Metastatik Koroid Tümörü
Bir Bakışta Önemli Noktalar
Section titled “Bir Bakışta Önemli Noktalar”1. Koroid Metastazı Nedir?
Section titled “1. Koroid Metastazı Nedir?”Vücuttaki çeşitli organlarda oluşan malign tümörler göz içine metastaz yapabilir. Metastazların çoğu uvea dokusuna olur ve özellikle koroid en sık görülen yerdir. İris ve siliyer cisme metastaz nadirdir.
Koroid, göz içinde kan akımının en fazla olduğu dokudur ve hematojen yolla taşınan tümör hücrelerinin tutulması için anatomik bir zemindir. Metastaz odakları sıklıkla arka kutupta yerleşir, tek veya çoklu olabilir. Vakaların yaklaşık dörtte birinde bilateral metastaz görülür.
Primer tümörün dağılımında cinsiyet farkı vardır. Erkeklerde en sık akciğer kanserinden, kadınlarda ise meme kanserinden metastaz görülür. Ayrıca böbrek, gastrointestinal sistem ve prostat kanserlerinden metastazlar da bildirilmiştir. Meme kanserinde, primer tümör tedavisinden uzun süre sonra uveal metastaz gelişebilir.
Primer Tümöre Göre Sıklık (Cinsiyet)
Section titled “Primer Tümöre Göre Sıklık (Cinsiyet)”| Cinsiyet | En Sık Primer Tümör | Diğer Primer Tümörler |
|---|---|---|
| Erkek | Akciğer kanseri | Böbrek kanseri, gastrointestinal sistem kanseri, prostat kanseri |
| Kadın | Meme kanseri | Akciğer kanseri, böbrek kanseri, gastrointestinal sistem kanseri |
Üç Ana Koroid Tümöründen Ayırıcı Tanı
Section titled “Üç Ana Koroid Tümöründen Ayırıcı Tanı”Metastatik koroid tümörü, koroidde görülen üç ana tümör (malign melanom, hemanjiyom, metastatik tümör) arasında kendine özgü bir görünüme sahiptir.
| Malign melanom | Hemanjiyom | Metastatik tümör | |
|---|---|---|---|
| Renk | Siyah, gri, kahverengi | Turuncu-kırmızı | Sarı-beyaz |
| Şekil | Yüksek | İğ şeklinde | Yassı |
| Retina dekolmanı | Yok-orta | Yok-hafif | Belirgin |
| Büyüme | Nispeten yavaş | Yok | Hızlı |
Erkeklerde akciğer kanseri, kadınlarda meme kanseri en sık metastaz kaynağıdır. Ayrıca böbrek, gastrointestinal sistem ve prostat kanserlerinden metastazlar da bildirilmiştir. Vakaların yaklaşık dörtte birinde her iki gözde metastaz görülür. Meme kanserinde, primer tümör tedavisinden uzun süre sonra intraoküler metastaz keşfedilebilir.
2. Ana belirtiler ve klinik bulgular
Section titled “2. Ana belirtiler ve klinik bulgular”
Subjektif belirtiler
Section titled “Subjektif belirtiler”Koroid metastazında, tümöre bağlı seröz retina dekolmanı aşağıdaki belirtilere yol açar:
- Görme alanı defekti: Retina dekolmanının alanına bağlı görme alanı kaybı.
- Görme azalması: Makula tutulumunda belirgin azalma.
- Metamorfopsi: Nesnelerin eğri görülmesi, retina yer değiştirmesine bağlı.
İris metastazında farklı belirtiler ortaya çıkar:
- Bulanık görme ve görme azalması: Tümörden kaynaklanan kanamaya bağlı.
- Ön kamara bulanıklığı: İris tümörü kaynaklı inflamatuar hücrelerin ön kamaraya sızması.
Klinik bulgular (koroid metastazı)
Section titled “Klinik bulgular (koroid metastazı)”Fundus muayenesinde, nispeten düz, sınırları belirgin sarı-beyaz bir lezyon olarak bulunur. İlerledikçe kabarık bir lezyon haline gelir ve diğer koroid tümörlerinden ayırt edilmesi zorlaşabilir. Lezyonun üzerinde veya çevresinde belirgin seröz retina dekolmanı eşlik eder.
Plaka şeklini almasının nedeni, tümör hücrelerinin koroid kapiller tabakasında yakalanması ve damarlar boyunca yanal olarak büyümesidir. Buna bağlı olarak pigment epiteli (RPE) hücreleri de hasar görür ve eksüdatif (seröz) retina dekolmanı oluşur.
Floresein Anjiyografi (FA) Bulguları
Section titled “Floresein Anjiyografi (FA) Bulguları”- Erken-orta dönem: Tümör içinde granüler hiperfloresans.
- Geç dönem: Yaygın düzensiz hiperfloresansa geçiş.
- Tümör çevresi: Bant şeklinde hipofloresan kenar görülebilir.
3. Nedenler ve Risk Faktörleri
Section titled “3. Nedenler ve Risk Faktörleri”Metastaz Mekanizması
Section titled “Metastaz Mekanizması”Birincil tümörde oluşan tümör hücreleri kan yoluyla tüm vücuda yayılır ve göz içine ulaşır. Göz içinde koroid kan akımı en zengin olduğu için tümör hücreleri burada kolayca yakalanır ve burası metastaz için sık görülen bir bölge haline gelir.
Tümör hücreleri, koroid kapiller tabakasındaki kılcal damar ağında yakalandıktan sonra lokal olarak çoğalır. Bu süreçte RPE hasar görür ve eksüdatif retina dekolmanı oluşur.
Başlıca Risk Faktörleri
Section titled “Başlıca Risk Faktörleri”- Kötü huylu tümör öyküsü: Özellikle akciğer, meme, böbrek, gastrointestinal sistem ve prostat kanseri öyküsü olanlar dikkatli olmalıdır.
- İlerlemiş sistemik kötü huylu tümör: Uzak metastazın bir parçası olarak göz içi metastazı oluşur.
- Meme kanseri tedavisinden sonra uzun süre: Tedaviden yıllar hatta on yıllar sonra göz metastazı ortaya çıkabilir.
4. Tanı ve Test Yöntemleri
Section titled “4. Tanı ve Test Yöntemleri”Tanı İpuçları
Section titled “Tanı İpuçları”Kötü huylu tümör öyküsü ve tedavi geçmişinin sorgulanması tanıda belirleyicidir. Karakteristik fundus bulguları (sarı-beyaz düz lezyonlar + belirgin seröz retina dekolmanı) ile kötü huylu tümör öyküsünün birleşmesi, metastatik koroid tümörü tanısını neredeyse kesinleştirir.
Akciğer kanserinde, fundustaki metastaz bazen primer tümörden önce keşfedilebilir. Görme azalması nedeniyle göz doktoruna başvuran hastada, yapılan ileri incelemeler sonucunda sistemik kötü huylu tümör saptanabilir.
Gerekli Testler
Section titled “Gerekli Testler”Fundus muayenesi: Sarı-beyaz düz-plak benzeri lezyonlar ve belirgin seröz retina dekolmanının doğrulanması. Yarık lamba biyomikroskopisi de yapılır.
Ultrasonografi (B-mod): Göz duvarında plak benzeri kalınlaşma ve seröz retina dekolmanı doğrulanır. Tümör yüksekliği genellikle düşüktür ve kötü huylu melanomaya kıyasla daha düz bir şekil gösterir.
Floresein anjiyografi (FA): Granüler hiperfloresanstan diffüz hiperfloresansa geçiş paterni ve tümör çevresinde hipofloresan bant tanıyı destekler.
OCT ve SS-OCTA: Tümörün iç yapısı ve retina dekolmanının değerlendirilmesinde faydalıdır. Swept-source OCT anjiyografide (SS-OCTA), tümör içinde toka benzeri (hairpin loop) anormal damarların görüntülendiği rapor edilmiş olup tanısal görüntüleme bilgisinin iyileştirilmesine katkıda bulunur 1).
Primer tümör bilinmediğinde sistemik tarama:
- FDG-PET: Tüm vücutta kötü huylu tümörlerin kapsamlı taranması.
- Serum tümör belirteçleri (CEA, organa özgü belirteçler): Tarama amacıyla yapılır.
- Görüntüleme (göğüs BT, abdominal USG vb.): Başlıca primer tümörlerin araştırılması.
Ayırıcı Tanı
Section titled “Ayırıcı Tanı”| Hastalık | Ayırıcı Tanı İpuçları |
|---|---|
| Koroid malign melanomu | Siyah-kahverengi, yüksek. Orta derecede seröz retina dekolmanı |
| Koroid hemanjiyomu | Turuncu-kırmızı, iğ şeklinde. Büyüme yok veya yavaş |
| Koroid osteomu | Kemik benzeri yüksek ekojenite. Ultrasonda akustik gölge |
Akciğer kanserinde, fundustaki metastazlar bazen primer tümörden önce tespit edilebilir. Görme azalması şikayetiyle göz doktoruna başvuran hastada fundusta metastatik lezyonlar bulunabilir ve ardından yapılan sistemik inceleme ile akciğer kanseri tanısı konulabilir. Görme azalması ve görme alanı defektlerinin nedeni olarak metastatik koroid tümörlerini akılda tutarak ayırıcı tanı yapmak önemlidir.
5. Standart tedavi
Section titled “5. Standart tedavi”Tedavi stratejisinin belirlenmesi
Section titled “Tedavi stratejisinin belirlenmesi”Uveaya metastaz belirgin hale geldiğinde, çoğu durumda yaşam prognozu kötüdür. Tüm vakalar tedavi için uygun değildir; genel durum ve yaşam prognozunun değerlendirilmesi ilk adımdır. Tedavi stratejisi, primer tümörün sorumlu bölümü ile işbirliği içinde belirlenir.
Sistemik tedavi
Section titled “Sistemik tedavi”Primer tümöre yönelik tedavinin (kemoterapi, hedefe yönelik ilaçlar, immünoterapi) etkili olması bekleniyorsa, sistemik tedavi önceliklidir. Sistemik tedavi bazen göz içi metastazlarının küçülmesini sağlayabilir. Son yıllarda hedefe yönelik ilaçlar ve immün kontrol noktası inhibitörlerinin kullanıma girmesiyle uzun süreli sağkalım vakaları görülmeye başlanmıştır.
Göze lokal radyoterapi
Section titled “Göze lokal radyoterapi”Göze lokal radyasyon tedavisi, primer tümörün radyosensitivitesinden bağımsız olarak belirli bir etki sağlayabilir. Standart radyasyon dozu göze 40-50 Gy’dir. Radyoterapi sıklıkla seröz retina dekolmanının gerilemesine ve metastazların küçülmesine yol açar ve görme iyileşmesi beklenir.
Yaşam beklentisi varsa temel prensip radyoterapi uygulamaktır ve sistemik ilaç tedavisi hemen yapılabiliyorsa buna öncelik verilebilir.
Anti-VEGF Tedavisi
Section titled “Anti-VEGF Tedavisi”Anti-VEGF ilaçlarla (aflibercept intravitreal enjeksiyon gibi) tümör kontrolüne dair vaka raporları mevcuttur. 38 yaşında meme kanserinden optik sinir metastazı olan bir kadında, aflibercept intravitreal enjeksiyon tedavisi ile tümör kontrolü sağlanmış ve görme keskinliği 20/50’den 20/25’e iyileşmiştir 1). Bununla birlikte, oküler metastazlarda anti-VEGF tedavisinin sistematik kanıtı şu anda sınırlıdır ve vaka bazında değerlendirme gereklidir.
Radyoterapi (göze 40-50 Gy) sıklıkla seröz retina dekolmanının gerilemesi ve metastazın küçülmesi ile sonuçlanır ve görme iyileşmesi beklenebilir. Sistemik kemoterapi veya moleküler hedefli tedavi ile de oküler metastazda küçülme bildirilmiştir. Ancak tedavi yanıtı kişiden kişiye değişir ve genel durum ile hastalığın ilerleme derecesine bağlıdır.
6. Patofizyoloji ve Detaylı Oluşum Mekanizması
Section titled “6. Patofizyoloji ve Detaylı Oluşum Mekanizması”Hematojen Metastaz ve Koroide Tutulma
Section titled “Hematojen Metastaz ve Koroide Tutulma”Primer tümörden gelen tümör hücreleri hematojen yolla tüm vücuda yayılır. Göz içinde, koroid en zengin kan akışına sahip dokudur ve kılcal damar yatağının (koriokapillaris) yapısı, tümör hücrelerinin kolayca tutulması için bir ortam oluşturur.
Koriokapillaristeki kılcal damarlar geniş çaplıdır ve tümör hücreleri burada kolayca tutulur. Tutulma sonrası tümör hücreleri damarlar boyunca yanal olarak çoğalır, bu nedenle lezyon plak şeklini alır. Bu, metastatik koroidal tümörlerin morfolojik özelliğidir.
RPE Hasarı ve Eksüdatif Retina Dekolmanı
Section titled “RPE Hasarı ve Eksüdatif Retina Dekolmanı”Tümör hücrelerinin çoğalmasıyla, üstte yer alan pigment epitel (RPE) hücreleri hasar görür. RPE, Bruch membranı ile koriokapillaris ile temas halindedir ve tümörün mekanik basıncı ve metabolik bozukluğu RPE fonksiyonunu bozar.
RPE fonksiyonunun bozulması, koroidden subretinal alana sıvı sızmasına ve eksüdatif (seröz) retina dekolmanı oluşumuna yol açar. Bu retina dekolmanı, görme alanı defekti, görme azalması ve metamorfopsinin ana nedenidir. Metastatik koroidal tümörlerde seröz retina dekolmanı belirgin şekilde ortaya çıkar ve bu, diğer koroidal tümörlerden ayırt edici bir özelliktir.
Metastaz Yerlerinin Dağılımı
Section titled “Metastaz Yerlerinin Dağılımı”Göz içi metastazlar arasında en sık koroid metastazı görülür ve arka kutupta sık görülür. İris ve siliyer cisme metastaz nadirdir. Metastatik odaklar tek olabileceği gibi aynı gözde birden fazla odak da görülebilir. Vakaların yaklaşık dörtte birinde metastaz iki taraflı olarak ortaya çıkar.
7. Güncel Araştırmalar ve Gelecek Perspektifleri (Araştırma Aşamasındaki Raporlar)
Section titled “7. Güncel Araştırmalar ve Gelecek Perspektifleri (Araştırma Aşamasındaki Raporlar)”SS-OCTA ile Görüntüleme Tanısında İlerlemeler
Section titled “SS-OCTA ile Görüntüleme Tanısında İlerlemeler”Swept-source OCT anjiyografi (SS-OCTA), metastatik koroid tümörlerinin tanısal görüntüleme değerlendirmesinde yeni bilgiler sağlamaktadır. Tümör içindeki hairpin loop şeklindeki anormal vasküler yapıları görüntüleyebildiği rapor edilmiştir ve tümör vasküler yapısının non-invaziv değerlendirmesinde faydalıdır1). Bu yöntem, geleneksel floresein anjiyografiyi tamamlayabilir ve tümör içi damarların ayrıntılı anlaşılmasına katkıda bulunabilir.
Hedefe Yönelik İlaçlar ve İmmünoterapinin Göz Metastazlarına Etkisi
Section titled “Hedefe Yönelik İlaçlar ve İmmünoterapinin Göz Metastazlarına Etkisi”Akciğer kanserinde EGFR inhibitörleri, ALK inhibitörleri ve PD-1/PD-L1 inhibitörlerinin yaygınlaşmasıyla, sistemik tedaviye yanıtla birlikte göz metastazlarının kontrolü rapor edilmeye başlanmıştır. Meme kanserinde anti-HER2 tedavisinin gelişimi, uzun süreli sağkalım vakalarının artmasına katkıda bulunmuş olabilir.
Göz içi anti-VEGF tedavisi (aflibercept vb.) metastatik koroid tümörleri için vaka raporu düzeyinde kanıtlara sahiptir1), ancak şu anda sistematik randomize kontrollü çalışmalardan elde edilmiş kanıt bulunmamaktadır. Her vakanın genel durumu ve tümör özellikleri dikkate alınarak endikasyon kararı verilmelidir.
Görüntüleme Tanısının Kişiselleştirilmesi ve Tedavi İzlemi
Section titled “Görüntüleme Tanısının Kişiselleştirilmesi ve Tedavi İzlemi”OCT ve ultrasonografideki ilerlemeler, tedavi etkinliğinin izlenmesini daha hassas hale getirmiştir. Seröz retina dekolmanının gerilemesi ve tümörün düzleşmesinin kantitatif olarak takibi ile radyoterapi ve sistemik tedavinin etkisi daha doğru değerlendirilebilmektedir.
8. Kaynaklar
Section titled “8. Kaynaklar”- Zhou N, Liang L, Wei W. Swept-source OCT angiography of presumed optic nerve metastasis from breast carcinoma. Ophthalmology. 2023;130(9):e52.
- Cennamo G, Montorio D, Carosielli M, Romano MR, Cennamo G. Multimodal Imaging in Choroidal Metastasis. Ophthalmic Res. 2021;64(3):411-416. PMID: 33142285.
- Singh A, Malik D, Singh S, Vyas VJ. Choroidal metastasis in pancreatic adenocarcinoma. J Cancer Res Ther. 2022;18(1):263-265. PMID: 35381796.