Hipertrofik Pakimenenjit (HP), kafa içi ve/veya spinal dura materde diffüz veya fokal kalınlaşma ve inflamasyonla seyreden nadir bir hastalıktır. HP; baş ağrısı, kraniyal sinir felçleri, papilödem, kafa içi basınç artışı gibi çeşitli nörolojik semptom ve bulgularla ortaya çıkar ve görsel sistem üzerindeki etkisi klinik olarak özellikle önemlidir.
Bildirilen prevalans yaklaşık 0.949/100.000 kişidir 1). Japonya’da yapılan ulusal bir çalışmada en sık neden ANCA ilişkili (%30.2) olup, bunu IgG4 ilişkili (%8.8) takip etmektedir 8). İdiyopatik HP’nin tüm vakaların yaklaşık yarısını oluşturduğu bildirilmiştir 1).
Lezyon bölgesine göre intrakraniyal HP ve spinal HP olarak sınıflandırılır. İntrakraniyal HP’de baş ağrısı ve kraniyal sinir bozuklukları, spinal HP’de ise kök semptomları ve spinal kord bası bulguları baskındır.
Prevalansı yaklaşık 0.949/100.000 kişi olarak bildirilmiştir ve bu da onu çok nadir bir hastalık yapar. İlk semptomlar nonspesifik olduğundan tanıda gecikme veya yanlış tanı sık görülür.
HP’de en sık görülen ilk belirti kronik, spesifik olmayan baş ağrısıdır1). Baş ağrısı genellikle sürekli lokal basınç hissi olarak algılanır ve ilerleyici şekilde kötüleşir.
Diğer subjektif belirtiler şunlardır:
HP’nin nöro-oftalmolojik bulguları, dura kalınlaşmasının yeri ve kapsamına ve etkilenen sinir yapılarına bağlı olarak büyük ölçüde değişir.
Optik nöropati
Kompresif optik nöropati: Orbita apeksindeki dural kalınlaşma optik siniri sıkıştırarak tek taraflı yavaş görme kaybı ve görme alanı defekti (konsantrik görme alanı daralması, parasantral skotom) oluşturur.
Papil ödemi: Artmış kafa içi basıncına bağlı iki taraflı papil ödemi. Ağır vakalarda optik atrofiye ilerler.
RAPD pozitif: Tek taraflı optik sinir hasarını yansıtan rölatif afferent pupil defekti.
Göz hareket bozukluğu
Abdusens sinir felci (VI. kraniyal sinir): En sık görülen kraniyal sinir felci. İçe şaşılık ve yatay çift görme oluşturur.
Okülomotor sinir felci (III. kraniyal sinir): Pitoz, anizokori ve göz hareket kısıtlılığı oluşturur.
Troklear sinir felci (IV. kraniyal sinir) : Üst oblik kas felcine bağlı rotatuar çift görme.
Oftalmopleji (göz kas felci) : Kavernöz sinüs lezyonlarında birden fazla kraniyal sinir aynı anda etkilenir.
Basıya bağlı optik nöropatinin nedenleri arasında tiroid göz hastalığı, nazal optik nöropati, hemanjiyom, lenfoma, polianjiitli granülomatoz (GPA) ve hipertrofik menenjit sayılabilir. Tek taraflı yavaş ilerleyen görme kaybında bu ayırıcı tanılar her zaman akılda tutulmalıdır.
Ayrıca, hipertrofik menenjit, orbital apeks sendromunun (tüm göz hareketlerinde kısıtlılık + trigeminal sinirin birinci dalında duyu kaybı + optik nöropati) nedenleri arasında önemlidir.
En sık optik sinir (II. kraniyal sinir) etkilenir, ardından sırasıyla abdusens siniri (VI. kraniyal sinir), işitme siniri (VIII. kraniyal sinir), okülomotor sinir (III. kraniyal sinir), troklear sinir (IV. kraniyal sinir) ve trigeminal sinir (V. kraniyal sinir) rapor edilmiştir1).
HP’nin nedenleri çeşitlidir ve genel olarak otoimmün, enfeksiyöz, neoplastik ve idiyopatik olarak sınıflandırılır.
Altta yatan bir hastalık tespit edilemezse idiyopatik HP (İHP) tanısı konur. Tüm HP vakalarının yaklaşık yarısını oluşturduğu bildirilmiştir1). MOG antikor ilişkili hastalık, bazı İHP vakalarının nedeni olarak rapor edilmiştir1).
HP tanısı, klinik bulgular, görüntüleme, kan testleri, beyin omurilik sıvısı testi ve dura biyopsisini birleştiren kapsamlı bir değerlendirme gerektirir.
Görme azalması ve çift görme HP’nin yaygın ilk belirtileri olduğundan, optik sinir ve kraniyal sinirlere odaklanan kapsamlı bir oftalmolojik değerlendirme önemlidir. Görme keskinliği testi, görme alanı testi, fundus muayenesi, göz hareketleri testi ve RAPD testi yapılır.
| Test kalemleri | Değerlendirilen parametreler |
|---|---|
| Eritrosit sedimentasyon hızı (ESR) ve C-reaktif protein (CRP) | Spesifik olmayan inflamasyon belirteçleri |
| Anti-nötrofil sitoplazmik antikor (ANCA) (MPO ve PR3) | ANCA ilişkili vaskülit |
| IgG4 | IgG4 ile ilişkili hastalık |
| ANA, RF, anti-SSA/SSB | Kollajen doku hastalığı taraması |
| Anjiyotensin dönüştürücü enzim (ACE) | Sarkoidoz |
| RPR ve FTA-abs | Frengi |
| T-SPOT ve QuantiFERON | Tüberküloz |
Görüntülemede dura kalınlaşması tespit edilirse, altta yatan hastalığı araştırmak için lomber ponksiyon yapılır. Sıklıkla nonspesifik protein yüksekliği ve hafif hücre artışı (lenfosit baskın) görülür1). Enfeksiyonu dışlamak için PCR, kültür ve serolojik testler yapılır. Hastaların yaklaşık %70’inde kafa içi basınç artışı ve BOS protein ve lökosit yüksekliği saptanır1).
Tipik klinik görünüm ve serolojik belirteçlerle tanı konulamazsa, dura biyopsisi kesin tanı için altın standarttır. Patolojik olarak lenfosit ve makrofaj infiltrasyonu ve interstisyel fibrozis ile karakterizedir. IgG4 ilişkili hastalıklarda, yastık benzeri fibrozis, oblitere edici flebit, %40’ın üzerinde IgG4/IgG pozitif hücre oranı ve büyük büyütme alanı başına 10’dan fazla IgG4 pozitif plazma hücresi tanı kriterleridir 7).
Gadolinyum kontrastlı MRG en faydalıdır. Kontrastlı MRG, duranın yaygın veya fokal kalınlaşmasını ve kontrast tutulumunu gösterir. Kontrastsız MRG veya BT, inflamatuar dura kalınlaşmasını tespit edemeyebileceğinden kontrastlı görüntüleme gereklidir.
HP tedavisi, altta yatan hastalığa yönelik nedensel tedavi prensibine dayanır. İmmünsüpresif tedaviye başlamadan önce enfeksiyonun dışlanması zorunludur.
Bası nöropatisinde birinci seçenek steroid puls veya yarım puls tedavisidir. 1-3 kür uygulandıktan sonra oral steroide geçilir. Hızlı azaltma nöropatinin nüksetmesine neden olabileceğinden kaçınılmalıdır.
Otoimmün HP’de steroid tedavisinin etkinliği yüksektir ve Japonya’daki bir raporda 94 hastanın %87.2’sinde steroidlerle belirgin semptom iyileşmesi sağlanmıştır1). Steroidler görme keskinliğini iyileştirme ve koruma ile baş ağrısını kontrol etmede etkilidir.
Steroide yetersiz yanıt veya nüks durumunda aşağıdaki immünsüpresif ilaçlar kullanılır.
İmmünsüpresif ilaçların eklenmesiyle vakaların yaklaşık %92.6’sında semptom iyileşmesi elde edilir1).
Konservatif tedavinin etkisiz olduğu durumlarda veya spinal kord basısı, non-komünike hidrosefali gibi acil durumlarda cerrahi müdahale gerekir5). Dural lezyonun kısmi rezeksiyonu ve dekompresyon yapılır.
Dura mater, yoğun bağ dokusundan oluşan meninkslerin en dış tabakasıdır; beyin, omurilik, kraniyal sinirlerin proksimal kısımları, kavernöz sinüs ve optik sinir kılıfını sarar.
Dura materin kalınlaşması ve iltihabı, aşağıdaki mekanizmalarla nörolojik bozukluklara yol açar:
HP’de dura mater fibrozisi birden fazla sitokin yolunu içerir 4).
IgG4 ilişkili HP ve ANCA ilişkili HP ayrı hastalıklar olarak düşünülmüştür, ancak her iki özelliği de taşıyan olgular bildirilmiştir8)9). IgG4 ilişkili hastalıkta ANCA pozitifliğinin mekanizması olarak, T foliküler yardımcı hücrelerinin Tfh2 alt tipine polarize olması ve IgG4 üreten plazma hücrelerine farklılaşmayı teşvik etmesi hipotezi öne sürülmüştür9). Polianjiitli granülomatoz hastalarında ANCA esas olarak IgG1 ve IgG4 alt sınıflarına aittir ve Th2 tipi immün yanıt nedeniyle antijene tekrarlayan maruziyet, IgG4’e kaymayı indükleyebilir9).
Kikuchi ve ark. (2024), MDS ile ilişkili intrakraniyal HP vakası bildirmiştir4). MDS’deki immün anormalliğin, TNF-α ve IFN-γ gibi inflamatuar sitokinlerin üretimi yoluyla beyin omurilik sıvısına sızarak dura materde inflamatuar yanıtı tetiklediği hipotezi öne sürülmüştür. VEXAS sendromunun (UBA1 genindeki somatik mutasyon nedeniyle oluşan inflamatuar sendrom ve kan hücresi azalması) sitokin profilinin HP’ye benzer olduğu da belirtilmiştir.
Xia ve Li (2022), IgG4-HP’ye ANCA pozitifliğinin eşlik ettiği 10 vakayı (3 kendi vakaları + 7 literatür vakası) analiz ederek, IgG4 ilişkili hastalık ve ANCA ilişkili vaskülitin örtüşme sendromu olarak HP’nin varlığını yeniden doğruladı9). 10 vakanın 8’inde MPO-ANCA pozitif, 2’sinde PR3-ANCA pozitifti. İmmünsüpresif tedaviye yanıt genellikle iyiydi ve 6 vakada klinik ve radyolojik iyileşme sağlandı.
Lin ve ark. (2023), plak tipi menenjiyomun infiltratif optik nöropati ve HP olarak ortaya çıktığı bir olgu bildirdi 2). Bu olguda kapsamlı serolojik ve BOS testleri tanıya ulaşamadı ve sonuçta transsfenoidal biyopsi ile WHO grade 1 menenjiyom (meningotelyal tip) doğrulandı. Bu durum, HP ayırıcı tanısında tümöral lezyonların akılda tutulmasının önemini göstermektedir.
