, ऑर्बिटल एक्सेंटरेशन और स्थानीय उच्छेदन के बीच जीवित रहने की दर और पुनरावृत्ति दर में कोई महत्वपूर्ण अंतर नहीं था (p=.16)1)। दूसरी ओर, सर्जरी में सहायक रेडिएशन थेरेपी जोड़ने से मृत्यु का खतरा अनुपात (HR 0.2, p=.01) में महत्वपूर्ण सुधार होता है। शल्य चिकित्सा पद्धति का चयन ट्यूमर के स्थान, आकार और सामान्य स्थिति को ध्यान में रखकर किया जाता है।
प्राथमिक कक्षीय मेलेनोमा पिया मेटर, सिलिअरी तंत्रिकाओं के मेलानोसाइट्स, या कक्षा के अंदर एक्टोपिक मेलानोसाइट फॉसी से उत्पन्न होता है 1)। मेलानोसाइट्स तंत्रिका शिखा से उत्पन्न कोशिकाएं हैं और विकास के दौरान प्रवास के अन्य स्थलों (मस्तिष्क, जठरांत्र पथ) में भी ट्यूमर उत्पन्न कर सकती हैं। त्वचीय मेलेनोमा के 60-80% डी नोवो होते हैं, 20-40% सौम्य नेवस के घातक परिवर्तन के कारण होते हैं।
प्राथमिक कक्षीय मेलेनोमा के दो आनुवंशिक उपसमूह बताए गए हैं 1)।
पूर्वानुमान के संबंध में, SF3B1 और EIF1AX उत्परिवर्तन अच्छे पूर्वानुमान का संकेत देते हैं 1)। BAP-1 अभिव्यक्ति का नुकसान यूवियल मेलेनोमा में मेटास्टेसिस से जुड़ा है, लेकिन प्राथमिक कक्षीय मेलेनोमा में जरूरी नहीं कि खराब पूर्वानुमान से जुड़ा हो 1)।
दो समूह बताए गए हैं: यूवियल मेलेनोमा प्रकार (GNAQ/GNA11/SF3B1 उत्परिवर्तन) और कंजंक्टिवल मेलेनोमा प्रकार (NRAS/TERTp उत्परिवर्तन) 1)। यह सुझाव दिया गया है कि कक्षा में ट्यूमर की स्थिति जीनोटाइप से मेल खा सकती है, और भविष्य में इसका उपयोग इम्यूनोथेरेपी प्रतिक्रिया की भविष्यवाणी के लिए किया जा सकता है।
Adetunji एट अल. (2021) की साहित्य समीक्षा में प्राथमिक कक्षीय मेलेनोमा के लिए ipilimumab + nivolumab संयोजन चिकित्सा के पहले उपयोग की सूचना दी गई 1)। दो चक्रों के बाद प्रतिरक्षा-संबंधी सड़न रोकनेवाला मेनिन्जाइटिस और ऑटोइम्यून हेपेटाइटिस विकसित हुआ, जिसके कारण उपचार बंद कर दिया गया, और ट्यूमर सिकुड़न प्रभाव भी प्राप्त नहीं हुआ।
यूवियल मेलेनोमा के लिए इम्यून चेकपॉइंट अवरोधकों की प्रतिक्रिया दर त्वचीय मेलेनोमा की तुलना में कम है। कम ट्यूमर उत्परिवर्तन भार को एक कारण माना जाता है 1)।
दूसरी ओर, यूवियल मेलेनोमा के कक्षीय आक्रमण (अंतर-उदर मेटास्टेसिस सहित) वाले एक मामले में pembrolizumab प्रशासन के बाद पूर्ण छूट प्राप्त हुई 2), और आनुवंशिक परीक्षण द्वारा इम्यूनोथेरेपी प्रतिक्रिया की भविष्यवाणी को भविष्य की चुनौती के रूप में उद्धृत किया गया है 1)।
