Die endoskopische Zyklophotokoagulation (ECP) ist eine 1992 von Martin Uram entwickelte Form der Ziliarkörperdestruktion. Dabei wird ein 810-nm-Halbleiterdiodenlaser auf die Ziliarfortsätze abgegeben, die mit einer in das Auge eingeführten Endoskopsonde direkt visualisiert werden. Das Ziliarkörperepithel wird selektiv koaguliert, um die Kammerwasserproduktion zu reduzieren und den Augeninnendruck zu senken.
Bei herkömmlichen Ziliarkörperdestruktionsverfahren (Zyklokryokoagulation, transsklerale Zyklophotokoagulation) konnte der Operateur das Zielgewebe nicht direkt beobachten, was zu übermäßiger Gewebezerstörung führte. Häufige Komplikationen waren anhaltende Hypotonie, Schmerzen, Uveitis, Aderhauterguss und Phthisis bulbi 3). Die ECP minimiert Kollateralschäden durch präzise Bestrahlung unter Sicht.
In den USA machte die ECP im Jahr 2005 47% aller Zyklophotokoagulationen aus, bis 2012 stieg dieser Anteil auf 77% 1). In den letzten Jahren wird sie zunehmend routinemäßig gleichzeitig mit einer Kataraktoperation durchgeführt.
Bei der TSCPC wird der Laser von außen auf die Sklera gerichtet, sodass das Ziel nicht direkt sichtbar ist. Bei der ECP wird der Laser unter endoskopischer Sicht direkt auf die Ziliarfortsätze gerichtet, was eine Feinabstimmung der Lasermenge ermöglicht und das umliegende Gewebe weniger schädigt1). Histologisch zeigt sich, dass die Zerstörung bei ECP begrenzter ist als bei TSCPC und das Risiko für Hypotonie oder Phthisis bulbi geringer ist.
ECP ist ein Behandlungsverfahren für Glaukom und keine eigenständige Erkrankung. Glaukompatienten, die für eine ECP in Frage kommen, zeigen die folgenden Symptome und Befunde im Zusammenhang mit erhöhtem Augeninnendruck.
Das Spektrum der Glaukomarten, die für eine ECP in Frage kommen, ist breit. Dazu gehören primäres Offenwinkelglaukom, Winkelblockglaukom, Pigmentglaukom, Neovaskularisationsglaukom, traumatisches Glaukom, kindliches Glaukom und andere therapieresistente Glaukomformen.
Die wichtigsten Indikationskriterien für die Durchführung einer ECP sind:
Bei Glaukomen mit erhöhtem episkleralem Venendruck (z. B. uveitisches Glaukom, neovaskuläres Glaukom) könnte die ECP besser geeignet sein als MIGS-Verfahren, die auf den Schlemm-Kanal abzielen (z. B. iStent) 2).
ECP ist eine Behandlungsmethode für Glaukom; die präoperative Diagnostik und Untersuchung entsprechen der Beurteilung des Glaukoms selbst.
Die ECP-Sonde integriert die folgenden drei Faserbündel1).
Die Sonde hat eine Größe von 18 bis 23 Gauge, einen Blickwinkel von 110 Grad und eine Schärfentiefe von 1 bis 30 mm. Die Laserleistung beträgt maximal 2,0 W, üblicherweise wird eine Dauerstrichbestrahlung mit 100–300 mW verwendet.
Limbusinzision
Indikation: Phakes Auge, Pseudophakes Auge. Empfohlen bei gleichzeitiger Kataraktoperation.
Inzision: 1,5–2,2 mm oder mehr erforderlich. Sowohl klare Hornhautinzision als auch sklerale Tunnelinzision sind möglich.
Merkmale: Zugang zum Sulcus ciliaris von der Vorderkammer aus.
Pars-plana-Zugang
Indikation: Pseudophake und aphake Augen. Ermöglicht das breiteste Sichtfeld auf die Ziliarfortsätze.
Vordere Vitrektomie: Bei diesem Zugang ist eine Vitrektomie obligatorisch.
Merkmale: Wird verwendet, wenn der Behandlungsbereich mit ECP Plus auf die Pars plana erweitert wird.
Stabilisieren Sie die Vorderkammer mit einem viskoelastischen Material (OVD) und vertiefen Sie den Sulcus ciliaris. Kohesive Viskoelastika (Healon, Healon GV) gelten als optimal. Dispersive Viskoelastika halten den Raum nicht ausreichend und neigen dazu, Laserenergie zu absorbieren.
Die Laserbestrahlung erfolgt in einem Abstand von etwa 2 mm vom Ziliarkörper. In diesem Abstand sind etwa 6 Ziliarfortsätze im Sichtfeld erkennbar. Ziel der Bestrahlung ist die Weißverfärbung und Kontraktion der Ziliarfortsätze, wobei die Fortsätze systematisch mit kontinuierlicher Welle bei niedriger Leistung und Anpassung bestrahlt werden.
Um eine ausreichende Augeninnendrucksenkung zu erreichen, ist eine Behandlung von mindestens 270 Grad erforderlich1)2). Eine 360-Grad-Behandlung ist der Teilbehandlung hinsichtlich Augeninnendrucksenkung, Medikamentenreduktion und Behandlungserfolgsrate überlegen.
Bei Patienten mit Katarakt und Glaukom wird häufig die gleichzeitige Durchführung einer Linsenrekonstruktion und ECP durchgeführt1). Die Phako-ECP führt im Vergleich zur alleinigen Linsenrekonstruktion zu einem signifikant niedrigeren Augeninnendruck zu allen Untersuchungszeitpunkten.
| Parameter | Phaco-ECP-Gruppe | Phaco-Monotherapie-Gruppe |
|---|---|---|
| IOP-Differenz (6 Monate) | −1,84 mmHg | Referenz |
| Anzahl der reduzierten Medikamente | −0,75 Medikamente | Referenz |
Diese Option ist für extrem schwierige Fälle gedacht, bei denen mehrere Glaukomoperationen fehlgeschlagen sind. Zusätzlich zur standardmäßigen ECP über einen Pars-plana-Zugang wird der Behandlungsbereich um 1–2 mm bis zur Pars plana erweitert. Bei pseudophaken oder aphaken Augen ist eine gleichzeitige Pars-plana-Vitrektomie erforderlich.
Die alleinige ECP senkt den Augeninnendruck um 34–57 % 1). Beim Vergleich von ECP mit Kataraktoperation und Trabekulektomie mit Kataraktoperation wurde eine vergleichbare Erfolgsrate berichtet 1). Auch im Vergleich zum Ahmed-Glaukomventil zeigte ECP eine ähnliche Wirksamkeit, wobei ECP weniger Komplikationen aufwies 1).
Im Vergleich zwischen MIGS könnte die ab interno Trabekulotomie (AIT) eine bessere drucksenkende Wirkung haben als die endoCPG 2). Es wird jedoch darauf hingewiesen, dass die Behandlung in den eingeschlossenen Studien oft auf 180 Grad oder weniger begrenzt war und die empfohlene Behandlung von 270 Grad oder mehr nicht durchgeführt wurde, was dieses Ergebnis beeinflusst haben könnte.
Die Komplikationsrate der endoCPG betrug 27 von 156 Augen (17,3 %) und war damit niedriger als bei iStent (23,0 %) oder AIT (53,7 %) 2).
In den letzten Jahren wird die Phako-ECP zunehmend als Ersteingriff bei Patienten mit medikamentös kontrolliertem mittelschwerem Glaukom und Katarakt durchgeführt. Allerdings gibt es nur begrenzte langfristige randomisierte kontrollierte Studien, und für einen Vergleich mit anderen Operationsmethoden sind weitere Nachweise erforderlich 1).
Bei der ECP wird das Ziliarkörperepithel mit einem 810-nm-Diodenlaser bestrahlt, wodurch der Augeninnendruck über die folgenden zwei Mechanismen gesenkt wird 2).
Diese duale Wirkung ist ein Merkmal der endoCPG und unterscheidet sie von iStent und AIT, die nur den Abflussweg angreifen2).
TSCPC verursacht eine ausgedehnte Zerstörung der Ziliarfortsätze und der Iriswurzel, wobei die obliterative Vaskulopathie bis zu einem Monat anhält. ECP hingegen führt nur zu einer lokalen Kontraktion der Ziliarfortsätze. Auch bei ECP tritt eine obliterative Vaskulopathie auf, jedoch wird nach einem Monat eine partielle Reperfusion beobachtet. Es wird angenommen, dass diese partielle Wiederherstellung des Blutflusses zur geringen Häufigkeit von Hypotonie und Phthisis bulbi bei ECP beiträgt.
Die wichtigsten Komplikationen der ECP und ihre Häufigkeit (ECP-Kooperationsforschungsgruppe, 5.824 Augen, mittlere Nachbeobachtungszeit 5,2 Jahre) sind wie folgt:
| Komplikation | Häufigkeit |
|---|---|
| Intraokulärer Druckspitze durch viskoelastische Substanzen | 14,5 % |
| Vorderkammerblutung | 3,8 % |
| Zystoides Makulaödem | 0,7 % |
| Sehverschlechterung um 2 oder mehr Zeilen | 1,03 % |
Schwere Komplikationen wie Aderhautablösung (0,36 %), Netzhautablösung (0,2 %), Hypotonie (0,12 %) und Lichtverlust (0,12 %) traten ausschließlich bei Augen mit Neovaskularisationsglaukom auf. Bei primärem Offenwinkelglaukom oder Phako-ECP wurden keine schweren Komplikationen berichtet.
Für die postoperative Behandlung nach ECP werden lokale Steroide und Atropin-Augentropfen empfohlen 4). In der frühen postoperativen Phase sollte der Augeninnendruck überwacht und die Glaukommedikation schrittweise reduziert werden.
Eine Phthisis bulbi durch ECP ist äußerst selten im Vergleich zur TSCPC. In einer großen Studie der ECP Collaborative Research Group wurde eine Phthisis bulbi nur bei Augen mit Neovaskularisationsglaukom berichtet. Da jedoch bei ECP Plus das Risiko einer Hypotonie mit etwa 7,5 % hoch ist, ist bei der Anwendung in therapierefraktären Fällen eine sorgfältige Abwägung erforderlich.
In systematischen Übersichtsarbeiten und Metaanalysen zeigte sich, dass Phaco-MIGS (einschließlich EndoCPG) im Vergleich zur Phakoemulsifikation allein hinsichtlich der Augeninnendrucksenkung (WMD 1,22 mmHg) und der Medikamentenreduktion (WMD 0,59 Medikamente) überlegen war, jedoch überschritten die 95%-Konfidenzintervalle jeweils die Linie der fehlenden Wirkung, was eine vorsichtige Interpretation erforderlich macht2).
Im Cochrane-Systematic-Review von 2019 konnte keine Schlussfolgerung darüber gezogen werden, ob die Zyklophotokoagulation bei therapierefraktärem Glaukom bessere Ergebnisse liefert als andere Glaukombehandlungen1)4). Ein weiterer Cochrane-Review von 2019 ergab, dass keine Studien zur ECP bei Offenwinkelglaukom identifiziert wurden1). Um die Rolle der ECP zu klären, sind weitere randomisierte kontrollierte Studien erforderlich1).
Eine Metaanalyse (658 Augen) zur Bewertung der Wirksamkeit der ECP bei pädiatrischem Glaukom zeigte, dass der mittlere Augeninnendruck in der ECP-Gruppe von präoperativ 32,9 ± 8 mmHg auf 22,6 ± 9,8 mmHg bei der letzten Nachuntersuchung sank (P < 0,0001). Die Erfolgsrate der Behandlung betrug 53 % bei einer mittleren Nachbeobachtungszeit von 44,4 Monaten.
