Tumore metastatico della coroide
Punti chiave a colpo d’occhio
Sezione intitolata “Punti chiave a colpo d’occhio”1. Cos’è un tumore metastatico della coroide?
Sezione intitolata “1. Cos’è un tumore metastatico della coroide?”I tumori maligni che insorgono in vari organi del corpo possono metastatizzare nell’occhio. La maggior parte delle metastasi intraoculari si trovano nel tessuto uveale, in particolare nella coroide. Le metastasi nell’iride o nel corpo ciliare sono rare.
La coroide è il tessuto con il maggior flusso sanguigno nell’occhio, il che costituisce un contesto anatomico favorevole alla cattura delle cellule tumorali trasportate per via ematogena. Le metastasi si verificano preferenzialmente al polo posteriore, singole o multiple. Circa un quarto dei casi presenta metastasi bilaterali.
La distribuzione dei tumori primitivi presenta differenze di genere. Negli uomini, il cancro del polmone è la causa più frequente di metastasi, mentre nelle donne è il cancro della mammella. Sono state riportate anche metastasi da rene, tratto gastrointestinale e prostata. Nel cancro della mammella, le metastasi uveali possono verificarsi dopo un lungo intervallo dal trattamento del tumore primitivo.
Frequenza per sede primitiva (differenza di genere)
Sezione intitolata “Frequenza per sede primitiva (differenza di genere)”| Sesso | Sede primitiva più frequente | Altre sedi primitive |
|---|---|---|
| Maschio | Cancro del polmone | Cancro del rene, cancro digestivo, cancro della prostata |
| Femmina | Cancro della mammella | Cancro del polmone, cancro del rene, cancro digestivo |
Diagnosi differenziale con i 3 principali tumori coroideali
Sezione intitolata “Diagnosi differenziale con i 3 principali tumori coroideali”Il tumore metastatico coroideale presenta un aspetto distintivo tra i tre principali tumori della coroide (melanoma maligno, emangioma e tumore metastatico).
| Melanoma maligno | Emangioma | Tumore metastatico | |
|---|---|---|---|
| Colore | Nero, grigio, marrone | Arancio-rosso | Giallo-bianco |
| Forma | Alta | Fusiforme | A placca |
| Distacco di retina | Assente o moderato | Assente o lieve | Marcato |
| Crescita | Relativamente lenta | Assente | Rapida |
Negli uomini, il cancro al polmone è il più comune, mentre nelle donne è il cancro al seno. Sono state riportate anche metastasi da rene, tratto gastrointestinale e prostata. In circa un quarto dei casi si osservano metastasi bilaterali. Nel cancro al seno, le metastasi intraoculari possono essere scoperte molto tempo dopo il trattamento del tumore primario.
2. Principali sintomi e segni clinici
Sezione intitolata “2. Principali sintomi e segni clinici”
Sintomi soggettivi
Sezione intitolata “Sintomi soggettivi”Nelle metastasi coroidali, il distacco di retina sieroso associato al tumore provoca i seguenti sintomi:
- Difetto del campo visivo : perdita del campo visivo corrispondente all’area di distacco retinico.
- Riduzione dell’acuità visiva : diminuzione marcata se coinvolge la macula.
- Metamorfopsia : gli oggetti appaiono distorti, a causa dello spostamento retinico.
Le metastasi dell’iride presentano sintomi diversi.
- Visione offuscata e riduzione dell’acuità visiva : causate da sanguinamento dal tumore.
- Opacità della camera anteriore : cellule infiammatorie dal tumore dell’iride fluiscono nella camera anteriore.
Segni clinici (metastasi coroidali)
Sezione intitolata “Segni clinici (metastasi coroidali)”All’esame del fondo oculare, si osserva una lesione relativamente piatta, giallo-biancastra, con bordi netti. Con la progressione diventa rilevata e può essere difficile da distinguere da altri tumori coroidali. Un marcato distacco di retina sieroso è presente direttamente sopra o intorno alla lesione.
Il motivo per cui assume una forma a placca è che le cellule tumorali vengono intrappolate nella coriocapillare e crescono lateralmente lungo i vasi. Di conseguenza, anche le cellule dell’epitelio pigmentato retinico (RPE) vengono danneggiate, portando a un distacco di retina essudativo (sieroso).
Reperti dell’angiografia con fluoresceina (FA)
Sezione intitolata “Reperti dell’angiografia con fluoresceina (FA)”- Fase precoce-intermedia : iperfluorescenza granulare all’interno del tumore.
- Fase tardiva : transizione a iperfluorescenza diffusa e irregolare.
- Intorno al tumore : può essere osservato un bordo ipofluorescente a forma di banda.
3. Cause e fattori di rischio
Sezione intitolata “3. Cause e fattori di rischio”Meccanismo delle metastasi
Sezione intitolata “Meccanismo delle metastasi”Le cellule tumorali originate dal tumore primario si diffondono per via ematogena in tutto il corpo e raggiungono l’occhio. All’interno dell’occhio, la coroide ha il flusso sanguigno più abbondante, quindi le cellule tumorali vengono facilmente intrappolate, rendendola un sito metastatico frequente.
Dopo essere state intrappolate nella rete capillare della coriocapillare, le cellule tumorali proliferano localmente. In questo processo, l’RPE viene danneggiato, causando un distacco di retina essudativo.
Principali fattori di rischio
Sezione intitolata “Principali fattori di rischio”- Anamnesi di tumore maligno : particolare attenzione è necessaria nei pazienti con precedenti di cancro al polmone, alla mammella, al rene, al tratto gastrointestinale o alla prostata.
- Tumore maligno sistemico avanzato : le metastasi intraoculari si verificano come parte di metastasi a distanza.
- Lungo intervallo dopo il trattamento del cancro al seno : le metastasi oculari possono comparire diversi anni o decenni dopo il trattamento.
4. Diagnosi e metodi di esame
Sezione intitolata “4. Diagnosi e metodi di esame”Punti chiave della diagnosi
Sezione intitolata “Punti chiave della diagnosi”Il fattore determinante per la diagnosi è la conferma di una storia di tumore maligno e del suo trattamento. La combinazione di reperti caratteristici del fondo oculare (lesioni piatte giallo-biancastre + distacco sieroso retinico marcato) e una storia di tumore maligno rende la diagnosi di tumore metastatico della coroide quasi certa.
Nel cancro del polmone, le metastasi del fondo oculare possono essere scoperte prima del tumore primario. I pazienti possono consultare un oculista per una riduzione dell’acuità visiva e un esame approfondito può rivelare un tumore maligno sistemico.
Esami necessari
Sezione intitolata “Esami necessari”Esame del fondo oculare : Conferma di lesioni piatte o a placca giallo-biancastre e distacco sieroso retinico marcato. Viene eseguita anche la microscopia con lampada a fessura.
Tomografia ecografica (modalità B) : Conferma di un ispessimento piatto della parete oculare e distacco sieroso retinico. L’altezza del tumore è generalmente bassa, con una morfologia piatta rispetto al melanoma maligno.
Angiografia con fluoresceina (FA) : Un pattern di iperfluorescenza granulare che diventa diffusa e una banda ipocianescente intorno al tumore supportano la diagnosi.
OCT e SS-OCTA : Utili per valutare la struttura interna del tumore e il distacco retinico. L’angiografia OCT a swept-source (SS-OCTA) può mostrare vasi anomali a forma di forcina all’interno del tumore, migliorando le informazioni diagnostiche per immagini 1).
Ricerca sistemica in caso di tumore primario sconosciuto :
- FDG-PET : Ricerca completa di tumori maligni in tutto il corpo.
- Marcatori tumorali sierici (CEA, marcatori organo-specifici) : Eseguiti come screening.
- Esami di imaging (TC torace, ecografia addominale, ecc.) : Ricerca dei principali tumori primari.
Diagnosi differenziale
Sezione intitolata “Diagnosi differenziale”| Malattia | Punti di differenziazione |
|---|---|
| Melanoma maligno della coroide | Nero-marrone, con elevata altezza. Distacco sieroso retinico moderato |
| Emangioma coroidale | Arancio-rossastro, fusiforme. Crescita assente o lenta |
| Osteoma coroidale | Iperecogenicità simile a osso. Ombra acustica all’ecografia |
Nel cancro del polmone, le metastasi del fondo oculare possono essere scoperte prima del tumore primario. Pazienti che si rivolgono all’oculista per calo visivo, con lesione metastatica al fondo, e successivamente una valutazione sistemica rivela un cancro del polmone. È importante considerare un tumore metastatico coroidale come causa di calo visivo o anomalie del campo visivo.
5. Trattamento standard
Sezione intitolata “5. Trattamento standard”Decisione terapeutica
Sezione intitolata “Decisione terapeutica”Quando vengono identificate metastasi uveali, la prognosi vitale è spesso grave. Non tutti i casi sono candidati al trattamento; la valutazione delle condizioni generali e della prognosi è il primo passo. La strategia terapeutica viene decisa in collaborazione con il reparto che segue il tumore primario.
Terapia sistemica
Sezione intitolata “Terapia sistemica”Se si prevede l’efficacia del trattamento del tumore primario (chemioterapia, terapia a bersaglio molecolare, immunoterapia), si dà priorità alla terapia sistemica. La terapia sistemica può portare alla regressione delle metastasi intraoculari. Negli ultimi anni, con l’introduzione di farmaci a bersaglio molecolare e inibitori dei checkpoint immunitari, si osservano casi di sopravvivenza a lungo termine.
Radioterapia locale oculare
Sezione intitolata “Radioterapia locale oculare”L’irradiazione locale dell’occhio può essere efficace indipendentemente dalla radiosensibilità del tumore primario. La dose standard è di 40-50 Gy sull’occhio. La radioterapia spesso porta alla risoluzione del distacco sieroso retinico e alla riduzione della metastasi, con possibile miglioramento dell’acuità visiva.
Se l’aspettativa di vita lo consente, la radioterapia è il trattamento di base; se la terapia farmacologica sistemica può essere eseguita immediatamente, può essere effettuata per prima.
Terapia anti-VEGF
Sezione intitolata “Terapia anti-VEGF”Esistono segnalazioni di casi di controllo tumorale con farmaci anti-VEGF (come l’iniezione intravitreale di aflibercept). In una donna di 38 anni con metastasi del nervo ottico da carcinoma mammario, il trattamento con iniezione intravitreale di aflibercept ha portato al controllo del tumore e al miglioramento dell’acuità visiva da 20/50 a 20/251). Tuttavia, le evidenze sistematiche della terapia anti-VEGF per le metastasi oculari sono attualmente limitate ed è necessaria una valutazione caso per caso.
L’irradiazione (40-50 Gy sull’occhio) spesso porta alla risoluzione del distacco sieroso della retina e alla riduzione della metastasi, con un miglioramento atteso della vista. Anche la chemioterapia sistemica o la terapia mirata possono ridurre la metastasi oculare. Tuttavia, l’effetto del trattamento varia da persona a persona e dipende dalle condizioni generali e dalla progressione della malattia.
6. Fisiopatologia e meccanismi dettagliati
Sezione intitolata “6. Fisiopatologia e meccanismi dettagliati”Metastasi ematogena e cattura nella coroide
Sezione intitolata “Metastasi ematogena e cattura nella coroide”Le cellule tumorali del tumore primario si diffondono per via ematogena in tutto il corpo. All’interno dell’occhio, la coroide è il tessuto con il maggior flusso sanguigno e la struttura del letto capillare (coriocapillare) crea un ambiente favorevole alla cattura delle cellule tumorali.
I capillari della coriocapillare hanno un diametro grande, quindi le cellule tumorali vengono facilmente catturate qui. Dopo la cattura, le cellule tumorali proliferano lateralmente lungo i vasi, quindi la lesione assume una forma piatta. Questa è una caratteristica morfologica dei tumori metastatici della coroide.
Danno all’EPR e distacco essudativo della retina
Sezione intitolata “Danno all’EPR e distacco essudativo della retina”Con la proliferazione delle cellule tumorali, le cellule dell’epitelio pigmentato (EPR) situate superiormente vengono danneggiate. L’EPR è in contatto con la coriocapillare attraverso la membrana di Bruch e la compressione meccanica o i disturbi metabolici causati dal tumore compromettono la funzione dell’EPR.
A causa della disfunzione dell’EPR, il liquido dalla coroide trasuda nello spazio sottoretinico, formando un distacco essudativo (sieroso) della retina. Questo distacco di retina è la causa principale di difetti del campo visivo, riduzione dell’acuità visiva e metamorfopsia. Nei tumori metastatici della coroide, il distacco sieroso della retina si verifica spesso in modo marcato, il che è un punto di differenziazione da altri tumori coroidali.
Distribuzione dei siti metastatici
Sezione intitolata “Distribuzione dei siti metastatici”Tra le metastasi intraoculari, le metastasi coroidali sono le più frequenti e si verificano prevalentemente al polo posteriore. Le metastasi all’iride o al corpo ciliare sono rare. Le metastasi possono essere singole o multiple nello stesso occhio. In circa un quarto dei casi si verificano metastasi bilaterali.
7. Ricerche recenti e prospettive future (rapporti in fase di ricerca)
Sezione intitolata “7. Ricerche recenti e prospettive future (rapporti in fase di ricerca)”Progressi nella diagnostica per immagini con SS-OCTA
Sezione intitolata “Progressi nella diagnostica per immagini con SS-OCTA”L’angiografia OCT a sorgente spazzolata (SS-OCTA) fornisce nuove informazioni nella valutazione diagnostica dei tumori coroidali metastatici. È stato riportato che può visualizzare strutture vascolari anomale a forma di forcina all’interno del tumore, utile per la valutazione non invasiva della vascolarizzazione tumorale 1). Questa tecnica integra l’angiografia con fluoresceina convenzionale e potrebbe contribuire a una comprensione dettagliata dei vasi tumorali.
Effetti delle terapie a bersaglio molecolare e dell’immunoterapia sulle metastasi oculari
Sezione intitolata “Effetti delle terapie a bersaglio molecolare e dell’immunoterapia sulle metastasi oculari”Con la diffusione degli inibitori di EGFR, ALK e PD-1/PD-L1 per il cancro del polmone, è stato riportato il controllo delle metastasi oculari in concomitanza con l’efficacia del trattamento sistemico. Nel cancro al seno, lo sviluppo della terapia anti-HER2 potrebbe contribuire all’aumento dei casi di sopravvivenza a lungo termine.
La terapia anti-VEGF locale (ad esempio, aflibercept) per i tumori coroidali metastatici ha evidenze a livello di case report 1), ma attualmente non esistono prove da studi randomizzati controllati sistematici. È necessaria una decisione sull’indicazione che consideri le condizioni generali del paziente e la natura del tumore.
Personalizzazione della diagnostica per immagini e monitoraggio terapeutico
Sezione intitolata “Personalizzazione della diagnostica per immagini e monitoraggio terapeutico”I progressi nell’OCT e nell’ecografia hanno perfezionato il monitoraggio dell’efficacia terapeutica. Seguendo quantitativamente la risoluzione del distacco sieroso di retina e l’appiattimento del tumore, è diventato possibile valutare più accuratamente gli effetti della radioterapia e dei trattamenti sistemici.
8. Riferimenti bibliografici
Sezione intitolata “8. Riferimenti bibliografici”- Zhou N, Liang L, Wei W. Swept-source OCT angiography of presumed optic nerve metastasis from breast carcinoma. Ophthalmology. 2023;130(9):e52.
- Cennamo G, Montorio D, Carosielli M, Romano MR, Cennamo G. Multimodal Imaging in Choroidal Metastasis. Ophthalmic Res. 2021;64(3):411-416. PMID: 33142285.
- Singh A, Malik D, Singh S, Vyas VJ. Choroidal metastasis in pancreatic adenocarcinoma. J Cancer Res Ther. 2022;18(1):263-265. PMID: 35381796.