Das Subclavian-Steal-Syndrom (SSS) ist eine Erkrankung, bei der eine Stenose oder ein Verschluss der proximalen Arteria subclavia zu einer Umkehr des Blutflusses in der ipsilateralen Arteria vertebralis führt. Dies verursacht eine Minderdurchblutung des vertebrobasilären Systems, wodurch der Blutfluss zum Okzipitallappen, Hirnstamm und zu den Augen reduziert wird, was zu vielfältigen neurologischen und okulären Symptomen führt.
1960 berichtete Contorni über den ersten Fall eines angiografischen Rückflusses bei einem Patienten mit fehlendem Radialispuls, und 1961 prägte Fisher den Begriff „subclavian steal“.
Epidemiologie
Prävalenz : 0,6–6,4 %1). Bei 2–4 % der Allgemeinbevölkerung, häufiger bei Patienten mit kardiovaskulären Erkrankungen3)
Patientenhintergrund : Häufiger bei Männern, Geschlechterverhältnis 2:1, bevorzugt nach dem 50. Lebensjahr6)
Seitenunterschied : Die linke Arteria subclavia ist in 82,3 % der Fälle betroffen, beidseitig in 13 %.
Häufigkeit asymptomatischer Fälle: Etwa 30 % der Patienten mit peripherer arterieller Verschlusskrankheit weisen eine Subclavia-Stenose auf, aber selbst bei einer Blutdruckdifferenz von 50 mmHg oder mehr zeigen nur 38,5 % Symptome4)
Differenzialdiagnostischer Aspekt: 17% der extrakraniellen Arterienerkrankungen sind auf einen Verschluss der Arteria subclavia zurückzuführen, wovon etwa 9% symptomatisch werden6)
QWie häufig tritt das Subclavian-Steal-Syndrom auf?
A
Es tritt bei 2–4% der Allgemeinbevölkerung auf, bleibt jedoch meist asymptomatisch3). Bei Patienten mit peripherer arterieller Verschlusskrankheit liegt bei etwa 30% eine Subclaviastenose vor, und selbst bei großen Blutdruckdifferenzen verlaufen viele Fälle asymptomatisch4).
Central retinal artery occlusion following laser treatment for ocular ischemic aortic arch syndrome. GMS Ophthalmol Cases. 2015 Dec 2; 5:Doc14. Figure 3. PMCID: PMC5015624. License: CC BY.
Fluoreszenzangiogramm mit deutlich verzögerter arterieller Füllung nach 60 Sekunden im rechten Auge (A) und 52 Sekunden im linken Auge (B) sowie schlechter peripherer Perfusion. Die Arterien sind abgeschwächt und die Venen sind in beiden Augen dilatiert und nicht geschlängelt. Die Spätaufnahme (C) zeigt eine leichte kapilläre Leckage im rechten Auge nach 6 Minuten, jedoch kein Makulaödem oder Neovaskularisation.
Blutdruckdifferenz zwischen beiden Armen : ≥20 mmHg lässt SSS vermuten. ≥40 mmHg entspricht Grad II–III. Berichtete Beispiele: Differenz 60 mmHg (rechts 170/100 vs. links 110/70 mmHg)2), Differenz 40 mmHg3), asymptomatischer Fall mit Differenz 70 mmHg4).
Systolisches Strömungsgeräusch am Hals und in der Fossa supraclavicularis : über der Arteria subclavia auskultierbar3).
Abgeschwächter Radial- und Ulnarispuls auf der betroffenen Seite.
Ophthalmologische Befunde
Hollenhorst-Plaque: Kann sich von der ipsilateralen auf die kontralaterale Seite ausbreiten. Auch in beiden Karotiden können Plaques vorhanden sein.
Seitendifferenz des retinalen Arteriendrucks: In einem Fall von linksseitigem SSS wurde ein Druck von 120/20 gm am rechten Auge vs. 30/20 gm am linken Auge berichtet.
Seitendifferenz der okulären Pulsamplitude (OPA): In einem Fall eines Brachiozephalikus-Steal-Syndroms war die OPA auf der betroffenen Seite vor der Revaskularisation vermindert und normalisierte sich danach.
Netzhautbefunde: Netzhautblutungen, Punktblutungen, Mikroaneurysmen (berichtet in einem Fall von SSS aufgrund von Takayasu-Arteriitis).
Unvollständiger Zentralarterienverschluss (CRAO): Verschluss der kurzen hinteren Ziliararterien durch einen Spasmus der Augenarterie.
Okulomotoriuslähmung: Berichtet in einem Fall einer isolierten Arteria subclavia in Verbindung mit einer angeborenen Gefäßfehlbildung.
Schweregradklassifikation
Grad I (Prä-Steal)
Verminderter Blutfluss in der Vertebralarterie : Zustand, bei dem der antegrade Fluss in der Vertebralarterie der betroffenen Seite reduziert ist.
Keine subjektiven Symptome : Wird oft zufällig bei bildgebenden Verfahren oder Ultraschall entdeckt.
Grad II (Wechselfluss)
Diastolisch antegrad, systolisch retrograd : Die Flussrichtung ändert sich mit dem Puls.
Leichte bis mittelschwere Symptome : Die Symptome treten leicht bei körperlicher Belastung auf.
Grad III (anhaltender Reflux)
Ständiger retrograder Blutfluss : Der Blutfluss in der betroffenen Vertebralarterie ist dauerhaft umgekehrt.
Ausgeprägte Symptome: Auch in Ruhe treten Symptome einer Minderdurchblutung des vertebrobasilären Systems auf.
QAb welchem Blutdruckunterschied zwischen beiden Armen sollte ein Subclavian-Steal-Syndrom vermutet werden?
A
Eine systolische Blutdruckdifferenz ≥20 mmHg lässt ein SSS vermuten. Eine Differenz ≥40 mmHg entspricht den Graden II–III, aber es gibt auch asymptomatische Fälle mit einer Differenz von 70 mmHg 4). Allein aus der Blutdruckdifferenz ist das Vorliegen von Symptomen schwer vorherzusagen; eine Bestätigung durch Ultraschall oder Bildgebung ist erforderlich.
Familienanamnese von Herz-Kreislauf-Erkrankungen 3)
Besondere Krankheitsbilder
Dialyse-assoziiertes SSS : Übermäßiger Blutfluss im Dialysezugang kann auch bei Patienten ohne Subclavia-Stenose Steal-Symptome auslösen oder verschlimmern 1)
Koronar-Subclavia-Steal : Tritt nach koronarer Bypass-Operation mit einem Transplantat der Arteria mammaria interna auf. Äußert sich als Belastungsangina.
QBesteht bei Dialysepatienten ein erhöhtes Risiko für ein Subclavian-Steal-Syndrom?
A
Ein übermäßiger Blutfluss im Dialysezugang (z. B. Shunt) kann auch ohne Subclavia-Stenose SSS-ähnliche Symptome verursachen1). Schwindel und Armsymptome während der Dialyse können auf diesen Mechanismus zurückzuführen sein und erfordern eine frühzeitige Abklärung.
Blutdruckmessung an beiden Armen : die einfachste Methode. Am Krankenbett durchführbar, ein Unterschied von ≥20 mmHg lässt ein SSS vermuten.
Farbdoppler-Sonographie : nicht-invasives Screening der ersten Wahl. Erkennt eine Flussumkehr in der Arteria vertebralis und kann gleichzeitig Stenosen mehrerer Gefäße beurteilen.
Transkranieller Doppler-Ultraschall (TCD) : Erkennt Veränderungen des Blutflusses im hinteren Kreislauf. Kann die Pre-Steal-Komponente Grad I nachweisen 3)
Hyperämie-Ischämie-Manschettentest : Erkennt latenten SSS unter Ultraschallüberwachung 6)
Fundus-Blutdruckmessung : Durch Vergleich der Seitendifferenz des Fundus-Blutdrucks mit dem Oberarm-Blutdruck kann eine Stenose der A. carotis bis zur A. ophthalmica abgeschätzt werden
Farbdoppler-Bildgebung (CDI) : Analysiert Änderungen der Flussrichtung, Geschwindigkeit und Pulswelle der A. ophthalmica, nützlich zur Diagnose des okulären Ischämiesyndroms
Die Merkmale der einzelnen bildgebenden Diagnoseverfahren sind unten aufgeführt.
Untersuchungsmethode
Hauptanwendung
Merkmale
CTA
Identifizierung von Stenosen und Beurteilung von Verkalkungen
Darstellung von Verschluss und retrograder Füllung3)
MRA (TOF-Methode)
Beurteilung des Signals der Vertebralarterie
Signalabfall auf der betroffenen Seite ist für die Frühdiagnose nützlich5)
DSA (zerebrale Angiographie)
Definitive Diagnose und Behandlung
Goldstandard6)
Tanaka et al. (2022) berichteten über einen 76-jährigen Mann mit wiederkehrendem Schwindel, bei dem die TOF-MRA eine Signalabnahme der linken proximalen intrakraniellen Vertebralarterie zeigte und die Angiographie einen Verschluss der linken Arteria subclavia am Ursprung und einen Rückfluss in der linken Vertebralarterie bestätigte 5). Sie berichteten, dass Veränderungen der MRA-Signalintensität für die Frühdiagnose des SSS nützlich sind.
Restenoserate: 10 % (bei Kombination mit Angioplastie auf 5 % reduziert) 6)
Neupane et al. (2024) führten bei einer 60-jährigen Frau mit hochgradiger proximaler Stenose der linken Arteria subclavia eine Angioplastie mit Stenteinlage durch 2). Postoperativ wurde eine DAPT (Aspirin + Clopidogrel) + Statin begonnen, wodurch der Blutfluss wiederhergestellt und die Symptome beseitigt wurden.
Sie wird gewählt, wenn eine endovaskuläre Behandlung schwierig ist (z. B. starke Verkalkung) oder fehlgeschlagen ist.
Die langfristigen Offenheitsraten der einzelnen Operationsverfahren sind unten aufgeführt.
Operationsverfahren
Offenheitsrate
Subklaviaarterientransposition
5 Jahre 98%
Karotis-Subklavia-Bypass
5 Jahre 95%, 10 Jahre 83%
Karotis-Axillaris-Bypass
96% nach 47 Monaten1)
Axillaris-Axillaris-Bypass
76% nach 5 Jahren1)
Ergebnisse der chirurgischen Reparatur : Mortalität 0,5%, Schlaganfallrate <3,8%
Indikation für Karotis-Axillaris-Bypass : Schwere Verkalkung der Arteria subclavia, die eine Stentimplantation erschwert1). Achtung auf Komplikationen wie Phrenicusparese und Lymphfistel1)
Hashimoto et al. (2023) führten bei einem 83-jährigen Dialysepatienten mit schwerer Verkalkung der Arteria subclavia einen Karotis-Axillaris-Bypass mit einem 8-mm-PTFE-Graft durch 1). Der Patient wurde 11 Tage postoperativ entlassen und zeigte nach einem Jahr kein Rezidiv.
QWie sind die Langzeitergebnisse der Stentbehandlung?
A
Die 5-Jahres-Offenheitsrate der perkutanen Angioplastie mit Stenteinlage beträgt gute 83–89 %. Die Restenoserate liegt jedoch bei 10 % und sinkt bei kombinierter Angioplastie auf 5 % 6). Eine regelmäßige Nachsorge mittels Ultraschall nach der Operation ist wichtig.
6. Pathophysiologie und detaillierter Entstehungsmechanismus
Der grundlegende Mechanismus des SSS ist wie folgt:
Eine Stenose oder Okklusion der proximalen Arteria subclavia führt zu einem Blutdruckabfall distal der Okklusion.
Die gleichseitige Arteria vertebralis beginnt, retrograden Blutfluss von der hochdruckseitigen Arteria basilaris zur niederdruckseitigen Arteria subclavia zu liefern.
Der antegrade Blutfluss zum vertebrobasilären System nimmt ab, was zu einer Minderdurchblutung des Okzipitallappens, des Hirnstamms und der Augen führt.
Schädigungsorte durch Minderdurchblutung des vertebrobasilären Systems
Ischämie der hinteren Hirnarterie → verminderter Blutfluss zum visuellen Kortex des Okzipitallappens → kortikale Sehstörung
Verminderter Perfusionsdruck der Augenarterie → Netzhaut- und Aderhautischämie → okuläres Ischämiesyndrom
Mechanismus der Verschlechterung bei Belastung
Die Nutzung des betroffenen Arms erhöht den Blutflussbedarf der Armmuskulatur und steigert den Blutfluss zur distalen Arteria subclavia. Dadurch wird der „Steal“ aus der Arteria vertebralis verstärkt, was die Minderdurchblutung von Gehirn und Auge verschlechtert.
Mechanismus des dialysebedingten SSS
Ein übermäßiger Blutfluss im Dialysezugang (Shunt) erhöht den Blutflussbedarf in der Arteria subclavia und kann selbst ohne offensichtliche Stenose der Arteria subclavia eine vertebrobasiläre Insuffizienz verursachen1).
Koronar-Subclavia-Steal
Es handelt sich um eine spezielle pathologische Situation, bei der nach einer Koronararterien-Bypass-Operation mit einem Transplantat der Arteria mammaria interna Blut vom Transplantat zurück in die Arteria subclavia fließt und eine Myokardischämie (Belastungsangina) verursacht.
7. Aktuelle Forschung und zukünftige Perspektiven (Berichte aus der Forschungsphase)
Tanaka et al. (2022) zeigten in einem Fallbericht, dass eine verminderte Signalintensität der betroffenen Vertebralarterie im TOF-MRA für die Frühdiagnose des SSS nützlich ist 5). Die Rolle der nicht-invasiven und kostengünstigen MRA als Screening vor der DSA gewinnt an Aufmerksamkeit.
Leach et al. (2023) berichteten über den Fall einer Frau Ende 50 mit Rezidiv nach Verschluss eines linkssubklavischen Arterienstents und Bypass-Verschluss 6). Sie hatte Bluthochdruck, Typ-2-Diabetes, Dyslipidämie, koronare Herzkrankheit und bilaterale Karotisstenosen, und eine Kombination aus rezidivierendem SSS und orthostatischem zerebralen Hypoperfusionssyndrom (OCHOS) wurde bestätigt. Das Rezidivrisiko und die Notwendigkeit der Etablierung langfristiger Managementstrategien bei Patienten mit schweren multiplen Gefäßerkrankungen werden als Herausforderungen hervorgehoben.
Für asymptomatischen SSS gibt es keine etablierten Managementleitlinien.
Amano et al. (2021) berichteten über einen 82-jährigen Mann, der trotz einer systolischen Blutdruckdifferenz von 70 mmHg völlig asymptomatisch war 4), und diskutierten die Notwendigkeit eines Eingreifens bei zufällig entdecktem asymptomatischem SSS sowie die Bedeutung regelmäßiger beidseitiger Blutdruckmessungen.
Hashimoto K, Kawahara T, Miyoshi K, et al. A case of carotid-axillary bypass for subclavian steal syndrome in an 83-year-old female undergoing hemodialysis. Int J Surg Case Rep. 2023;112:108974.
Neupane D, Kafle S, Chhetri V, et al. Subclavian steal syndrome. Clin Case Rep. 2024;12:e8561.
Shemesh E, Karkabi B, Zissman K. Multimodality imaging in subclavian steal syndrome. Oxford medical case reports. 2021;2021(7):omab048. doi:10.1093/omcr/omab048. PMID:34306715; PMCID:PMC8297644.
Amano Y, Watari T. “Asymptomatic” subclavian steal syndrome. Cureus. 2021;13(10):e19109.
Tanaka T, Fukushima K, Goto H, et al. Brain magnetic resonance angiography of subclavian steal syndrome. JMA J. 2022;5(4):551-552.
Leach DF 3rd, Radwanski DM, Kaur P, Das DD, Kondapalli M. Recurrent Subclavian Steal Syndrome: A Novel Case of Vasculopathy. Cureus. 2023;15(1):e33310. doi:10.7759/cureus.33310. PMID:36741643; PMCID:PMC9894333.
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