반복시 (파리놉시아)

한눈에 보는 포인트

이 질환의 핵심

• 팔린옵시아(Palinopsia)는 시각 자극이 제거된 후에도 상이 지속되거나 재발하는 병적 시각 현상입니다.
• 환각성 팔린옵시아(후두엽 병변 또는 간질 유래)와 착각성 팔린옵시아(편두통, 약물, HPPD 유래)의 두 가지 유형으로 분류됩니다.
• 환각성은 지속 시간이 길고 해상도가 높으며, 착각성은 짧은 시간, 낮은 해상도로 환경 요인의 영향을 받습니다.
• 환각성 반복시를 한 번이라도 경험한 경우, 신경안과 또는 신경과 진료를 권장합니다.
• 특이적인 진단 검사는 없으며, 문진과 신경영상검사(MRI)가 진단의 핵심입니다.
• 치료는 원인 질환에 대한 대응이 기본이며, 착각성 반복시의 경우 가바펜틴, 클로니딘 등이 선택지가 될 수 있습니다.
• 최근 CDK4/6 억제제(리보시클립)와 정상압 수두증 등 새로운 원인이 잇따라 보고되고 있습니다.

1. 반복시(팔리놉시아)란?

반복시(Palinopsia)는 시각 자극이 제거된 후에도 그 상이 지속되거나 재발하는 병적 시각 현상입니다. 어원은 그리스어 palin(다시)과 opsia(보다)에서 유래합니다. 생리적 잔상과 달리 더 오래 지속되고 더 선명한 경우가 많습니다. 생리적 잔상이 보색(음성 잔상)으로 짧게 나타나는 반면, 반복시는 원래 자극과 같은 색(양성 잔상)으로 나타나며, 자극 직후 또는 지연되어 나타날 수 있습니다.

역사적으로 Critchley(1951)는 “paliopsia”와 “illusory visual spread”를 기술했으며, 이후 Kölmel이 즉시성 반복시, 진성 반복시(수분수시간), 환각성 반복시(수일수주)의 세 가지 유형으로 분류했습니다. ⁴⁾

두 가지 주요 분류로 환각성 반복시(hallucinatory palinopsia)와 착각성 반복시(illusory palinopsia)가 있습니다.

역학: 대규모 데이터는 제한적입니다. 편두통 환자의 최대 10%에서 발생할 수 있으며, 조짐을 동반한 편두통에서 더 빈번합니다.

Q 반복시와 생리적 잔상은 어떻게 다른가요?

A

생리적 잔상은 자극 제거 후 곧 사라지고, 보색(원래 자극과 반대 색)으로 나타나는 정상 반응입니다. 반복시는 더 오래 지속되고, 원래 자극과 같은 색(양성 잔상)으로 나타나며, 자극에서 지연되어 나타날 수도 있는 병적 현상으로, 기저 질환의 검사가 필요합니다.

2. 주요 증상 및 임상 소견

자각 증상

2형의 증상 차이는 다음과 같습니다.

환각성 복시

지속 시간: 수분수시간 (수일수주에 걸치는 경우도 있음).

해상도: 고해상도·선명함.

발현 패턴: 시야 내 어디에나 나타남. 환경(빛, 움직임)의 영향을 받지 않음.

내용: 이전에 본 이미지나 장면이 복잡한 시각적 환각으로 나타납니다. 환자에게 심한 스트레스를 주는 경우가 많습니다. ¹⁾

착각성 반복시

지속 시간: 짧음(자극 직후 나타남).

해상도: 낮은 해상도, 선명하지 않음.

나타나는 패턴: 배경 대비, 자극 강도, 주변 조명의 영향을 받습니다. ²⁾

내용: 실제 외부 자극의 왜곡. 이미지의 모양, 색상, 크기가 변화하여 지각됩니다.

관련되어 나타날 수 있는 증상으로는 광시증, 변시증, 시각적 스노우(visual snow), 진동시, 내시 현상, 대뇌성 다시(cerebral polyopia)가 있습니다.

정상압 수두증(NPH)에 동반된 환각성 반복시에서는 자극 제거 후 1~3초간 지속되는 상의 재발이 보행 장애, 인지 장애, 배뇨 장애와 함께 나타납니다. ¹⁾

CDK4/6 억제제 리보시클립에 의한 약물성 반복시에서는 복용 기간(1~21일)에 나타나고 휴약 기간(1주)에 소실되는 시간적 일치가 특징적입니다. ²⁾

임상 소견(의사가 진찰로 확인하는 소견)

• 신체 진찰: 착각성 반복시에서는 일반적으로 음성이며 진단에 기여도가 제한적입니다.
• 시야 장애: 환각성 반복시에서는 동명반맹 등의 시야 장애를 동반할 수 있습니다. 후두엽 결핵종 증례에서는 동명성 좌상방 중심 암점, 좌안 RAPD(상대적 구심성 동공 장애), 좌안 시신경 유두의 분절성 저형성이 확인되었습니다. ³⁾
• 시각 지속: 우측 두정후두엽 손상 시 시각 지속(visual persistence)이 나타날 수 있습니다. 후두엽 손상은 동측 반맹 외에 다른 신경 증상을 동반하지 않을 수도 있습니다.
• 약물성 경우: 시력, 세극등검사, 안압, 안저, OCT, 시야검사 모두 정상입니다. ²⁾

3. 원인 및 위험 요인

원인은 발병 기전에 따라 2가지 유형으로 나뉩니다.

유형	주요 원인
환각성	후두엽 병변(종양, 경색, 결핵종), 간질, 정상압 수두증, 중추신경계 탈수초
착각성	편두통, HPPD, 두부 외상, 약물 유발, 특발성

환각성 반복시의 원인으로는 후두두정피질 병변(종양, 경색, 출혈, 동정맥 기형, 농양, 결핵종), 간질 발작(고혈당, 카르니틴 결핍, 이온 채널 이상, 크로이츠펠트-야콥병 관련 대사 이상 포함), 정상압 수두증(뇌실 확장으로 인한 후방 시각 경로 압박이 추정 기전)¹⁾, 중추신경계 탈수초 질환이 있습니다.

착각성 반복시의 원인으로는 편두통(신경전달물질 수용체 변화), 환각제 지속성 지각 장애(HPPD), 두부 외상, 약물 유발(트라조돈, 네파조돈, 미르타자핀, 토피라메이트, 클로미펜, 경구 피임약, 리스페리돈), CDK4/6 억제제 리보시클립²⁾, 특발성이 있습니다.

위험 요인으로는 조짐을 동반한 편두통 병력, 세로토닌 계통에 작용하는 약물 사용이 보고되었습니다.

예방 및 일상 관리

반복시는 질환 자체가 아니라 기저 질환의 증상으로 나타납니다. 일차 예방에 관한 연구는 수행되지 않았습니다. 복용 중인 약물이 원인으로 의심되는 경우 스스로 중단하지 말고 처방 의사와 상담하십시오. 선글라스나 착색 렌즈가 착각성 반복시 증상을 완화할 수 있습니다.

Q 어떤 약물이 반복시를 유발할 수 있습니까?

A

착각성 반복시의 원인 약물로는 트라조돈, 네파조돈, 미르타자핀(항우울제), 토피라메이트(항간질제), 리스페리돈(항정신병약), 클로미펜, 경구 피임약(호르몬제)이 보고되었습니다. 최근에는 CDK4/6 억제제 리보시클립에 의한 반복시도 2례 보고되었으며²⁾, 투여 중인 약물 확인이 진단상 중요합니다.

4. 진단 및 검사 방법

반복시의 진단은 임상적으로 이루어집니다. 특이적인 진단 검사는 없습니다. 완전한 안과적·신경학적 병력 청취와 신체 검사가 기본이며, 문진을 통해 환각성인지 착각성인지 판단합니다(지속 시간, 환경 의존성, 영상 해상도 확인).

신경 영상 검사(MRI)：환각성 반복시에서는 필수이며, 후방 시각 경로의 구조적 병변을 검색합니다.

• 결핵종 증례: 조영증강 MRI에서 우측 후두엽 피질하에 12×10×14 mm의 결절성 병변이 검출되었습니다. ³⁾
• NPH 증례: MRI에서 뇌실 확장과 뇌실주위 뇌척수액 흐름을 확인했습니다. ¹⁾
• 약물 유발성 반복시에서는 뇌 MRI가 정상입니다. ²⁾

대뇌 MRI/CT로 진단합니다. 시야 및 동반 신경 증상과 신경 영상을 대조하는 것은 병변 위치의 정밀한 추정에 유용합니다.

자동 시야 검사: 시야 결손 유무를 확인합니다. 결핵종 증례에서는 동측성 좌상부 중심 암점이 관찰되었습니다. ³⁾

뇌파(EEG): 간질 발작과의 연관성을 조사합니다. 결핵종 증례에서는 시각적 환각 중에 국소 간질 방전이 확인되었습니다. ³⁾ 구조적 이상이 없는 착각성 반복시에서는 간질양 방전이 없는 경우가 많습니다.

광간섭단층촬영(OCT): 약물 유발 반복시에서는 망막 신경섬유층(RNFL), 황반, 신경절 세포층이 모두 정상이었습니다. ²⁾

감별 진단으로 다음을 고려합니다.

• 생리적 잔상: 양성, 정상 반응. 자극 직후 짧은 시간 지속되며 보색으로 나타납니다.
• 정신 질환(조현병, 정신병적 우울증): 병식 유무, 망상의 구성, 환청 유무로 감별합니다.
• 독소/대사 이상: 고혈당 등.
• 뇌의 구조적 병변: 신경영상검사로 확인.

Q 환각성 반복시로 진단되면 반드시 MRI가 필요한가요?

A

환각성 반복시에서는 후방 시각 경로의 구조적 병변(종양, 경색, 결핵종 등)을 배제하는 것이 필수적이며, MRI 검사가 강력히 권장됩니다. 반면, 착각성 반복시에서는 임상적 판단에 따릅니다. 두 경우 모두 정신 질환과의 감별이 중요하며, 병식 유무와 환청 유무를 문진으로 확인합니다.

5. 표준적 치료법

치료는 원인 질환에 대한 대응이 기본입니다.

환각성 반복시의 치료

• 간질성: 항간질제를 투여한다.
• 기질적 병변: 병변의 종류에 따라 치료를 시행한다. 후두엽 결핵종 증례에서는 표준 항결핵 치료(이소니아지드, 리팜피신, 피라진아미드, 에탐부톨)를 시행한 결과 18개월 후 반복시와 시각적 환각이 소실되고 두통도 개선되었다. 최대교정시력은 우안 20/20, 좌안 20/30이었고, MRI에서 병변 축소를 확인했으나 시야 장애는 잔존했다. ³⁾
• 정상압 수두증(NPH): 대량 요추천자(뇌척수액 32 ml 제거, 개방압 120 mmH2O 정상)로 반복시가 약 24시간 소실되었다. VP 단락술 설치 후 6개월째 반복시, 보행 장애, 배뇨 증상의 지속적 개선이 얻어졌고, MoCA도 20에서 26/30으로 개선되었다. ¹⁾

착각성 반복시의 치료

뉴런의 흥분성을 낮추는 약물이 선택지가 된다. 그러나 근거는 보고된 증례에 국한되어 있으며, 추가 연구가 필요하다.

• 클로니딘 (Clonidine)
• 가바펜틴 (Gabapentin)
• 아세타졸아미드 (Acetazolamide)
• 마그네슘
• 칼슘 채널 차단제
• 편두통성: 편두통의 표준 치료를 시행한다.
• 선글라스/착색 렌즈: 증상 완화에 효과적일 수 있습니다.
• 약물 유발성: 원인 약물 중단 또는 감량. 리보시클립 사례에서는 600 mg에서 400 mg으로 감량 후 반복시가 소실되거나 경미하게 개선되어 치료를 지속할 수 있었습니다. ²⁾

치료 시 주의사항

환각성 반복시를 한 번이라도 경험한 경우, 신경안과 또는 신경과 전문의에게 의뢰하는 것이 권장됩니다. 약물 유발성 반복시가 의심되면 자의로 중단하지 말고 처방 의사와 상담하십시오. 착각성 반복시의 약물 치료에 대한 근거는 현재 제한적입니다.

Q 착각성 반복시에 대한 약물 치료의 효과는 어느 정도입니까?

A

클로니딘, 가바펜틴, 아세타졸아미드, 마그네슘, 칼슘 채널 차단제 등이 사용되지만, 효과는 보고에 따라 다양하며 확립된 근거는 제한적입니다. 약물 유발성인 경우 원인 약물 중단 또는 감량으로 개선이 기대됩니다. ²⁾

6. 병태생리학 및 상세 발병 기전

2형은 다른 기전으로 발생합니다.

환각성 반복시의 병태생리: 시각 기억의 기능 장애로 인해 발생합니다. 기전으로는 피질 구심로 차단, 국소 피질 자극, 간질성 방전이 있습니다. 국소 피질 과흥분 또는 후방 시각 경로의 활동 항진이 최종 공통 경로로 간주됩니다. 우측 두정후두엽 손상에서 시각 지속이 더 흔하게 나타납니다.

• NPH 가설: 뇌실 확장으로 인한 후방 시각 경로의 압박이 추정 기전입니다. 대량 요추 천자 또는 VP 션트 후 반복시가 개선된 사실이 이를 뒷받침합니다. ¹⁾
• 후두엽 결핵종의 기전: 뇌파에서 시각 환각 중 국소 간질성 방전을 확인했습니다. 후두엽의 기질적 병변에 의한 피질 자극이 추정 기전입니다. ³⁾

착각성 반복시의 병태생리: 시각 인지의 기능 장애로 인해 발생하며, 시각 경로에서 뉴런의 흥분성 변화가 중심 기전입니다.

5-HT2 수용체의 관여가 시사되고 있습니다. 반복시를 유발하는 약물(트라조돈, 네파조돈, 리스페리돈, 미르타자핀)은 5-HT2 수용체 길항제인 반면, LSD는 5-HT2A/5-HT2C 작용제이며, 5-HT2 수용체의 흥분독성이 관여하는 것으로 추정됩니다.

CDK4/6 억제제에 의한 반복시의 추정 기전으로, CDK4/6 억제제는 세포 특이적이지 않아 뇌 조직의 정상 세포 주기에도 간섭할 수 있고, 에스트로겐이 콜린성 및 세로토닌성 시스템과 상호작용하여 호르몬 요법이 시각과 관련된 중추신경계 과정에 간섭할 가능성이 보고되었습니다. ²⁾

전두측두엽 변성(FTD)에서의 착각성 시각 확산에서는 두정엽 협응 시스템의 기능 장애, 빛 및 운동 처리의 피드백 경로 이상, 좌반구 기능 저하에 따른 우반구의 보상적 기능 항진(diaschisis)이 제안되었습니다. ⁴⁾

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7. 최신 연구와 향후 전망(연구 단계의 보고)

환자분께: 반드시 읽어주십시오

다음 내용은 현재 연구 단계 또는 임상 시험 중인 것으로, 일반 병원에서 받을 수 있는 표준 치료가 아닙니다. 향후 의학 발전에 관한 전문가용 참고 정보입니다.

Martos 등(2024)은 전이성 유방암 1차 치료에 사용되는 리보시클립+레트로졸 요법 중에 반복시(palinopsia)가 발생한 2예를 보고했습니다. 두 예 모두 시간 및 용량 의존적으로 나타났으며, 휴약 기간(1주)에 소실되었고, 400mg으로 감량하여 관리 가능했습니다. 향후 리보시클립의 광범위한 사용에 따라 드물지 않은 합병증이 될 가능성이 시사됩니다. ²⁾

Ferguson & Snavely(2024)는 정상압 수두증(NPH)에 동반된 반복시로서 문헌상 첫 증례를 보고했습니다. 뇌실 확장에 의한 후방 시각로 압박이 추정 기전이며, VP 션트 후 6개월째에도 반복시, 보행 장애, 인지 장애의 지속적 개선이 관찰되었습니다. ¹⁾

Hoffmann(2021)은 비유창성 실어증+행동형 전두측두엽 치매에서 착시적 시각 확산(hypervisual illusory spread)을 보고하고, 반복시 스펙트럼에 속하는 새로운 시각적 환경 의존 증후군으로 제안했습니다. 두정엽 기능 부전과 원격 기능 억제(diaschisis)에 의한 기전이 시사됩니다. ⁴⁾

반복시는 시각 눈 증후군(Visual Snow Syndrome: VSS)의 추가 시각 증상 중 하나로도 위치 지어지지만, VSS 자체의 병태 생리와 치료는 현재 확립되지 않았습니다.

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8. 참고문헌

1. Ferguson PB, Snavely K. Palinopsia in the Setting of Normal Pressure Hydrocephalus. Cureus. 2024;16(2):e55239.
2. Martos T, Saint-Gerons M, Masfarre L, et al. Palinopsia associated with the CDK4/6 inhibitor ribociclib during the first-line treatment of metastatic breast cancer: two case reports. Front Oncol. 2024;14:1430341.
3. Ortiz A, Cárdenas PL, Arana R, Gomez LM, Peralta M. Neuro-Ophthalmological Findings as First Manifestation of Occipital Tuberculoma. Neuro-Ophthalmology. 2021;45(2):120-125.
4. Hoffmann M. A New Environmental Dependency Syndrome Occurring With Frontotemporal Lobe Degeneration: Hypervisual Illusory Spread Syndrome. Cureus. 2021;13(9):e18119.