El melanoma orbitario es un tumor maligno derivado de melanocitos que se origina dentro de la órbita. Se clasifica en dos tipos: primario y secundario.
Primario
Definición: Transformación maligna de melanocitos ectópicos dentro de la órbita.
Frecuencia: Extremadamente raro, representa menos del 1% de todos los tumores orbitarios.
Factores predisponentes: El 90% se asocia con lesiones pigmentadas como nevo azul, nevo de Ota y melanocitosis orbitaria.
Secundario
Definición: Afectación orbitaria por invasión de tejidos circundantes o metástasis a distancia.
Frecuencia: Representa del 5 al 20% de todos los tumores orbitarios metastásicos. Los tumores orbitarios metastásicos constituyen del 2 al 7% de todos los tumores orbitarios.
Sitios primarios: Coroides 51%, conjuntiva 17%, piel 12%, cavidad nasal y senos paranasales 3%, párpado 2%.
Los datos epidemiológicos del melanoma orbitario primario son los siguientes. Según un análisis agrupado de 88 casos de una revisión bibliográfica 1).
El intervalo de diagnóstico del melanoma orbitario secundario varía ampliamente, desde 0 meses hasta 34 años después del diagnóstico del melanoma primario. En adultos, el melanoma cutáneo maligno también puede ser el origen de la metástasis orbitaria.
El melanoma orbitario primario se origina a partir de melanocitos ectópicos dentro de la órbita y es extremadamente raro, representando menos del 1% de todos los tumores orbitarios. El melanoma orbitario secundario resulta de la invasión o metástasis a distancia de melanomas uveales, conjuntivales o cutáneos, y constituye del 5 al 20% de todos los tumores orbitarios metastásicos. El pronóstico es peor para el melanoma orbitario secundario, con una supervivencia media de 24 meses.
Las frecuencias de los principales síntomas subjetivos se muestran a continuación (de una revisión bibliográfica de 88 casos) 1).
| Síntoma | Frecuencia |
|---|---|
| Proptosis unilateral | 73% |
| Disminución de la visión | 32% |
| Diplopía | 15% |
| Dolor periorbitario | 14% |
| Masa palpable | 9% |
Otros síntomas pueden incluir ptosis, hinchazón palpebral, defecto pupilar aferente relativo (RAPD) y poliosis1).
La restricción del movimiento ocular por infiltración orbitaria de un tumor maligno progresa relativamente rápido.
Los hallazgos y pruebas que deben evaluarse en el examen oftalmológico son los siguientes:
El melanoma orbitario primario se origina de la transformación maligna de melanocitos neurotrópicos mesenquimales profundos ectópicos dentro de la órbita. Los melanocitos derivan de la cresta neural y pueden formar tumores en sitios de migración de la cresta neural además de la piel, como el cerebro y el tracto gastrointestinal.
Las lesiones pigmentadas precursoras están presentes en el 90% de los casos primarios 1).
En una revisión de la literatura de 88 casos, el 24% presentaba melanocitosis ocular o nevus de Ota asociados 1).
Los factores de riesgo incluyen antecedentes familiares, exposición a radiación ultravioleta A, ojos azules, cabello rojo o rubio, piel clara, numerosos nevus e inmunosupresión.
En el 90% de los melanomas orbitarios primarios existen lesiones pigmentarias predisponentes, y el nevus de Ota (melanocitosis oculodérmica) es uno de los factores predisponentes representativos 1). Sin embargo, no todos los nevi de Ota se malignizan; la malignización es rara. Es importante el seguimiento mediante exámenes oftalmológicos regulares.
El diagnóstico definitivo se realiza mediante biopsia y examen patológico. No se puede confirmar solo con imágenes. En pacientes con melanocitosis ocular, se debe evitar la biopsia para prevenir la diseminación.
A continuación se muestra una comparación de los hallazgos de TC y RM.
| Característica | TC | RM |
|---|---|---|
| Morfología | Masa homogénea bien definida | Realce con contraste de gadolinio |
| Características de señal | Útil para detectar destrucción ósea | Hiperintensidad en T1, hipointensidad en T2 (propiedad paramagnética de la melanina) |
| Limitaciones | Puede ser mal diagnosticado como tumor benigno | El melanoma coroideo también muestra señales similares |
En la RM, las propiedades paramagnéticas de la melanina causan una señal alta en imágenes potenciadas en T1 (en comparación con el vítreo) y una señal baja en imágenes potenciadas en T2 (en comparación con el vítreo). Realza con gadolinio y la señal aumenta en secuencias de supresión grasa.
El tumor se visualiza dentro del cono muscular o a lo largo de los músculos extraoculares, y en ocasiones puede observarse invasión del techo orbitario, la grasa retrobulbar o el seno cavernoso.
Los subtipos histológicos son los siguientes:
Las tinciones de inmunohistoquímica utilizadas para la confirmación son S100, HMB-45 y Melan-A 1). SOX-10 también es positivo 1).
Debido a que los hallazgos de imagen son bien definidos, puede ocurrir un diagnóstico erróneo con tumores benignos (schwannoma, histiocitoma fibroso, malformación arteriovenosa, hemangioma cavernoso) 1). También es importante la diferenciación del melanocitoma orbitario.
La cirugía es el pilar del tratamiento 1). Las opciones quirúrgicas son la escisión local (excisión/debulking) y la exenteración orbitaria.
Escisión local
Indicaciones: Casos en los que la ubicación y el tamaño del tumor son resecables.
Características: Preserva la función y la estética.
Resultados: Seleccionada en el 38% de 88 casos en una revisión de la literatura. Sin diferencias significativas en supervivencia ni recurrencia en comparación con la exenteración orbitaria (p=.16) 1).
Exenteración orbitaria
Indicaciones: Cuando la resección radical es difícil y no se espera que la terapia adyuvante sea efectiva.
Características: Alta capacidad curativa pero conlleva un deterioro psicosocial y funcional significativo.
Resultados: Seleccionada en el 57% de 88 casos en una revisión de la literatura. Sin diferencia en supervivencia en comparación con la escisión local (p=.16) 1).
Las principales complicaciones de la exenteración orbitaria incluyen fístula sinusal orbitaria (15/64 casos), fracaso del injerto cutáneo, secreción crónica y fuga de líquido cefalorraquídeo. Los métodos de reconstrucción van desde la granulación espontánea hasta colgajos libres. La reconstrucción de la cavidad cerrada con un colgajo de músculo temporal se considera útil para restaurar el volumen orbitario y mejorar la tolerancia a la radioterapia adyuvante 2).
La adición de radioterapia adyuvante mejora significativamente el cociente de riesgos instantáneos de muerte en comparación con la cirugía sola (HR 0.2, IC 95% 0.06–0.69, p=.01) 1).
Para tumores pequeños, la radioterapia sola también es una opción.
Las complicaciones tardías después de la radioterapia incluyen retinopatía por radiación, neuropatía óptica y cicatrización corneal, que requieren atención.
Aunque se usa para el melanoma metastásico, la evidencia específica para el melanoma orbitario es limitada. Para tumores metastásicos, el tratamiento se realiza en colaboración con otros departamentos (dermatología, oncología médica, etc.) que manejan la lesión primaria.
Existe un informe de caso de remisión completa sin recurrencia durante 2 años en un paciente con invasión orbitaria de melanoma uveal (incluyendo metástasis intraperitoneal) después de 9 ciclos de pembrolizumab2).
El análisis de 88 casos en una revisión de la literatura no mostró diferencias significativas en las tasas de supervivencia o recurrencia entre la exenteración orbitaria y la resección local (p=.16)1). Por otro lado, agregar radioterapia adyuvante a la cirugía mejora significativamente la razón de riesgo de muerte (HR 0.2, p=.01). La elección del procedimiento quirúrgico se realiza considerando la ubicación, el tamaño del tumor y el estado general.
El melanoma orbitario primario se origina a partir de melanocitos de las leptomeninges, nervios ciliares o nidos de melanocitos ectópicos dentro de la órbita 1). Los melanocitos son células derivadas de la cresta neural y pueden dar lugar a tumores en sus sitios de migración (además de la piel, también en el cerebro y el tracto gastrointestinal). El 60–80% de los melanomas cutáneos surgen de novo, mientras que el 20–40% resultan de la transformación maligna de nevos benignos.
Se han reportado dos subgrupos genéticos de melanoma orbitario primario 1).
En cuanto al pronóstico, las mutaciones en SF3B1 y EIF1AX sugieren un pronóstico favorable 1). La pérdida de expresión de BAP-1 se asocia con metástasis en el melanoma uveal, pero no necesariamente se relaciona con mal pronóstico en el melanoma orbitario primario 1).
Se han reportado dos grupos: el tipo melanoma uveal (mutaciones en GNAQ/GNA11/SF3B1) y el tipo melanoma conjuntival (mutaciones en NRAS/TERTp) 1). Se ha sugerido que la ubicación del tumor dentro de la órbita puede corresponder al genotipo, y en el futuro podría utilizarse para predecir la respuesta a la inmunoterapia.
En una revisión bibliográfica de Adetunji et al. (2021), se informó el primer uso de la terapia combinada de ipilimumab más nivolumab para el melanoma orbitario primario 1). Después de dos ciclos, se desarrollaron meningitis aséptica inmunorrelacionada y hepatitis autoinmunitaria, lo que llevó a la interrupción, y no se logró la reducción del tumor.
La tasa de respuesta de los inhibidores de puntos de control inmunitarios para el melanoma uveal es menor que para el melanoma cutáneo. Se considera que la baja carga mutacional tumoral es un factor contribuyente 1).
Por otro lado, se ha informado un caso de remisión completa con pembrolizumab en un paciente con invasión orbitaria de melanoma uveal (incluyendo metástasis intraperitoneal) 2), y la predicción de la respuesta a la inmunoterapia mediante pruebas genéticas se cita como un desafío futuro 1).
