Die eosinophile Granulomatose mit Polyangiitis (EGPA) ist eine nekrotisierende Vaskulitis kleiner bis mittlerer Gefäße, die mit Asthma und Eosinophilie einhergeht. Sie wurde erstmals 1951 von Churg und Strauss beschrieben. Der frühere Name ist Churg-Strauss-Syndrom.
EGPA wird zusammen mit der mikroskopischen Polyangiitis (MPA) und der Granulomatose mit Polyangiitis (GPA) zu den ANCA-assoziierten Vaskulitiden (AAV) gezählt. Sie unterscheidet sich jedoch klinisch und therapeutisch von anderen AAV und wird in den Leitlinien des American College of Rheumatology (ACR) separat klassifiziert.
Die geschätzte jährliche Inzidenz beträgt 4 Fälle pro Million Einwohner. Die Prävalenz wird auf 18 Fälle pro Million Einwohner geschätzt. Bei Asthmapatienten steigt die jährliche Inzidenz auf etwa 67 Fälle pro Million Einwohner. Das Durchschnittsalter bei Diagnose liegt zwischen 38 und 54 Jahren, ohne signifikante Geschlechts- oder ethnische Unterschiede. Ein Auftreten im Kindesalter ist äußerst selten, verläuft dann aber schwerwiegender, mit einer höheren Häufigkeit von Lungen- und Herzbeteiligung2).
EGPA ist durch Asthma und Eosinophilie gekennzeichnet und unterscheidet sich von anderen AAV dadurch, dass die Gewebeschädigung durch Eosinophile im Vordergrund der Pathologie steht. Die ANCA-Positivitätsrate ist mit etwa 40 % ebenfalls niedriger als bei Granulomatose mit Polyangiitis und MPA. Auch die Behandlungsoptionen unterscheiden sich: Der Anti-IL-5-Antikörper Mepolizumab wird spezifisch bei EGPA eingesetzt.
Der klinische Verlauf der EGPA wird in drei Phasen unterteilt.
Ein im Erwachsenenalter beginnendes Asthma wird bei über 90 % der Patienten festgestellt. Neurologische Störungen treten bei etwa 70 % der Patienten auf. Symptome der oberen Atemwege (Nasenpolypen, Rhinitis, Mittelohrentzündung, Gesichtsnervenlähmung usw.) treten bei bis zu 96 % der Patienten auf.
1984 schlugen Lanham et al. die folgenden drei Phasen vor.
Augenbefunde werden bei 6–20 % der Patienten beobachtet. Sie werden hauptsächlich in die folgenden zwei Muster eingeteilt.
Orbitale Entzündung
Dakryoadenitis : entzündliche Schwellung der Tränendrüse.
Myositis : Augenbewegungsstörung durch Entzündung der äußeren Augenmuskeln.
Episkleritis und Perineuritis : neigen zu chronischem Verlauf.
ANCA-Status : tendenziell negativ.
Ischämischer Vaskulitis-Typ
Zentralarterienverschluss der Netzhaut (CRAO) : häufigstes Augensymptom bei EGPA.
Ischämische Optikusneuropathie (ION) : verursacht akuten Sehverlust.
Amaurosis fugax : vorübergehender Sehverlust.
ANCA-Status : tendenziell mit Positivität assoziiert.
Allerdings ist die Korrelation zwischen ANCA-Status und Augensymptomen nicht immer konsistent, und CRAO wurde auch bei ANCA-negativen Patienten berichtet.
Längsschnittstudien zufolge treten Augenmanifestationen bei 6–20 % der Patienten auf. Am häufigsten ist der Zentralarterienverschluss (CRAO), gefolgt von der ischämischen Optikusneuropathie. Augensymptome treten durchschnittlich 6 Jahre nach der Asthmadiagnose auf, daher wird bei verdächtigen Symptomen eine ophthalmologische Basisuntersuchung empfohlen.
Die genaue Ursache der EGPA ist unbekannt. Wie bei anderen autoimmunen Vaskulitiden wird ein Zusammenspiel von Umweltfaktoren und genetischer Veranlagung vermutet.
Eine genomweite Assoziationsstudie (GWAS) aus dem Jahr 2018 zeigte unterschiedliche genetische Assoziationen für MPO-ANCA-positive und MPO-ANCA-negative EGPA. Diese Erkenntnis erklärt teilweise, warum sich die klinischen Bilder je nach ANCA-Status unterscheiden.
Die Anwendung von Leukotrien-Rezeptor-Antagonisten wurde mit dem Auftreten von EGPA in Verbindung gebracht, aber es wird angenommen, dass nicht das Medikament selbst die Ursache ist, sondern dass die Reduktion von Steroiden eine latente EGPA manifestiert haben könnte. Auch nach der Anwendung von Dupilumab wurden Fälle von neu auftretender oder verschlechterter EGPA berichtet, jedoch ist ein kausaler Zusammenhang nicht etabliert1).
Gemäß den ACR/EULAR-Leitlinien von 2022 wird EGPA bei einem Score von 6 oder mehr Punkten basierend auf dem folgenden Bewertungssystem klassifiziert.
Der Klassifikationskriterien-Score für EGPA ist unten dargestellt.
| Kriterium | Punktzahl |
|---|---|
| Obstruktive Atemwegserkrankung | +3 |
| Nasenpolyp | +3 |
| Multiple Mononeuritis | +1 |
| Bluteosinophile ≥ 1×10⁹/L | +5 |
| Extravaskuläre eosinophilendominierte Entzündung | +2 |
| cANCA oder Anti-PR3-Antikörper positiv | -3 |
| Hämaturie | -1 |
Im Validierungsdatensatz betrug die Sensitivität 85 % (95 %-KI: 77–91 %) und die Spezifität 99 % (95 %-KI: 98–100 %).
Der Hauptbefund der Biopsie ist eine eosinophile Infiltration. Die folgenden Befunde sind charakteristisch:
Das histologische Bild variiert je nach Organ; periphere Nerven- und Nierenläsionen weisen häufig keine eosinophile Infiltration auf.
Folgende Erkrankungen müssen ausgeschlossen werden.
Die Behandlung der EGPA basiert auf einem Basisalgorithmus aus Induktionstherapie gefolgt von Erhaltungstherapie.
Der Schweregrad wird anhand des von der französischen Vaskulitis-Studiengruppe entwickelten Five Factor Score (FFS) bewertet. Alter, Kreatininspiegel und Organläsionen werden berücksichtigt, um die Erkrankung in schwer und nicht schwer zu klassifizieren.
Als Behandlungsprinzip der ANCA-assoziierten Vaskulitis wird die Therapie mit einer Kombination aus Kortikosteroiden und Immunsuppressiva begonnen.
Mepolizumab, ein Anti-IL-5-Antikörper, hemmt die Proliferation, Aktivierung und das Überleben von Eosinophilen. In der MIRRA-Studie (2017) verlängerte Mepolizumab in Kombination mit einer ausschleichenden Steroidtherapie die kumulative Remissionsdauer signifikant im Vergleich zu Placebo. Damit wurde Mepolizumab das erste von der FDA zugelassene Medikament für EGPA. Es wird als hervorragende Therapie für ANCA-negative EGPA empfohlen.
Bei schweren Herzbeteiligungen mit komplettem AV-Block werden gleichzeitig eine temporäre Schrittmachertherapie und eine hochdosierte Methylprednisolon-Pulstherapie eingeleitet. Ein späterer Wechsel zu Mepolizumab wurde berichtet4).
Mepolizumab zielt auf Eosinophile ab und ist bei ANCA-negativer EGPA hochwirksam. Rituximab hingegen zielt auf B-Zellen ab und zeigt bei ANCA-positiver EGPA eine hohe Remissionsrate (80 %). Es ist wichtig, den ANCA-Status zu berücksichtigen und die Behandlung individuell auszuwählen. Siehe Abschnitt „Standardbehandlung“ für Details.
Die Pathologie der EGPA basiert auf der Förderung der Differenzierung von T-Zellen in den Th2-Typ. Entzündliche Zytokine (IL-4, IL-13, IL-5) nehmen zu, was zur Rekrutierung, Aktivierung und Apoptosehemmung von Eosinophilen führt.
Aktivierte Eosinophile setzen die folgenden zytotoxischen Granula frei und verursachen Gewebeschäden.
Die Produktion von IL-25 durch Eosinophile verschlimmert diesen Prozess weiter und spielt eine wichtige Rolle bei der Gewebezerstörung.
ANCA-negative EGPA wird von einer Th2-getriebenen Immunantwort und eosinophilenvermittelter Entzündung dominiert und neigt zu Myokardschädigung und eosinophiler Pneumonie 3). Bei ANCA-positiver EGPA hingegen steht die klassische AAV-Vaskulitis im Vordergrund, die häufiger zu peripherer Neuropathie und Glomerulonephritis führt.
Aktivierte Eosinophile infiltrieren das Myokard und das Reizleitungssystem und setzen zytotoxische Proteine wie MBP und ECP frei. Dies führt zu Myokardnekrose, Ödem und Arteriitis, was zu Reizleitungsstörungen und Herzinsuffizienz führen kann4).
Das erhöhte Risiko für arteriovenöse Thromboembolien bei EGPA wird auf eosinophilvermittelte Endothelschädigung, verminderte fibrinolytische Aktivität und Immunthrombusbildung durch eosinophile extrazelluläre Fallen (EET) zurückgeführt2).
Dupilumab (IL-4-Rezeptor-Alpha-Ketten-Inhibitor) wird zur Behandlung von Asthma und Nasenpolypen eingesetzt, jedoch wurde nach der Anwendung über das Auftreten oder die Verschlechterung von EGPA berichtet.
Kai et al. (2023) berichteten über eine 67-jährige Frau, die 11 Monate nach Beginn der Dupilumab-Therapie eine EGPA mit Peri-Aortitis entwickelte. Durch Umstellung auf Mepolizumab plus orales Prednison wurde nach 6 Monaten eine vollständige Remission erreicht. Dupilumab hemmt die Migration von Eosinophilen in das Gewebe, nicht jedoch die Eosinophilopoese, was teilweise die Akkumulation von Eosinophilen im Blut erklärt1).
Komplikationen des zentralen Nervensystems durch EGPA sind selten, aber es wurde über einen zentralen Diabetes insipidus als Folge einer Hypophysitis berichtet.
Zhang et al. (2025) berichteten über einen 19-jährigen Mann mit EGPA, der über Polydipsie und Polyurie klagte. Die MRT der Hypophyse zeigte eine Vergrößerung des Hypophysenstiels. Die Zugabe von Mepolizumab 300 mg/Monat zu Prednison und Rituximab verbesserte die Diabetes-insipidus-Symptome und die Hypophysitis. Dies gilt als der erste Bericht, der die Wirksamkeit von Mepolizumab bei Hypophysendysfunktion bei EGPA zeigt3).
Patienten mit EGPA haben ein erhöhtes Risiko für arterielle und venöse Thromboembolien, und die Wirksamkeit von eosinophilengerichteten Therapien wird untersucht.
Kucukali et al. (2025) berichteten über einen 17-jährigen Mann, der bei einem EGPA-Schub eine massive Lungenembolie entwickelte. Die Kombination aus Antikoagulation und Immunsuppression führte zu einem guten Ergebnis. Zukünftige Studien sind erforderlich, um zu prüfen, ob eine Anti-IL-5-Therapie wie Mepolizumab auch zur Prävention von Thromboembolien wirksam ist2).
