تخثير الجسم الهدبي بالمنظار (ECP) هو نوع من جراحات تدمير الجسم الهدبي طوره مارتن يورام في عام 1992. يتم إدخال مسبار المنظار داخل العين لرؤية النتوءات الهدبية مباشرة، ثم يتم تسليط ليزر ديود أشباه الموصلات بطول موجي 810 نانومتر. يتم كي الظهارة الهدبية بشكل انتقائي لتقليل إنتاج الخلط المائي وخفض ضغط العين.
في إجراءات تدمير الجسم الهدبي التقليدية (التجميد الهدبي، والتخثير الضوئي عبر الصلبة للجسم الهدبي)، لا يستطيع الجراح رؤية النسيج المستهدف مباشرة، مما يؤدي إلى تدمير مفرط للأنسجة. تشمل المضاعفات الشائعة انخفاض ضغط العين المستمر، والألم، والتهاب العنبية، والانصباب المشيمي، وضمور العين 3). يقلل التخثير الضوئي بالمنظار (ECP) من الضرر الثانوي إلى الحد الأدنى من خلال الإشعاع الدقيق تحت الرؤية المباشرة.
في الولايات المتحدة، في عام 2005، كانت 47% من جميع عمليات التخثير الضوئي للجسم الهدبي هي ECP، ولكن بحلول عام 2012 ارتفعت إلى 77% 1). في السنوات الأخيرة، أصبح إجراء العملية بالتزامن مع جراحة الساد أمرًا روتينيًا.
في TSCPC، يتم توجيه الليزر من خارج الصلبة، لذا لا يمكن رؤية الهدف مباشرة. أما في ECP، فيتم توجيه الليزر مع رؤية النتوءات الهدبية مباشرة عبر المنظار، مما يسمح بضبط دقيق لكمية الليزر وتقليل الضرر للأنسجة المحيطة1). كما أظهرت الدراسات النسيجية أن التدمير في ECP محدود أكثر من TSCPC، وأن خطر انخفاض ضغط العين أو ضمور العين أقل.
ECP هو إجراء علاجي للجلوكوما، وليس مرضًا بحد ذاته. مرضى الجلوكوما الذين يخضعون لـ ECP يعانون من الأعراض والعلامات التالية المرتبطة بارتفاع ضغط العين.
تتنوع أنواع الجلوكوما التي تُعد مؤهلة لـ ECP. تشمل الجلوكوما مفتوحة الزاوية الأولية، الجلوكوما مغلقة الزاوية، الجلوكوما الصباغية، الجلوكوما الوعائية الحديثة، الجلوكوما الرضية، جلوكوما الأطفال، وغيرها من أنواع الجلوكوما المقاومة للعلاج.
المؤشرات الرئيسية لإجراء ECP هي كما يلي:
في الجلوكوما المصحوبة بارتفاع ضغط الوريد الصلبي العلوي (مثل الجلوكوما العنبية والجلوكوما الوعائية الجديدة)، قد يكون ECP أكثر ملاءمة من MIGS التي تستهدف قناة شليم (مثل iStent) 2).
ECP هو علاج للجلوكوما، ويعتمد التشخيص والفحص قبل الجراحة على تقييم الجلوكوما نفسه.
يحتوي مسبار ECP على ثلاث مجموعات من الألياف مدمجة معًا 1).
المسبار بقياس 18-23 قياسًا، بزاوية رؤية 110 درجة، وعمق تركيز 1-30 مم. تصل طاقة الليزر إلى 2.0 واط كحد أقصى، وعادةً ما يُستخدم إشعاع موجة مستمرة بقدرة 100-300 ملي واط.
الوصول عبر حوف القرنية
التطبيق: العيون الطبيعية والعيون المزروعة بعدسات. يُوصى به عند إجرائه بالتزامن مع جراحة الساد.
الشق: يجب أن يكون بحجم 1.5-2.2 مم أو أكثر. يمكن استخدام شق القرنية الشفاف أو شق النفق الصلبي.
الميزات: يتم الوصول إلى التلم الهدبي من الغرفة الأمامية.
مقاربة المنطقة المسطحة
المؤشرات: العين الكاذبة أو العين عديمة العدسة. توفر أوسع مجال رؤية للعمليات الهدبية.
استئصال الزجاجية الأمامي: في هذه المقاربة، يكون استئصال الزجاجية إلزاميًا.
الخصائص: تُستخدم عند توسيع نطاق العلاج إلى المنطقة المسطحة باستخدام ECP Plus.
تثبيت الغرفة الأمامية باستخدام مادة لزجة مرنة (OVD) وتعميق التلم الهدبي. يُعتبر المادة اللزجة المرنة المتجمعة (Healon، Healon GV) مثالية. المواد اللزجة المرنة المشتتة لا تحافظ على المساحة بشكل كافٍ وتميل إلى امتصاص طاقة الليزر.
يتم إجراء الليزر على مسافة حوالي 2 مم من العمليات الهدبية. على هذه المسافة، يمكن رؤية حوالي 6 عمليات هدبية في مجال الرؤية. الهدف من الإشعاع هو ابيضاض وانكماش العمليات الهدبية، ويتم إشعاع كل عملية بشكل منهجي باستخدام موجة مستمرة مع ضبط الطاقة من مستوى منخفض.
للحصول على تأثير كافٍ لخفض ضغط العين، يلزم علاج 270 درجة على الأقل 1)2). يُعتبر العلاج بـ 360 درجة أفضل من العلاج الجزئي من حيث خفض ضغط العين، وتقليل عبء الأدوية، ومعدل نجاح العلاج.
بالنسبة للمرضى الذين يعانون من الساد والجلوكوما معًا، يتم إجراء جراحة إعادة بناء العدسة و ECP بشكل متزامن على نطاق واسع 1). يُظهر phaco-ECP ضغط عين أقل بشكل ملحوظ في جميع نقاط الفحص مقارنة بجراحة إعادة بناء العدسة وحدها.
| المعيار | مجموعة phaco-ECP | مجموعة phaco فقط |
|---|---|---|
| فرق ضغط العين (6 أشهر) | −1.84 مم زئبق | المرجع |
| انخفاض عدد الأدوية | −0.75 دواء | المرجع |
هو خيار للحالات شديدة المقاومة التي فشلت فيها عمليات جراحية متعددة للجلوكوما. يتم توسيع نطاق العلاج بمقدار 1-2 مم نحو الجزء المسطح بالإضافة إلى ECP القياسي عبر نهج الجزء المسطح. يتطلب ذلك إجراء استئصال الزجاجية عبر الجزء المسطح في العيون المستعارة العدسة أو عديمة العدسة.
يُبلغ عن انخفاض ضغط العين بمفرد ECP بنسبة 34-57% 1). في مقارنة ECP مع جراحة الساد وECP مع استئصال التربيق، تم الإبلاغ عن معدلات نجاح مماثلة في كلا المجموعتين 1). كما أظهرت مقارنة ECP مع صمام أحمد للجلوكوما فعالية مماثلة، مع مضاعفات أقل في ECP 1).
في المقارنة بين جراحات MIGS، قد يكون استئصال التربيق الداخلي (AIT) أكثر فعالية في خفض ضغط العين من رأب الشبكة التربيقية بالمنظار (endoCPG)2). ومع ذلك، فقد لوحظ أن نطاق العلاج في الدراسات المشمولة كان غالبًا 180 درجة أو أقل، مما قد يكون أثر على هذه النتيجة حيث لم يتم إجراء العلاج الموصى به والذي يبلغ 270 درجة أو أكثر.
كان معدل حدوث المضاعفات في endoCPG 27 حالة من 156 عينًا (17.3%)، وهو أقل مقارنة بـ iStent (23.0%) و AIT (53.7%)2).
في السنوات الأخيرة، ازدادت حالات إجراء عملية phaco-ECP كجراحة أولى للمرضى الذين يعانون من الجلوكوما المعتدلة المسيطر عليها بالأدوية والمصابين أيضًا بإعتام عدسة العين. ومع ذلك، فإن التجارب العشوائية طويلة المدى محدودة، وهناك حاجة إلى مزيد من الأدلة للمقارنة مع التقنيات الجراحية الأخرى 1).
يعمل ECP عن طريق توجيه ليزر ديود بطول موجة 810 نانومتر إلى الظهارة الهدبية، مما يخفض ضغط العين من خلال آليتين 2):
هذا العمل المزدوج هو سمة من سمات endoCPG، وهو يختلف عن iStent وAIT اللذين يستهدفان فقط مسار التدفق الخارجي 2).
يسبب TSCPC تدميرًا واسعًا للعمليات الهدبية وجذر القزحية، ويستمر اعتلال الأوعية الانسدادي لمدة تصل إلى شهر واحد. في المقابل، يسبب ECP فقط انقباضًا موضعيًا للعمليات الهدبية. على الرغم من أن اعتلال الأوعية الانسدادي يحدث أيضًا مع ECP، إلا أنه لوحظ إعادة تروية جزئية بعد شهر واحد. يُعتقد أن استعادة تدفق الدم الجزئي هذه تساهم في انخفاض معدل انخفاض ضغط العين والضمور البصري في ECP.
المضاعفات الرئيسية لـ ECP وتكرارها (مجموعة أبحاث ECP التعاونية، 5,824 عينًا، متوسط المتابعة 5.2 سنة) هي كما يلي:
| المضاعفات | التكرار |
|---|---|
| ارتفاع ضغط العين الناتج عن المواد اللزجة المرنة | 14.5% |
| نزف الغرفة الأمامية | 3.8% |
| الوذمة البقعية الكيسية | 0.7% |
| انخفاض في حدة البصر بمقدار خطين أو أكثر | 1.03% |
المضاعفات الخطيرة مثل انفصال المشيمية (0.36%)، انفصال الشبكية (0.2%)، انخفاض ضغط العين (0.12%)، وفقدان الإحساس بالضوء (0.12%) حدثت فقط في عيون مصابة بالجلوكوما الوعائية الجديدة. لم يتم الإبلاغ عن مضاعفات خطيرة في الجلوكوما مفتوح الزاوية الأولي أو phaco-ECP.
بعد عملية ECP، يُوصى باستخدام الستيرويدات الموضعية وقطرات الأتروبين 4). في الفترة المبكرة بعد الجراحة، يجب مراقبة ضغط العين وتقليل أدوية الجلوكوما تدريجيًا.
ضمور العين الناتج عن ECP نادر جدًا مقارنة بـ TSCPC. في دراسة كبيرة لمجموعة أبحاث ECP المشتركة، تم الإبلاغ عن ضمور العين فقط في حالات الجلوكوما الوعائية الجديدة. ومع ذلك، فإن خطر انخفاض ضغط العين في ECP بلس يبلغ حوالي 7.5%، لذا يجب توخي الحذر عند استخدامه في الحالات المقاومة للعلاج.
في المراجعة المنهجية والتحليل التلوي، أظهرت جراحة phaco-MIGS (بما في ذلك endoCPG) تفوقًا على جراحة phaco وحدها في خفض ضغط العين (متوسط الفرق المرجح 1.22 مم زئبق) وتقليل الأدوية (متوسط الفرق المرجح 0.59 دواء)، لكن فترات الثقة 95% تجاوزت خط عدم التأثير، مما يتطلب تفسيرًا حذرًا 2).
في مراجعة كوكرين المنهجية لعام 2019، لم يتم التوصل إلى استنتاج حول ما إذا كان تدمير الجسم الهدبي للزرق المقاوم للعلاج يؤدي إلى نتائج أفضل من علاجات الزرق الأخرى1)4). في مراجعة كوكرين أخرى لعام 2019، لم يتم العثور على دراسات حول ECP للزرق مفتوح الزاوية1). هناك حاجة إلى مزيد من التجارب العشوائية المضبوطة لتوضيح مكانة ECP1).
في تحليل تلوي (658 عينًا) لتقييم فعالية ECP في زرق الأطفال، انخفض متوسط ضغط العين في مجموعة ECP من 32.9±8 مم زئبق قبل الجراحة إلى 22.6±9.8 مم زئبق في المتابعة النهائية (P < 0.0001). كان معدل نجاح العلاج 53% خلال متوسط متابعة 44.4 شهرًا.
