쇄골하동맥 도루 증후군의 안구 증상

한눈에 보는 포인트

이 질환의 핵심

• 쇄골하동맥 근위부 협착 또는 폐쇄로 인해 동측 척추동맥의 혈류가 역전되어 척추기저동맥계의 저관류가 발생하는 질환입니다.
• 유병률은 0.6~6.4%이며, 50세 이상 남성에서 흔하고 약 82%가 좌측에서 발생합니다.
• 시각 증상으로는 시야 흐림, 복시, 시야 결손, 일과성 흑암시가 나타날 수 있습니다.
• 양팔의 수축기 혈압 차이가 20 mmHg 이상일 때 이 질환을 의심하고, 전문적인 영상 검사로 확진합니다.
• 경피적 혈관 성형술 및 스텐트 삽입술이 현재 일차 선택이며, 5년 개존율 83~89%가 보고되었습니다.
• 대부분 무증상이며, 광범위한 측부 혈행로 형성에 의한 보상이 작용합니다.
• 동맥경화를 배경으로 하는 전신성 혈관 질환으로서, 위험 인자의 포괄적 관리가 중요합니다.

1. 쇄골하동맥 도루 증후군의 안증상

쇄골하동맥 도루 증후군(subclavian steal syndrome; SSS)은 쇄골하동맥 근위부의 협착 또는 폐색으로 인해 동측 척추동맥의 혈류가 역전되는 질환입니다. 이로 인해 척추기저동맥계가 저관류되어 후두엽, 뇌간, 눈으로의 혈류가 감소하여 다양한 신경 및 안증상을 나타냅니다.

1960년 Contorni가 요골동맥 박동 소실 환자에서 혈관조영술 역류로 첫 증례를 보고했고, 1961년 Fisher가 “subclavian steal”이라는 용어를 고안했습니다.

역학

• 유병률: 0.66.4%¹⁾. 일반 인구의 24%에서 발견되며, 심혈관 질환이 동반된 환자에서 더 흔합니다³⁾
• 환자 배경: 남성에 더 흔하며, 남녀 비율 2:1로 50세 이상에서 호발합니다⁶⁾
• 좌우 차이: 좌측 쇄골하동맥이 82.3%를 차지하고, 양측성은 13%입니다
• 무증상 사례의 많음: 말초동맥질환 환자의 약 30%에서 쇄골하동맥 협착이 발견되지만, 혈압 차이가 50 mmHg 이상이어도 38.5%만이 증상을 나타냅니다⁴⁾
• 감별 관점: 두개외 동맥 질환의 17%가 쇄골하동맥 폐쇄로 인해 발생하며, 이 중 약 9%가 증상을 나타냅니다⁶⁾

Q 쇄골하동맥 도루 증후군은 얼마나 자주 발생하나요?

A

일반 인구의 2~4%에서 발견되지만 대부분 무증상입니다³⁾. 말초동맥질환 환자의 약 30%에서 쇄골하동맥 협착이 있으며, 혈압 차이가 커도 무증상으로 경과하는 경우가 적지 않습니다⁴⁾.

2. 주요 증상과 임상 소견

Central retinal artery occlusion following laser treatment for ocular ischemic aortic arch syndrome. GMS Ophthalmol Cases. 2015 Dec 2; 5:Doc14. Figure 3. PMCID: PMC5015624. License: CC BY.

형광안저혈관조영술에서 우안 동맥 충만이 60초(A), 좌안 52초(B)로 유의하게 지연되고 말초 관류가 불량합니다. 양안에서 동맥은 가늘어지고 정맥은 확장되며 구불구불하지 않습니다. 후기 사진(C)에서 우안 6분에 경미한 모세혈관 누출이 있으나 황반부종이나 신생혈관은 없습니다.

자각 증상

SSS의 자각 증상은 척추기저동맥계의 저관류를 반영합니다.

• 시각 증상: 시야 흐림(1회 약 5분, 하루 2~3회), 복시, 시야 결손. 양안성 시각 변화를 단안성으로 보고하는 환자도 있습니다.
• 어지럼증 및 실조 증상: 회전성 어지럼증, 운동 실조, 구음 장애, 연하 장애
• 실신 및 전실신: 상지 사용 운동 시 유발되는 반복성 실신³⁾
• 환측 상지 증상: 간헐적인 팔의 피로감, 저림, 통증. 운동 시 악화²⁾

임상 소견(의사가 진찰 시 확인하는 소견)

전신 소견

• 양팔 혈압 차이: 20 mmHg 이상이면 SSS를 의심하고, 40 mmHg 이상이면 II~III등급에 해당합니다. 대표적인 측정치: 차이 60 mmHg(오른쪽 170/100 vs 왼쪽 110/70 mmHg) ²⁾, 차이 40 mmHg ³⁾, 차이 70 mmHg에서 무증상인 예 ⁴⁾도 보고되었습니다.
• 목 및 쇄골상와의 수축기 잡음: 쇄골하동맥에서 청진됨 ³⁾.
• 환측의 요골동맥 및 척골동맥 맥박 약화.

안과적 소견

• 홀렌호르스트 플라크(Hollenhorst plaque): 동측에서 반대측으로 진행할 수 있음. 양측 경동맥에도 플라크가 존재할 수 있음.
• 망막동맥압의 좌우 차이: 좌측 SSS 증례에서 우안 120/20 gm 대 좌안 30/20 gm을 보인 보고가 있음.
• 안구맥동진폭(OPA) 좌우 차이: 완두동맥 도루 증후군 증례에서 혈관재건술 전에 환측 OPA 감소를 보이고 재건 후 정상화됨.
• 망막 소견: 망막출혈, 점상출혈, 미세혈관류(타카야수 동맥염에 의한 SSS 증례에서 보고됨).
• 불완전 망막중심동맥폐쇄(CRAO): 안동맥 연축에 의한 짧은후섬모체동맥 폐쇄.
• 안운동신경마비: 선천성 혈관 기형에 동반된 고립성 쇄골하동맥 증례에서 보고됨.

중증도 분류

1등급(도루 전기)

척추동맥 혈류 감소: 환측 척추동맥의 순행성 혈류가 감소된 상태.

자각 증상 없음: 영상 검사나 초음파에서 우연히 발견되는 경우가 많음.

2등급(교대 혈류)

이완기 순행, 수축기 역행: 맥박에 따라 혈류 방향이 변화함.

경도~중등도 증상: 운동 부하 시 증상이 나타나기 쉽습니다.

3등급(지속적 역류)

지속적인 역행성 혈류: 환측 척추동맥의 혈류가 지속적으로 역전됩니다.

증상이 현저함: 안정 시에도 척추기저동맥계의 저관류 증상이 나타납니다.

Q 양팔의 혈압 차이가 얼마나 나면 쇄골하동맥 도루 증후군을 의심해야 합니까?

A

수축기 혈압 차이가 20 mmHg 이상이면 SSS를 의심합니다. 40 mmHg 이상은 2~3등급에 해당하지만, 70 mmHg 차이가 있어도 무증상인 경우가 있습니다⁴⁾. 혈압 차이만으로 증상 유무를 예측하기 어려우며, 초음파나 영상 검사를 통한 확인이 필요합니다.

3. 원인 및 위험 요인

SSS의 가장 흔한 원인은 동맥경화증이며, 환자의 81%에서 뇌 공급 혈관에 다발성 동맥경화증이 있는 것으로 보고됩니다.

기타 원인

• 타카야수 동맥염/거대세포 동맥염
• 방사선 조사 후 혈관 손상
• 흉곽출구 증후군(압박 증후군)
• 섬유근성 이형성증
• 신경섬유종증
• 경늑골
• 대동맥 축착 수술 후
• 선천성 혈관 기형

위험 요인

• 이상지질혈증, 고혈압, 당뇨병⁶⁾
• 노화(50세 이상), 흡연
• 심혈관 질환 가족력³⁾

특수 병태

• 투석 관련 SSS: 투석 접근로의 과도한 혈류가 쇄골하동맥 협착이 없는 환자에서도 도혈 증상을 유발하거나 악화시킬 수 있음¹⁾
• 관상동맥-쇄골하동맥 도혈: 내흉동맥 이식편을 사용한 관상동맥 우회술 후 발생. 운동 시 협심증을 나타냄.

예방 및 일상 관리

대부분의 SSS는 동맥경화를 기반으로 합니다. 다음 조치가 위험 감소에 도움이 됩니다.

• 고혈압, 당뇨병, 이상지질혈증은 의사의 지시에 따라 관리하십시오.
• 금연은 SSS를 포함한 전신 혈관 질환의 가장 중요한 예방책 중 하나입니다.
• 정기적으로 양팔의 혈압을 측정하고, 차이가 크면 의사와 상담하십시오.
• 투석 중인 경우 혈관 접근과 관련된 도혈(steal) 위험에 대해 주치의와 확인하십시오.

Q 투석을 받고 있는 경우 쇄골하동맥 도루 증후군의 위험이 더 높아지나요?

A

투석 접근로(션트 등)의 과도한 혈류는 쇄골하동맥 협착이 없더라도 SSS 유사 증상을 유발할 수 있습니다¹⁾. 투석 중 어지러움과 상지 증상은 이 기전으로 인해 발생할 수 있으며 조기 평가가 필요합니다.

4. 진단 및 검사 방법

비침습적 검사

• 양팔 혈압 측정: 가장 간단한 방법. 침상 옆에서 시행 가능하며, 20 mmHg 이상 차이가 나면 SSS를 의심합니다.
• 컬러 도플러 초음파: 비침습적 선별검사의 첫 번째 선택. 척추동맥 혈류 역전을 감지하고 여러 혈관의 협착을 동시에 평가할 수 있습니다.
• 경두개 도플러 초음파(TCD): 후방 순환의 혈류 변화를 감지합니다. 1등급 pre-steal 성분을 검출할 수 있습니다³⁾
• 충혈-허혈 커프 검사: 초음파 모니터링 하에 잠재성 SSS를 검출합니다⁶⁾
• 안저혈압 측정: 안저혈압의 좌우 차이와 상완혈압을 비교하여 경동맥에서 안동맥까지의 협착을 추정할 수 있습니다
• 컬러 도플러 영상(CDI): 안동맥의 혈류 방향, 속도 및 맥파 변화를 분석하여 안허혈증후군 진단에 유용합니다

영상 검사

각 영상 진단법의 특징은 다음과 같습니다.

검사법	주요 용도	특징
CTA	협착 부위 확인 및 석회화 평가	폐쇄 및 역행성 충전을 시각화3)
MRA(TOF법)	척추동맥 신호 평가	환측의 신호 감소는 조기 진단에 유용함5)
DSA(뇌혈관 조영술)	확진 및 치료	금본위(골드 스탠다드)6)

Tanaka 등(2022)은 76세 남성의 재발성 현기증 증례에서 TOF-MRA로 좌측 근위 두개내 척추동맥의 신호 감소를 확인하고, 혈관조영술로 좌측 쇄골하동맥 기시부 폐쇄와 좌측 척추동맥 역류를 확진했습니다⁵⁾. MRA 신호 강도 변화가 SSS 조기 진단에 유용하다고 보고했습니다.

감별 진단

• 중추신경계: 기립성 저혈압, 심장 부정맥, TIA, 간질 발작, 편두통, 동맥 박리
• 상지 허혈: 말초동맥질환, 흉곽출구증후군, 레이노 현상, 다카야수 동맥염
• 안허혈: 당뇨망막병증, 망막중심정맥폐쇄와의 감별이 중요합니다

5. 표준 치료법

내과적 치료

위험 인자 관리와 약물 요법을 기본으로 합니다.

• 위험 인자 관리: 고혈압, 당뇨병, 이상지질혈증 조절, 금연
• 항혈소판 요법: 아스피린+클로피도그렐의 DAPT (이중 항혈소판 요법) ^{2, 6)}, 또는 저용량 아스피린 단독 ⁴⁾
• 스타틴: 아토르바스타틴 40 mg/일 등을 사용 ⁶⁾
• 경과 관찰: 초음파를 통한 정기적 모니터링

안허혈에 대한 안과적 치료

• 전망막광응고술: 홍채신생혈관 또는 신생혈관녹내장이 동반된 경우 시행
• VEGF 억제제 유리체내 주입: 보험 적용은 되지 않지만 신생혈관 증례에 사용되기도 함
• 일과성 흑암시 평가: 경동맥 도플러 초음파로 협착을 평가하고 부정맥을 배제. 망막전위도와 형광안저혈관조영술로 안허혈 정도를 평가

혈관내 치료

현재 일차 선택은 경피적 혈관성형술(PTA) 및 스텐트 삽입술입니다.

• 5년 개존율: 83~89%
• 합병증: 뇌졸중률 0.61%, 경미한 합병증 4.55.3%(박리, TIA, 원위부 색전증, 출혈 등)
• 재협착률: 10%(혈관성형술 병용 시 5%로 감소)⁶⁾

Neupane 등(2024)은 60세 여성의 좌측 쇄골하동맥 근위부 고도 폐쇄에 대해 혈관성형술+스텐트 삽입을 시행했다²⁾. 수술 후 DAPT(아스피린+클로피도그렐)+스타틴을 시작하여 혈류 회복과 증상 소실을 얻었다.

외과적 치료

혈관내 치료가 어려운 경우(심한 석회화 등) 또는 혈관내 치료가 실패한 경우 선택한다.

각 수술법의 장기 개존율은 다음과 같습니다.

수술법	개존율
쇄골하동맥 전위술	5년 98%
경동맥-쇄골하동맥 우회술	5년 95%, 10년 83%
경동맥-액와동맥 우회술	47개월 96%1)
액와동맥-액와동맥 우회술	5년 76%1)

• 외과적 복원 성적: 사망률 0.5%, 뇌졸중률 3.8% 미만
• 경동맥-액와동맥 우회술의 적응증: 쇄골하동맥의 심한 석회화로 스텐트 시술이 어려운 경우¹⁾. 단, 횡격신경마비 및 림프누출 합병증에 주의해야 함¹⁾

Hashimoto 등(2023)은 쇄골하동맥의 심한 석회화를 가진 83세 투석 환자에게 8mm PTFE 이식편을 이용한 총경동맥-액와동맥 우회술을 시행했습니다¹⁾. 환자는 수술 후 11일째 퇴원했으며, 수술 후 1년 동안 재발이 관찰되지 않았습니다.

치료 시 주의사항

• 스텐트 후 재협착률은 10%이며, 장기적인 초음파 추적 관찰이 필요합니다.
• 외과적 우회술 후 폐쇄 또는 SSS 재발이 보고되었으며, 중증 혈관 장애 환자에서 재발 위험이 높습니다⁶⁾.
• 투석 접근로와 관련된 SSS에서는 접근로 측의 혈류량 조절도 치료 옵션에 포함됩니다.

Q 스텐트 치료의 장기 성적은 어느 정도입니까?

A

경피적 혈관 성형술 및 스텐트 삽입술의 5년 개존율은 83~89%로 양호합니다. 그러나 재협착률은 10%이며, 혈관 성형술을 병용하면 5%로 감소합니다⁶⁾. 수술 후 정기적인 초음파 검사를 통한 경과 관찰이 중요합니다.

6. 병태생리학 및 상세 발병 기전

SSS의 기본 기전은 다음과 같습니다.

1. 근위 쇄골하 동맥의 협착 또는 폐쇄로 인해 폐쇄 부위 원위부의 혈압이 감소합니다.
2. 동측 척추 동맥이 고압측 기저 동맥에서 저압측 쇄골하 동맥으로 역행성 혈류를 공급하기 시작합니다.
3. 척추기저 동맥계로의 순행성 혈류가 감소하여 후두엽, 뇌간 및 눈에 저관류가 발생합니다.

척추기저동맥계 저관류로 인한 손상 부위

• 연수: Wallenberg 증후군(안진, 현훈, 안면 감각 장애, 교차성 감각 장애)
• 교뇌: MLF 증후군(핵간 안근마비), Foville 증후군, Millard-Gubler 증후군
• 중뇌: Weber 증후군, Benedikt 증후군, Parinaud 증후군(수직 안구 운동 장애)
• 후두엽: 동측 반맹, 고등 시각 기능 장애

안허혈의 기전

• 후대뇌동맥 허혈 → 후두엽 시각피질 혈류 감소 → 피질성 시각 장애
• 안동맥 관류압 감소 → 망막 및 맥락막 허혈 → 안허혈증후군

운동 시 악화 기전

환측 상지를 사용하면 팔 근육의 혈류 요구가 증가하여 쇄골하동맥 원위부로의 혈류가 증가합니다. 이로 인해 척추동맥으로부터의 “도루”가 증가하여 뇌와 눈의 저관류가 악화됩니다.

투석 관련 SSS의 기전

투석 접근로(션트)의 과도한 혈류가 쇄골하동맥의 혈류 요구를 증가시켜, 쇄골하동맥에 명백한 협착이 없더라도 척추기저동맥 부전을 유발할 수 있습니다¹⁾.

관상동맥-쇄골하동맥 도루

내흉동맥 이식편을 사용한 관상동맥 우회술 후, 이식편에서 쇄골하동맥으로 혈액이 역류하여 심근허혈(운동성 협심증)을 유발하는 특수 병태입니다.

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7. 최신 연구와 향후 전망(연구 단계 보고)

환자분께: 반드시 읽어주세요

다음 내용은 현재 연구 단계 또는 임상 시험 중인 것으로, 일반 병원에서 받을 수 있는 표준 치료가 아닙니다. 향후 의료 발전에 관한 전문가용 참고 정보입니다.

MRA 신호 변화를 통한 조기 진단

Tanaka 등(2022)은 TOF-MRA에서 환측 척추동맥의 신호 강도 감소가 SSS의 조기 진단에 유용함을 증례 보고로 제시했습니다⁵⁾. 비침습적이고 저비용인 MRA가 DSA 전 선별 검사로서 수행하는 역할이 주목받고 있습니다.

재발성 SSS의 관리

Leach 등(2023)은 좌측 쇄골하동맥 스텐트 폐쇄 및 우회로 폐쇄 후 재발한 50대 후반 여성의 증례를 보고했습니다⁶⁾. 고혈압, 제2형 당뇨병, 이상지질혈증, 관상동맥질환, 양측 경동맥 협착증을 동반하고 있었으며, 재발성 SSS와 기립성 뇌저관류 증후군(OCHOS)의 합병이 확인되었습니다. 중증 다발성 혈관 질환을 가진 환자에서 재발 위험과 장기 관리 전략 수립이 과제로 제시됩니다.

무증상 SSS의 관리 지침

무증상 SSS에 대한 적절한 관리 지침은 확립되지 않았습니다.

Amano 등(2021)은 수축기 혈압 차이가 70 mmHg이면서도 완전히 무증상인 82세 남성 환자를 보고하였으며⁴⁾, 우연히 발견된 무증상 SSS에 대한 중재의 필요성과 일상적인 양측 혈압 측정의 중요성을 논의하였다.

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8. 참고문헌

1. Hashimoto K, Kawahara T, Miyoshi K, et al. A case of carotid-axillary bypass for subclavian steal syndrome in an 83-year-old female undergoing hemodialysis. Int J Surg Case Rep. 2023;112:108974.

2. Neupane D, Kafle S, Chhetri V, et al. Subclavian steal syndrome. Clin Case Rep. 2024;12:e8561.

3. Shemesh E, Karkabi B, Zissman K. Multimodality imaging in subclavian steal syndrome. Oxford medical case reports. 2021;2021(7):omab048. doi:10.1093/omcr/omab048. PMID:34306715; PMCID:PMC8297644.

4. Amano Y, Watari T. “Asymptomatic” subclavian steal syndrome. Cureus. 2021;13(10):e19109.

5. Tanaka T, Fukushima K, Goto H, et al. Brain magnetic resonance angiography of subclavian steal syndrome. JMA J. 2022;5(4):551-552.

6. Leach DF 3rd, Radwanski DM, Kaur P, Das DD, Kondapalli M. Recurrent Subclavian Steal Syndrome: A Novel Case of Vasculopathy. Cureus. 2023;15(1):e33310. doi:10.7759/cureus.33310. PMID:36741643; PMCID:PMC9894333.