Les tumeurs lacrymales sont des néoplasmes se développant à partir de la glande lacrymale dans l’orbite. L’incidence annuelle est d’environ 1 pour 1 million de personnes, représentant environ 10 % de toutes les lésions orbitaires.
La glande lacrymale partage une origine embryologique avec les glandes salivaires, donc la classification des tumeurs salivaires est utilisée pour les tumeurs lacrymales.
Les tumeurs lacrymales sont classées en tumeurs épithéliales et tumeurs non épithéliales. Le tableau ci-dessous présente les principales catégories et leurs caractéristiques.
Adénome pléomorphe : tumeur bénigne la plus fréquente, représentant environ 70 % des tumeurs épithéliales lacrymales. Histologiquement, elle présente un aspect polymorphe avec un mélange de composants épithéliaux et de tissu stromal. Survient plus souvent chez les femmes de 30 à 40 ans.
Carcinome adénoïde kystique : le plus fréquent des tumeurs épithéliales malignes (environ 60 %). Survient plus souvent chez les hommes, de l’adolescence à la vieillesse.
Adénocarcinome pléomorphe : transformation maligne au sein d’un adénome pléomorphe.
Carcinome mucoépidermoïde : se divise en bas grade et haut grade.
Adénocarcinome primitif : pronostic très défavorable (mortalité à 3 ans de 70 %).
Les lymphomes représentent environ 37 % de toutes les tumeurs malignes de la glande lacrymale. Surviennent surtout après 60 ans.
Lymphome du tissu lymphoïde associé aux muqueuses (MALT) : représente 70 à 80 % des lymphomes des annexes oculaires.
Lymphome B diffus à grandes cellules : 10 à 20 %. Évolution rapide et pronostic défavorable.
Lymphome folliculaire : relativement rare.
L’incidence annuelle des lymphomes des annexes oculaires augmente de 4,5 %. 1)
QQuels sont les types de tumeurs de la glande lacrymale ?
A
Elles sont classées en tumeurs épithéliales et non épithéliales. Les tumeurs épithéliales comprennent l’adénome pléomorphe bénin et le carcinome adénoïde kystique malin ; les tumeurs non épithéliales sont principalement des lymphomes malins (en particulier le lymphome du MALT). Voir le tableau de classification dans cette section pour plus de détails.
Gonflement bilatéral de la glande lacrymale dû à une tumeur et évolution après traitement
Khanna D, et al. Suppurative dacroadenitis causing ocular sicca syndrome in classic Wegener’s granulomatosis. Indian J Ophthalmol. 2011. Figure 1. PMCID: PMC3116546. License: CC BY.
(a) Dacryoadénite bilatérale avec croûtes nasales et (b) disparition de la tumeur lacrymale un mois après un traitement immunosuppresseur, bien qu’une ptose palpébrale gauche persiste. Correspond au gonflement lacrymal traité dans la section « 2. Principaux symptômes et signes cliniques ».
La nature des symptômes varie selon le type de tumeur, sa vitesse de croissance et son degré de malignité.
Gonflement de la paupière supérieure : un gonflement avec une masse est le symptôme initial typique.
Exophtalmie : déplacement antérieur du globe oculaire dû à la masse.
Ptosis : chute de la paupière supérieure. Dans l’adénome pléomorphe, c’est le symptôme initial dans environ la moitié des cas.
Diplopie : survient souvent lors du regard vers le haut et l’extérieur. Peut ne pas être ressentie dans les tumeurs à croissance lente.
Douleur : observée dans les tumeurs à croissance rapide, les lésions inflammatoires et le carcinome adénoïde kystique. L’adénome pléomorphe est généralement indolore.
Les signes cliniques varient selon le type de tumeur.
Adénome pléomorphe
Déplacement du globe oculaire : déplacement typique vers l’avant, le bas ou le côté nasal inférieur.
Croissance lente : la durée moyenne des symptômes est d’environ 2 ans. Caractéristique indolore.
Masse sous-cutanée palpable : masse élastique et dure palpable du côté temporal de la paupière supérieure.
Symptôme initial : dans environ la moitié des cas, déviation unilatérale indolore du globe oculaire ; dans l’autre moitié, ptosis.
Carcinome adénoïde kystique
Croissance rapide : croissance plus rapide que l’adénome pléomorphe. La durée des symptômes est souvent inférieure à 6 mois.
Douleur : douleur fréquente due à l’infiltration nerveuse.
Infiltration périneurale : jusqu’à 85 % des cas. Peut entraîner une hypoesthésie dans les territoires des première et deuxième branches du nerf trijumeau.
Augmentation soudaine de la douleur : signe important suspectant une transformation maligne.
Lymphome de la glande lacrymale
Âge de prédilection : survient souvent après 60 ans.
Bilatéralité : environ 25 % des cas sont bilatéraux.
Atteinte systémique : environ 34 % des cas sont associés à un lymphome systémique.
Type MALT : évolution lente et indolore. Le type à grandes cellules présente une progression rapide et des signes inflammatoires.
La déformation en S (déformation de la paupière supérieure) et le déplacement du globe oculaire vers le bas ou vers le bas et l’intérieur sont des signes communs aux tumeurs de la glande lacrymale. Un entropion de la paupière inférieure peut également être associé.
Dans le cas rapporté par Zhong et al. d’un lymphome MALT de la glande lacrymale chez un homme de 60 ans, l’exophtalmie était de 17 mm à droite et 12 mm à gauche avec un déplacement inféro-nasal. La tomodensitométrie a montré une masse de 3,3 × 2,3 × 2,4 cm dans la glande lacrymale droite. 1)
QQuelle est la différence entre les symptômes de l'adénome pléomorphe et du carcinome adénoïde kystique ?
A
L’adénome pléomorphe se caractérise par une croissance lente et indolore, avec une durée moyenne des symptômes d’environ 2 ans. En revanche, le carcinome adénoïde kystique a une croissance plus rapide que l’adénome pléomorphe et est plus souvent douloureux. L’infiltration périneurale atteignant jusqu’à 85 % des cas, les anomalies sensorielles faciales sont également un indice. Cependant, la distinction définitive entre bénin et malin ne peut être faite que par examen histopathologique.
Âge : L’adénome pléomorphe est fréquent entre 30 et 40 ans, le carcinome adénoïde kystique de l’adolescence à la vieillesse, et le lymphome après 60 ans.
Antécédents de lymphome : Infiltration de la glande lacrymale par un lymphome systémique.
Antécédents de résection incomplète : Augmente le risque de récidive et de transformation maligne de l’adénome pléomorphe.
Récidive d’adénome pléomorphe après 45 ans : Les récidives répétées augmentent le risque de transformation maligne.
Carcinome adénoïde kystique : Caractérisé par le gène de fusion MYB-NFIB. Implique des translocations en 6q22-23 et 9pq23-24.
Transformation maligne de l’adénome pléomorphe : Des cas de transformation en carcinome ex-adénome pléomorphe sont rapportés 5 à 20 ans après l’exérèse.
Mécanisme de développement du lymphome du tissu lymphoïde associé aux muqueuses
Le lymphome du tissu lymphoïde associé aux muqueuses se développe par une stimulation antigénique chronique qui active constitutivement la voie NF-κB, entraînant une prolifération tumorale des cellules B. 1)
L’infection par Helicobacter pylori dans le lymphome gastrique du tissu lymphoïde associé aux muqueuses est un modèle classique de l’inflammation conduisant à la tumorigenèse. 1)
Dans le lymphome du tissu lymphoïde associé aux muqueuses de la glande lacrymale, une association avec Chlamydia psittaci a été rapportée dans plus de 50 % des cas en Italie et en Corée. 1)
Les maladies auto-immunes (polyarthrite rhumatoïde, thyroïdite de Hashimoto, syndrome de Sjögren) augmenteraient également le risque de lymphome du tissu lymphoïde associé aux muqueuses. 1)
Anamnèse : Vérifier la date d’apparition, l’évolution de l’aggravation, la présence de douleur, les antécédents chirurgicaux et les autres pathologies (maladies auto-immunes, tumeurs malignes, etc.).
Palpation : Évaluer la taille, la consistance, l’adhérence et la sensibilité de la masse. Vérifier également le gonflement des ganglions lymphatiques régionaux.
Le tableau ci-dessous présente les caractéristiques des principaux examens d’imagerie.
Examen
Évaluation
Caractéristiques d’imagerie de l’adénome pléomorphe
CT
Modifications osseuses, calcifications
Limites nettes, forme sphérique à ovoïde
IRM
Tissus mous
T1 hypo- à isosignal / T2 hypersignal, rehaussement modéré
TEP/TDM
Évaluation des métastases à distance
—
Scanner : Utile pour évaluer les modifications osseuses et les calcifications. Dans l’adénome pléomorphe, on observe un élargissement par compression de la fosse lacrymale, une sclérose osseuse et un amincissement osseux. Les tumeurs malignes sont souvent mal limitées. La taille de la tumeur, sa position et la présence ou non d’une perte osseuse sont essentielles pour la planification chirurgicale.
IRM : Excellente pour l’évaluation des tissus mous. L’adénome pléomorphe présente un signal iso- ou hypo-intense par rapport aux muscles extra-oculaires en T1, hyperintense en T2, avec un rehaussement modéré. Les tumeurs volumineuses peuvent présenter une dégénérescence kystique interne ou des calcifications. L’IRM est la référence pour le diagnostic du lymphome des annexes oculaires. 1)
TEP/TDM et scintigraphie au gallium : Utilisés pour évaluer un lymphome systémique ou des métastases à distance.
Il est souvent difficile de distinguer un adénome pléomorphe d’une tumeur épithéliale maligne sur la seule base de l’imagerie ; une évaluation globale combinée aux données cliniques est nécessaire.
La stratégie de biopsie varie selon la maladie suspectée.
Suspicion de lymphome ou de tumeur maligne : Réaliser une biopsie excisionnelle par voie sous-sourcilière latérale, en prélevant au moins environ 5 mm³ de tumeur.
Suspicion d’adénome pléomorphe : Éviter en principe la biopsie à l’aiguille ou l’excision partielle, en raison du risque de dissémination tumorale et de récidive par rupture capsulaire.
Cytométrie en flux et analyse de réarrangement génique : Réalisées en cas de suspicion de lymphome pour confirmer la clonalité.
QUne biopsie est-elle nécessaire même en cas de suspicion d'adénome pléomorphe ?
A
En cas de suspicion d’adénome pléomorphe, le principe est d’éviter activement la biopsie. En effet, si la capsule est rompue lors de la biopsie, les cellules tumorales se disséminent dans les tissus environnants, augmentant considérablement le taux de récidive. Si l’imagerie suggère fortement un adénome pléomorphe, on opte directement pour une exérèse complète en bloc. En revanche, si un lymphome ou une maladie inflammatoire est suspecté, une biopsie excisionnelle est indiquée.
Pour l’adénome pléomorphe, il est souhaitable d’opérer tôt après la découverte. En effet, si la tumeur devient trop volumineuse, la chirurgie devient difficile.
Exérèse complète en bloc est le principe : la tumeur doit être réséquée en bloc sans rompre la capsule lors de la première intervention. Si la résection est incomplète, les récidives se répètent.
Biopsie à l’aiguille ou biopsie excisionnelle sont contre-indiquées : elles provoquent une dissémination tumorale et des récidives.
Adénome pléomorphe palpébral : peut être retiré sous anesthésie locale par une incision prolongeant le pli palpébral.
Adénome pléomorphe orbitaire : nécessite une ostéotomie (résection osseuse plastique). L’adénome pléomorphe situé dans la fosse lacrymale est souvent gêné par l’os du rebord orbitaire lors de l’exérèse, et il est difficile de réaliser une exérèse complète sans ostéotomie. La procédure chirurgicale consiste à réaliser une ostéotomie de l’encoche supra-orbitaire au bord supérieur de l’arcade zygomatique, à retirer la tumeur, puis à remettre l’os en place et à le fixer par suture du périoste.
Problème de résection incomplète : En cas de résection incomplète, le risque de récidive augmente considérablement, et les récidives répétées augmentent le risque de transformation maligne.
Cas résécable : Viser l’exérèse complète de la tumeur.
Cas non résécable : Après biopsie, réaliser une exérèse large (exentération orbitaire) + radiothérapie. La radiothérapie externe après chirurgie de réduction tumorale est également une option.
Chimiothérapie néoadjuvante : Une chimiothérapie néoadjuvante par voie artérielle carotidienne externe est parfois réalisée.
Thérapie par ions carbone : Encore en phase d’essai clinique, elle est étudiée comme option potentielle de préservation orbitaire (voir la section « Recherche récente »).
Le pronostic varie considérablement selon le type histologique.
Adénome pléomorphe : le pronostic est bon car il s’agit d’une tumeur bénigne, mais un suivi à long terme est nécessaire. Une transformation maligne en carcinome ex-adénome pléomorphe peut survenir 5 à 20 ans après l’exérèse. Les résections incomplètes présentent un risque élevé de récidive.
Carcinome adénoïde kystique : survie moyenne de 36 mois, taux de survie à 10 ans de 20 à 30 %, pronostic défavorable. Environ 50 % développent des métastases à distance (principalement pulmonaires et osseuses). Forte invasion nerveuse et lymphatique, pouvant atteindre le tronc cérébral. Évolution de haut grade avec destruction osseuse.
Adénocarcinome primitif : taux de mortalité à 3 ans de 70 %, pronostic extrêmement défavorable.
Lymphome du tissu lymphoïde associé aux muqueuses (MALT) : peu de métastases, bonne réponse à la radiothérapie, pronostic relativement bon.
Lymphome diffus à grandes cellules B : tendance métastatique élevée et pronostic défavorable.
QComment traite-t-on le lymphome malin (type MALT) ?
A
Pour le lymphome MALT localisé, la surveillance ou la radiothérapie (30 Gy) est le traitement de première intention. En cas de CD20 positif, le rituximab (375 mg/m² en 4 cures hebdomadaires) est efficace. En présence de métastases systémiques, une chimiothérapie comme le R-CHOP est indiquée. Le lymphome MALT répond bien à la radiothérapie et son pronostic est relativement bon.
C’est une tumeur bien délimitée, entourée d’une pseudocapsule. Elle présente un motif biphasique caractéristique avec un mélange de cellules épithéliales et myoépithéliales et de composants mésenchymateux, d’où son nom de « pléomorphe ».
Les cellules tumorales prolifèrent en formant des lumières. La paroi des lumières a une structure à deux couches : la couche externe est constituée de cellules tumorales petites, cuboïdes ou fusiformes, ayant un caractère myoépithélial. Ces cellules myoépithéliales se prolongent dans le stroma et subissent une métaplasie, produisant du mucus (contenant des glycosaminoglycanes) et des substances d’origine mésodermique comme le cartilage.
Couche externe (cellules myoépithéliales) : produit une matrice mucoïde et chondroïde.
Couche interne (cellules épithéliales) : forme des structures canalaires sécrétant des glycoprotéines.
La pseudocapsule est fine et incomplète, ce qui favorise la dissémination tumorale en cas de rupture capsulaire.
Il se caractérise par un motif de croissance solide et trabéculaire et une invasion périneurale marquée. Les cellules tumorales sont petites, avec des noyaux riches en chromatine. L’invasion périneurale peut être confirmée par coloration à la neurofilamine.
Les sous-types histologiques sont classés en cinq catégories.
Type cribriforme : le sous-type le plus fréquent. Caractérisé par des cavités en forme de crible.
Type solide
Type sclérosant
Type comédocarcinomateux
Type tubulaire
Adénocarcinome polymorphe et carcinome mucoépidermoïde
Prolifération diffuse de cellules lymphoïdes, avec une clonalité unique (prolifération monoclonale de cellules B) confirmée par immunohistochimie et Southern blot.
Dans le cas rapporté par Zhong et al., l’immunohistochimie a montré une positivité pour CD20, CD79a, PAX5, CD10, et une négativité pour BCL2, avec une positivité pour BCL6. L’indice de prolifération Ki67 était d’environ 60% dans les centres germinatifs et d’environ 15% dans les zones plasmocytoïdes. 1)
Gène de fusion MYB-NFIB : la fusion du facteur de transcription MYB avec NFIB entraîne une surexpression des gènes cibles de MYB, provoquant des anomalies de prolifération, de survie et de différenciation cellulaires.
Translocation chromosomique : impliquant les régions 6q22-23 et 9pq23-24.
Mécanismes moléculaires du lymphome du tissu lymphoïde associé aux muqueuses
Une stimulation antigénique chronique (infection par Chlamydia psittaci, réaction auto-immune) active de manière persistante le signal du récepteur des cellules B. 1)
Cela active constitutivement la voie NF-κB, favorisant la prolifération et la survie des cellules B tumorales. 1)
Le lymphome du tissu lymphoïde associé à la muqueuse gastrique à Helicobacter pylori est un modèle classique où l’éradication de l’infection entraîne la régression tumorale. 1)
7. Recherches récentes et perspectives futures (rapports en phase de recherche)
Le traitement par ions lourds (ions carbone) fait l’objet d’essais cliniques principalement pour le carcinome adénoïde kystique. Par rapport à la radiothérapie externe conventionnelle, le pic de Bragg permet une concentration de dose plus élevée, permettant une irradiation à haute dose tout en préservant l’orbite. Actuellement, il est en phase d’essai clinique et n’est pas établi comme traitement standard.
Techniques de diagnostic FISH et génétique moléculaire
La technique d’hybridation in situ en fluorescence (FISH) est considérée comme un outil important pour la confirmation génétique moléculaire dans le diagnostic du lymphome du tissu lymphoïde associé aux muqueuses. 1)
La surveillance des réarrangements des gènes de la chaîne lourde des immunoglobulines (IGH) et de la chaîne kappa des immunoglobulines (IGK) devrait permettre d’évaluer l’efficacité du traitement et de détecter une maladie résiduelle minime. 1)
Il a été suggéré que le rapport entre les lymphocytes T régulateurs (Treg) et les lymphocytes T helper 17 pourrait être lié à l’évolution tumorale, et l’élucidation du microenvironnement immunitaire devrait conduire à la recherche de nouvelles cibles thérapeutiques. 1)
Zhong Q, Yan Y, Li SL. Mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma of the lacrimal gland: A case report and literature review. Medicine. 2024;103(21):e38303.
