A granulomatose eosinofílica com poliangeíte (EGPA) é uma vasculite necrosante de pequenos e médios vasos, associada a asma e eosinofilia. Foi descrita pela primeira vez por Churg e Strauss em 1951. Anteriormente era conhecida como síndrome de Churg-Strauss.
A EGPA é classificada como vasculite associada ao anticorpo anticitoplasma de neutrófilos (ANCA), juntamente com a poliangeíte microscópica (MPA) e a granulomatose com poliangeíte (GPA). No entanto, difere clínica e terapeuticamente de outras VAA, sendo classificada separadamente nas diretrizes do American College of Rheumatology (ACR).
A incidência anual estimada é de 4 casos por milhão de pessoas. A prevalência é estimada em 18 casos por milhão de pessoas. A incidência anual em pacientes com asma aumenta para cerca de 67 casos por milhão de pessoas. A idade média ao diagnóstico é de 38 a 54 anos, sem diferenças significativas de sexo ou etnia. O início na infância é extremamente raro, mas quando ocorre, o curso é mais grave, com maior frequência de lesões pulmonares e cardíacas 2).
O EGPA difere de outras AAV por ser caracterizado por asma e eosinofilia, com dano tecidual por eosinófilos como centro da patogênese. A taxa de positividade do ANCA também é menor, cerca de 40%, em comparação com a granulomatose com poliangiite e MPA. Há diferenças nas opções de tratamento, com o anticorpo anti-IL-5 mepolizumabe sendo usado especificamente para EGPA.
O curso clínico do EGPA pode ser dividido em três fases.
Asma de início na idade adulta é observada em mais de 90% dos pacientes. O comprometimento neurológico atinge cerca de 70% dos pacientes. Sintomas de vias aéreas superiores (pólipos nasais, rinite, otite média, paralisia do nervo facial, etc.) aparecem em até 96% dos pacientes.
Em 1984, Lanham et al. propuseram as três fases seguintes:
Os achados oculares são observados em 6–20% dos pacientes. São classificados principalmente nos dois padrões a seguir.
Tipo inflamatório orbitário
Dacrioadenite: Aumento inflamatório da glândula lacrimal.
Miosite: Distúrbio do movimento ocular devido à inflamação dos músculos extraoculares.
Episclerite e perineurite: Tendem a ter um curso crônico.
Estado ANCA: Tendem a ser negativos.
Tipo Vasculítico Isquêmico
Oclusão da Artéria Central da Retina (CRAO): O sintoma ocular mais comum na EGPA.
Neuropatia Óptica Isquêmica (ION): Causa perda aguda da visão.
Amaurose Fugaz: Perda temporária da visão.
Status ANCA: Tende a estar associado à positividade.
No entanto, a correlação entre o status ANCA e os sintomas oculares nem sempre é consistente; CRAO foi relatada em pacientes ANCA-negativos.
De acordo com a compilação de estudos longitudinais, achados oculares são observados em 6–20% dos pacientes. A oclusão da artéria central da retina é a mais comum, seguida pela neuropatia óptica isquêmica. Como os sintomas oculares aparecem em média 6 anos após o diagnóstico de asma, recomenda-se um exame oftalmológico de base se surgirem sintomas suspeitos.
A causa exata da EGPA é desconhecida. Assim como em outras vasculites autoimunes, acredita-se que uma combinação de fatores ambientais e predisposição genética esteja envolvida.
Um estudo de associação genômica (GWAS) de 2018 revelou associações genéticas diferentes entre EGPA positivo para MPO-ANCA e negativo para MPO-ANCA. Essa descoberta explica parcialmente por que o quadro clínico difere conforme o status do ANCA.
O uso de antagonistas do receptor de leucotrienos foi relatado como associado ao desenvolvimento de EGPA, mas acredita-se que o medicamento em si não seja a causa, mas sim que a redução de esteroides pode ter revelado uma EGPA latente. Além disso, o início ou agravamento da EGPA foi relatado após o uso de dupilumabe, mas a relação causal não foi estabelecida1).
Nas diretrizes ACR/EULAR de 2022, a EGPA é classificada com uma pontuação de 6 ou mais com base no seguinte sistema de pontuação.
A pontuação dos critérios de classificação da EGPA é mostrada abaixo.
| Critério | Pontuação |
|---|---|
| Doença obstrutiva das vias aéreas | +3 |
| Pólipo nasal | +3 |
| Mononeurite múltipla | +1 |
| Eosinófilos no sangue ≥ 1×10⁹/L | +5 |
| Inflamação com infiltrado eosinofílico extravascular | +2 |
| cANCA ou anticorpo anti-PR3 positivo | -3 |
| Hematúria | -1 |
A sensibilidade no conjunto de dados de validação foi de 85% (IC 95%: 77-91%), e a especificidade de 99% (IC 95%: 98-100%).
O principal achado da biópsia é infiltração eosinofílica. Os seguintes achados são característicos.
O aspecto histológico varia conforme o órgão; lesões de nervos periféricos e rins frequentemente não apresentam infiltração eosinofílica.
As seguintes doenças devem ser excluídas.
O tratamento da EGPA baseia-se no algoritmo de terapia de indução de remissão seguida por terapia de manutenção.
A gravidade é avaliada usando o Escore de Cinco Fatores (FFS) desenvolvido pelo Grupo de Estudo de Vasculite Francês. Idade, nível de creatinina e envolvimento de órgãos são considerados para classificar a doença como grave ou não grave.
Como princípio do tratamento da vasculite associada ao ANCA, o tratamento é iniciado com a combinação de corticosteroides e imunossupressores.
Mepolizumabe, um anticorpo anti-IL-5, inibe a proliferação, ativação e sobrevivência dos eosinófilos. No ensaio MIRRA (2017), mepolizumabe mais esteroides em redução gradual prolongou significativamente a duração da remissão cumulativa em comparação com placebo. Isso tornou o mepolizumabe o primeiro medicamento aprovado pela FDA para EGPA. É recomendado como terapia superior para EGPA ANCA-negativo.
Em doença cardíaca grave com bloqueio atrioventricular total, a estimulação temporária e a pulsoterapia com metilprednisolona em altas doses são iniciadas simultaneamente. Posteriormente, foi relatada a transição para mepolizumabe 4).
O mepolizumabe tem como alvo os eosinófilos e apresenta alta eficácia na EGPA ANCA-negativa. Já o rituximabe tem como alvo as células B e mostra alta taxa de remissão (80%) na EGPA ANCA-positiva. É importante considerar o status do ANCA e fazer a escolha terapêutica individualmente. Consulte a seção “Tratamento Padrão” para detalhes.
A patogênese da EGPA baseia-se na promoção da diferenciação das células T para o tipo Th2. As citocinas inflamatórias (IL-4, IL-13, IL-5) aumentam, resultando no recrutamento, ativação e inibição da apoptose dos eosinófilos.
Os eosinófilos ativados liberam os seguintes grânulos citotóxicos, causando dano tecidual.
A produção de IL-25 pelos eosinófilos agrava ainda mais esse processo e desempenha um papel importante na destruição tecidual.
A EGPA ANCA-negativa é dominada pela resposta imune do tipo Th2 e inflamação mediada por eosinófilos, sendo propensa a dano miocárdico e pneumonia eosinofílica 3). Por outro lado, na EGPA ANCA-positiva, a vasculite clássica do tipo AAV é proeminente, sendo propensa a neuropatia periférica e glomerulonefrite.
Eosinófilos ativados infiltram o miocárdio e o sistema de condução, liberando proteínas citotóxicas como MBP e ECP. Isso causa necrose miocárdica, edema e arterite, levando a distúrbios de condução e insuficiência cardíaca 4).
O aumento do risco de tromboembolismo arterial e venoso na EGPA é considerado relacionado à lesão endotelial vascular mediada por eosinófilos, diminuição da atividade fibrinolítica e formação de trombo imune por armadilhas extracelulares de eosinófilos (EET) 2).
O dupilumabe (inibidor da cadeia alfa do receptor de IL-4) é usado para tratar asma e pólipos nasais, mas foram relatados casos de início ou agravamento de EGPA após seu uso.
Kai et al. (2023) relataram uma mulher de 67 anos que desenvolveu EGPA com periaortite 11 meses após iniciar dupilumabe. A remissão completa foi alcançada após 6 meses de mudança para mepolizumabe + prednisona oral. O dupilumabe inibe a migração de eosinófilos para os tecidos, mas não inibe a eosinofilopoiese, explicando parcialmente o mecanismo de acúmulo de eosinófilos no sangue 1).
As complicações do sistema nervoso central causadas pelo EGPA são raras, mas foi relatado diabetes insípido central secundário à hipofisite.
Zhang et al. (2025) relataram um caso de EGPA em um homem de 19 anos com queixa principal de polidipsia e poliúria. A ressonância magnética da hipófise mostrou aumento do pedúnculo hipofisário e, após a adição de mepolizumabe 300 mg/mês à prednisona e rituximabe, os sintomas de diabetes insípido e hipofisite melhoraram. Este é considerado o primeiro relato demonstrando a eficácia do mepolizumabe na disfunção hipofisária relacionada ao EGPA 3).
Pacientes com EGPA apresentam alto risco de tromboembolismo arterial e venoso, e a eficácia de terapias direcionadas a eosinófilos está sendo investigada.
Kucukali et al. (2025) relataram um homem de 17 anos que desenvolveu embolia pulmonar maciça durante uma recidiva de EGPA. Um bom resultado foi obtido com a combinação de terapia anticoagulante e imunossupressora. Estudos futuros são necessários para avaliar se terapias anti-IL-5, como mepolizumabe, também são eficazes na prevenção de tromboembolismo 2).
