El síndrome de robo de la subclavia (subclavian steal syndrome; SSS) es una enfermedad en la que la estenosis u oclusión de la arteria subclavia proximal provoca una inversión del flujo sanguíneo en la arteria vertebral ipsilateral. Esto conduce a una hipoperfusión del sistema vertebrobasilar, reduciendo el flujo sanguíneo al lóbulo occipital, el tronco encefálico y los ojos, lo que produce diversos síntomas neurológicos y oculares.
En 1960, Contorni reportó el primer caso de reflujo angiográfico en un paciente con pulso radial ausente, y en 1961, Fisher acuñó el término “subclavian steal”.
Epidemiología
Se encuentra en el 2–4% de la población general, pero la mayoría son asintomáticos3). Entre los pacientes con enfermedad arterial periférica, aproximadamente el 30% tiene estenosis de la arteria subclavia, y aunque la diferencia de presión arterial sea grande, muchos casos permanecen asintomáticos4).
Los síntomas subjetivos del SSS reflejan hipoperfusión en el sistema vertebrobasilar.
Hallazgos sistémicos
Hallazgos oftálmicos
Clasificación de gravedad
Grado I (pre-robo)
Disminución del flujo sanguíneo de la arteria vertebral: El flujo sanguíneo anterógrado en la arteria vertebral afectada está reducido.
Sin síntomas subjetivos: A menudo se descubre incidentalmente en estudios de imagen o ecografía.
Grado II (flujo alternante)
Flujo anterógrado diastólico y retrógrado sistólico: La dirección del flujo sanguíneo cambia con el pulso.
Síntomas leves a moderados: Los síntomas tienden a aparecer durante el esfuerzo.
Grado III (Flujo retrógrado persistente)
Flujo retrógrado constante: El flujo sanguíneo en la arteria vertebral afectada está invertido de forma continua.
Síntomas prominentes: Los síntomas de hipoperfusión del sistema vertebrobasilar ocurren incluso en reposo.
Una diferencia de presión sistólica de 20 mmHg o más sugiere SSS. Una diferencia de 40 mmHg o más corresponde a grados II–III, pero existen casos con una diferencia de 70 mmHg que permanecen asintomáticos 4). Es difícil predecir los síntomas solo con la diferencia de presión; se requiere confirmación mediante ecografía o imágenes.
La causa más frecuente de SSS es la aterosclerosis, y se reporta que el 81% de los pacientes presentan aterosclerosis múltiple en los vasos que irrigan el cerebro.
Otras causas
Factores de riesgo
Condiciones especiales
El flujo sanguíneo excesivo del acceso de diálisis (como una fístula) puede causar síntomas similares al SSS incluso sin estenosis de la arteria subclavia 1). Los mareos y síntomas en miembros superiores durante la diálisis pueden deberse a este mecanismo y requieren evaluación temprana.
A continuación se muestran las características de cada método de diagnóstico por imagen.
| Método de examen | Uso principal | Características |
|---|---|---|
| CTA | Identificación de estenosis y evaluación de calcificación | Visualiza oclusión y llenado retrógrado3) |
| ARM (método TOF) | Evaluación de la señal de la arteria vertebral | La disminución de la señal en el lado afectado es útil para el diagnóstico temprano5) |
| DSA (angiografía cerebral) | Diagnóstico definitivo y tratamiento | Estándar de oro6) |
Tanaka et al. (2022) informaron de un caso de un varón de 76 años con vértigo recurrente, en el que la ARM-TOF mostró una disminución de la señal en la arteria vertebral intracraneal proximal izquierda, y la angiografía confirmó la oclusión del origen de la arteria subclavia izquierda y el reflujo de la arteria vertebral izquierda 5). Informaron que los cambios en la intensidad de la señal de la ARM son útiles para el diagnóstico temprano del SSS.
El manejo de los factores de riesgo y la farmacoterapia son la base.
Tratamiento oftálmico para la isquemia ocular
El tratamiento de primera línea actual es la angioplastia transluminal percutánea (ATP) con colocación de stent.
Neupane et al. (2024) realizaron angioplastia más colocación de stent para una oclusión proximal grave de la arteria subclavia izquierda en una mujer de 60 años2). Se inició DAPT posoperatorio (aspirina + clopidogrel) más estatina, logrando recuperación del flujo sanguíneo y desaparición de los síntomas.
Se selecciona cuando el tratamiento endovascular es difícil (p. ej., calcificación severa) o ha fallado.
Las tasas de permeabilidad a largo plazo de cada procedimiento quirúrgico se muestran a continuación.
| Procedimiento | Tasa de permeabilidad |
|---|---|
| Transposición de la arteria subclavia | 98% a 5 años |
| Derivación carótido-subclavia | 95% a 5 años, 83% a 10 años |
| Derivación carótida-axilar | 96% a los 47 meses1) |
| Derivación axilar-axilar | 76% a los 5 años1) |
Hashimoto et al. (2023) realizaron un bypass de la arteria carótida común a la arteria axilar utilizando un injerto de PTFE de 8 mm en un paciente de 83 años en diálisis con calcificación severa de la arteria subclavia 1). El paciente fue dado de alta al día 11 postoperatorio y no presentó recurrencia al año de la cirugía.
La tasa de permeabilidad a 5 años de la angioplastia transluminal percutánea más la colocación de stent es favorable, del 83 al 89%. Sin embargo, la tasa de reestenosis es del 10%, que disminuye al 5% cuando se combina con angioplastia 6). El seguimiento regular con ecografía es importante después de la cirugía.
El mecanismo básico del SSS es el siguiente:
Sitios de daño por hipoperfusión en el sistema de la arteria vertebrobasilar
Mecanismo de la isquemia ocular
Mecanismo de exacerbación durante el ejercicio
El uso del miembro superior afectado aumenta la demanda de flujo sanguíneo a los músculos del brazo, aumentando el flujo sanguíneo distal a la arteria subclavia. Esto aumenta el “robo” de la arteria vertebral, empeorando la hipoperfusión cerebral y ocular.
Mecanismo del SSS relacionado con diálisis
El flujo sanguíneo excesivo del acceso de diálisis (shunt) aumenta la demanda de flujo sanguíneo en la arteria subclavia, lo que puede causar insuficiencia vertebrobasilar incluso sin estenosis evidente de la arteria subclavia1).
Robo coronario-subclavio
Es una condición especial en la que, después de una cirugía de bypass de arteria coronaria con injerto de arteria torácica interna, la sangre fluye hacia atrás desde el injerto hacia la arteria subclavia, causando isquemia miocárdica (angina de esfuerzo).
Tanaka et al. (2022) presentaron un caso que muestra que la disminución de la intensidad de señal de la arteria vertebral afectada en TOF-MRA es útil para el diagnóstico temprano de SSS 5). Se destaca el papel de la MRA no invasiva y de bajo costo como herramienta de detección antes de la DSA.
Leach et al. (2023) reportaron el caso de una mujer de unos 50 años con SSS recurrente después de oclusión de stent de la arteria subclavia izquierda y oclusión de bypass 6). Presentaba comorbilidades como hipertensión, diabetes tipo 2, dislipidemia, enfermedad coronaria y estenosis carotídea bilateral, y se confirmó SSS recurrente combinado con síndrome de hipoperfusión cerebral ortostática (OCHOS). Se sugiere el desafío de establecer el riesgo de recurrencia y estrategias de manejo a largo plazo en pacientes con enfermedad polivascular grave.
No se han establecido guías de manejo adecuadas para el SSS asintomático.
Amano et al. (2021) informaron de un varón de 82 años que estaba completamente asintomático a pesar de una diferencia de presión arterial sistólica de 70 mmHg 4), y discutieron la necesidad de intervención en el SSS asintomático descubierto incidentalmente y la importancia de la medición rutinaria de la presión arterial bilateral.
Hashimoto K, Kawahara T, Miyoshi K, et al. A case of carotid-axillary bypass for subclavian steal syndrome in an 83-year-old female undergoing hemodialysis. Int J Surg Case Rep. 2023;112:108974.
Neupane D, Kafle S, Chhetri V, et al. Subclavian steal syndrome. Clin Case Rep. 2024;12:e8561.
Shemesh E, Karkabi B, Zissman K. Multimodality imaging in subclavian steal syndrome. Oxford medical case reports. 2021;2021(7):omab048. doi:10.1093/omcr/omab048. PMID:34306715; PMCID:PMC8297644.
Amano Y, Watari T. “Asymptomatic” subclavian steal syndrome. Cureus. 2021;13(10):e19109.
Tanaka T, Fukushima K, Goto H, et al. Brain magnetic resonance angiography of subclavian steal syndrome. JMA J. 2022;5(4):551-552.
Leach DF 3rd, Radwanski DM, Kaur P, Das DD, Kondapalli M. Recurrent Subclavian Steal Syndrome: A Novel Case of Vasculopathy. Cureus. 2023;15(1):e33310. doi:10.7759/cureus.33310. PMID:36741643; PMCID:PMC9894333.
