비주얼 스노 증후군

한눈에 보는 핵심

이 질환의 핵심

• 비주얼 스노우 증후군(VSS)은 양쪽 눈의 전체 시야에 지속적으로 반짝이는 작은 점들이 나타나는 신경안과 질환으로, 텔레비전의 잡음처럼 보인다.
• 진단 기준(Schankin et al. 2014)에서는 visual snow가 3개월 이상 지속되고, 추가 시각 증상 4개 중 3개 이상을 만족해야 한다.
• 30〜60%에서 편두통이 동반되며, 일반 인구의 약 2배 유병률을 보이지만, 편두통의 지속성 전조와는 다른 독립된 질환으로 확립되어 있다.
• 일반적인 안과 검사(시력, 시야, ERG, OCT)는 거의 정상 소견을 보인다는 점이 중요하다.
• 신경영상에서는 설회의 회백질 증가와 대사 항진, 그리고 일차 시각피질의 감마파 파워 증가가 보고되어 있으며, 피질 과흥분과 흥분-억제 불균형이 병태의 중심으로 추정된다.
• 확립된 표준 치료는 없으며, 라모트리진, 벤조디아제핀계 등의 시도가 보고되었지만 효과는 제한적이다.
• 대부분은 만성적으로 지속되는 경과를 보이며, 자연 관해 보고는 드물다.

비주얼 스노우 증후군이란?

비주얼 스노우 증후군(VSS)은 양안성이고 지속적이며 동적인 깜박이는 점들이 시야 전체에 나타나는 신경안과적 질환이다 ²⁾. 환자들은 이를 흔히 “눈” “TV 정적” 또는 “픽셀화된 화면”으로 표현한다. 점들은 대개 흑백이지만, 색이 있거나 투명하거나 섬광처럼 보일 수도 있다. 일반적으로 단색 배경에서 더 두드러지고, 무늬가 있는 배경에서는 덜 눈에 띈다.

예전에는 지속성 편두통 전조로 여겨졌지만, 현재는 독립된 질환 개념으로 확립되어 있다 ¹⁾. 일부 환자는 어린 시절부터 평생 이를 자각하며, 급성 발병형도 있다. 진단에서는 원발성(원인 불명)과 이차성(약물 또는 신경계 질환으로 인한)을 구분하는 것이 중요하다.

진단 기준

현재 가장 널리 사용되는 Schankin et al.(2014)의 진단 기준 ¹⁾은 다음 네 가지 항목으로 이루어진다.

1. 비주얼 스노우(깜박이는 점)가 3개월 이상 지속
2. 다음의 추가 시각 증상 중 적어도 3가지를 동반
   • 팔리놉시아(잔상 지속)
   • 광과민(photophobia)
   • 야맹(nyctalopia)
   • 안구 내 현상의 증가(비문증, 광시증, blue field entoptic phenomenon, self-light of the eye)
3. 편두통 전조만으로는 설명되지 않음
4. 다른 질환(안과 질환 또는 신경계 질환)으로 설명되지 않음

Q 비주얼 스노우는 편두통 전조와 같은가?

A

이는 서로 다른 질환 개념입니다. 편두통 전조는 삽화성(560분 지속)인 반면, VSS는 지속적입니다. 편두통의 동반률은 3060%로 높지만, VSS는 편두통 발작과는 별개로 지속되므로 독립된 질환으로 다룹니다.

2. 주요 증상과 임상 소견

시각 증상

Visual snow(핵심 증상): 전체 시야에 반짝이는 작은 점들이 보입니다. 흑백이 많은 편이지만 색이 있거나 투명하게 보일 수도 있습니다. 어두운 곳에서도 밝은 곳에서도 지속됩니다.

팔리놉시아(palinopsia): 시각 자극이 사라진 뒤에도 이미지가 잔상으로 지속되는 현상입니다. 시각 기억이 비정상적으로 오래 유지되는 것과 관련된 것으로 추정됩니다.

광과민(photophobia): 빛 자극에 대한 통증성 과민 반응입니다. 일상생활의 질을 크게 떨어뜨릴 수 있습니다.

야맹(nyctalopia): 야간 시력 저하입니다. 시각 입력 조절 이상과 원추세포-간상세포 상호작용의 기능장애와 관련된 것으로 추정됩니다³⁾.

안구 내 현상의 증가: 비문증, 자발적인 번쩍임, blue field entoptic phenomenon(푸른 하늘을 볼 때 백혈구가 움직이는 것처럼 느끼는 현상), self-light of the eye(어두운 곳에서 소용돌이치는 발광처럼 느껴지는 현상)가 더 두드러집니다.

비시각 증상

편두통: 약 50%에서 동반된다. 같은 연구에서 비약물 유발 VSS군의 54.1%에서 편두통이 있었고, 이는 일반 인구의 약 두 배였으며, 시각 전조가 있는 편두통 환자의 비율이 높았다⁴⁾.

이명: 높은 음조의 지속성 이명이 흔하며, 피질하 청각 경로의 자발 활동 증가가 원인으로 추정된다. 주의 집중 시 악화될 수 있다.

과민청각(hyperacusis), 피부 이질통, 떨림: 감각 과민이 여러 양상에 걸쳐 나타날 수 있다⁵⁾.

심리사회적 영향: 집중 곤란, 피로, 우울, 불안, 균형 장애가 보고되었다^{6, 7)}.

임상 검사 소견(정상 소견의 중요성)

Yoo 등은 20례에 대한 체계적인 신경안과 평가에서 다음 항목이 모두 정상임을 확인했다⁶⁾.

• 교정 시력 및 자동 굴절검사
• 세극등 검사 및 산동 안저검사
• 시야 검사 및 대비감도
• 동공 빛반사
• 전시야 ERG 및 다초점 ERG
• OCT(RNFL 두께)

이 질환의 특징은 대부분의 경우 일반적인 안과 및 신경안과 검사에서 정상 소견을 보인다는 점이다.

Q 눈 검사에 이상이 없는데 왜 증상이 있나요?

A

VSS는 눈 자체의 질환이 아니라 시각 정보의 피질 수준 처리 이상으로 여겨진다. 외측슬상체 뒤쪽(대뇌피질 수준)의 기능 이상이 추정되며, 일반적인 안과 검사로는 발견되지 않는다. 설상회와 1차 시각피질의 피질 과흥분이 증상의 바탕으로 여겨진다.

3. 원인과 위험 요인

대부분은 원발성(원인 불명)이다. 위험 요인으로는 편두통, 특히 전조가 있는 편두통의 병력이 중요하다고 여겨진다.

이차성 유발 요인

약물 관련: 메틸페니데이트로 유발된 VSS가 보고되었고, 아토목세틴으로 변경 후 호전된 증례가 있다²⁵⁾. 알코올과 기호약물은 증상을 악화시키거나 유발할 수 있다.

HPDD(환각제 지속 지각 장애): 환각제 사용력이 있는 환자에서 유사 증상이 나타날 수 있다. VSS와 증상은 비슷하지만 발병 기전이 다르며, 병력 청취에서 약물력 확인이 감별의 핵심이다.

반복성 경도 외상성 뇌손상: 뇌진탕 또는 경도 외상성 뇌손상 후 VSS가 나타날 수 있으며, 신경시기능 평가와 치료 선택이 검토되고 있다⁵⁾.

소뇌경색: 상소뇌동맥 영역의 경색 후, 삽화성 VSS에서 만성 VSS로의 전환이 보고되었다¹⁸⁾.

전문적 참고

VSS 증상은 주의나 집중에 의해 더 심해질 수 있다. 이를 쉽게 ‘순수한 심인성’으로 분류하면 환자와의 신뢰 관계를 해칠 수 있다. VSS에 낙인성 라벨을 붙이면 환자의 고통이 악화될 수 있으므로 신중한 표현이 필요하다.

4. 진단과 검사 방법

임상 진단 절차

확진은 자세한 병력 청취에 근거한다. 현재 이를 확인하는 특이적 검사는 없다.

병력에서 확인해야 할 사항:

• Visual snow가 지속적인지 간헐적인지
• 발병 전 유발 요인(감염, 약물, 외상 등)이 있었는지
• 추가 시각 증상(팔리놉시아, 광과민, 야맹증, 안구내 현상)의 유무와 개수
• 비시각 증상(이명, 편두통)의 유무
• 증상을 악화시키는 요인
• 기호약물(특히 환각제) 사용력
• 편두통 병력(특히 조짐이 있는 경우)

신경영상 검사(연구 수준의 소견)

일상적인 임상 진료에서 꼭 필요한 검사는 아니지만, 연구에서 다음과 같은 소견이 보고되었다.

검사	주요 소견	문헌
fMRI	후외측 측두엽—전두두정 영역의 과도한 연결, 오른쪽 설상회 회백질 증가	Aldusary 202010)
FDG-PET	오른쪽 설상회의 대사 항진, 상측두회와 하두정소엽의 대사 저하	Schankin 202011)
MEG	일차 시각피질에서 감마파(40~70 Hz) 파워 증가, 알파-감마 위상-진폭 결합 감소	Hepschke 202112)
DTI	전두엽, 측두엽, 후두엽 백질의 이상, 상종섬유, 중종섬유, 시상층의 변화	Michels 202113)
정량 MRI	대뇌 피질 회백질, 시상, 담창구, 조가비핵에서 T1 값 감소	Strik 202230)
ASL-MRI	안정 시와 시각 자극 시에 쐐기소엽, 쐐기앞소엽, 후대상피질 등에서 국소 뇌혈류 증가	Puledda 202216)

감별 진단

비주얼 스노우 증후군

지속성: 3개월 이상 지속

범위: 양안, 전체 시야

추가 증상: 팔리놉시아를 포함해 3개 이상

안과 검사: 정상 소견

편두통 전조

지속 시간: 발작성(5~60분)

시각 증상: 섬광암점 등의 양성 증상

두통과의 관계: 먼저 나타나거나 동반됨

경과: 자연 소실됨

HPPD(환각제 지속 지각 장애)

필수 조건: 환각제 사용력

증상: VSS와 유사함

발병 기전: 약물 유발성

감별의 핵심: 자세한 약물 복용력 확인

다른 감별로는 양측성 시신경병증(메탄올 중독, 허혈, LHON, 엽산/B12 결핍), 양안성 망막질환이 있다⁸⁾.

정밀 검사가 필요한 경고 소견(기질적 질환 배제가 필요):

• 새로 발생한 경우(특히 고령자)
• 간헐적이거나 갑작스러운 악화
• 한쪽 눈 또는 반시야의 visual snow
• 추가 시각 증상이 없음
• 안과 및 신경 질환 병력

주의점

빠르게 시작되거나 한쪽 눈에만 나타나는 경우에는 기질적 질환(시신경병증, 망막질환, 뇌혈관질환)을 배제하는 것이 필수적이다. MRI 등의 신경영상 검사를 적극적으로 고려한다.

Q 비주얼 스노우를 진단하려면 어떤 검사가 필요한가요?

A

현재까지 특이적인 확인 검사는 없다. 진단은 병력 청취와 배제 진단에 근거한다. 일반적인 안과 검사(시력, 시야, ERG, OCT)가 정상인 것이 오히려 진단의 단서가 된다. 급성 발병이나 한쪽 눈에만 있는 경우에는 MRI로 기질적 질환을 배제한다.

5. 표준 치료

중요: 현재 확립된 표준 치료는 없다. 병태생리도 아직 밝혀지지 않았으며, 병태 기전에 기반한 치료와 RCT도 아직 시행되지 않았다.

약물 치료

Puledda et al.의 VSS 환자 400명 조사²¹⁾에서는 다음 약물이 비교적 높은 호전율을 보인 것으로 보고되었다.

• 벤조디아제핀계/수면제
• 트립탄
• 라모트리진 (항경련제. 가장 많이 시도되었지만, 증상 악화 위험도 있으며, 호전율은 다른 약물과 유의한 차이가 없음)
• 삼환계 항우울제
• 가바펜틴
• 베타차단제
• 토피라메이트 (일부에서 악화 보고가 있음. 소아 사례에서의 악화도 보고됨²⁶⁾)
• 비타민/영양보충제

개별 증례보고에서 라모트리진 25 mg/일, 토피라메이트 25 mg/일, 아세타졸아미드 750 mg/일, 프로프라놀롤 20 mg/일(각 2예) 모두 효과가 없었다⁶⁾.

주의해야 할 약물:

• 비정형 항우울제와 ADHD 치료제(메틸페니데이트 등): 악화 위험이 있다
• 알코올과 기호성 약물: 증상을 악화시키거나 유발할 수 있다

주의 사항

충분한 효과가 입증된 약물은 없다. 모두 증례보고와 소규모 연구 수준의 근거에 불과하며, 증상이 악화될 위험도 있다. 약물치료를 시작할 경우에는 소량부터 시작하고, 효과와 부작용(특히 시각 증상의 악화)을 신중하게 평가해야 한다. 모든 환자가 약물치료를 원하는 것은 아니며, 부작용에 대한 우려가 큰 환자도 많다.

비약물 치료

색 필터/차광 렌즈: FL-41 안경과 황-청색 스펙트럼 필터가 광과민에 효과가 있다는 보고가 있다²⁴⁾. 청보라색 빛은 S 원추세포(단파장 감수성)의 흥분을 선택적으로 증가시켜 증상을 악화시킬 수 있다¹⁹⁾.

반복적 경두개 자기자극(rTMS): 10+1 Hz rTMS가 1주 후 시각설 총 강도 점수를 감소시켰다는 보고가 있다(n=9)²²⁾. 다른 공개표지 타당성 시험 프로토콜에서는 최대 10예 등록을 계획했으나, 해당 논문은 유효성 결과를 보고하지 않았다²³⁾.

페닐에프린 점안액: 야맹증의 부분적 호전을 보인 증례보고가 있다²⁴⁾.

환자 지원

• 이는 양성 질환이라고 설명하는 것이 가장 중요하다
• 순수한 심인성이라고 단정하지 않기
• 증상 악화 요인(알코올, 기호용 약물, 특정 약물)을 피하도록 안내
• 환자의 대처 전략 지원

Q 비주얼 스노우 증후군은 치료될 수 있나요?

A

자연 호전 보고는 제한적이며, 대부분은 만성적으로 지속되는 경과를 보인다. 확립된 치료법은 없지만, 일부 환자에서는 라모트리진이나 rTMS 등으로 증상 호전이 보고되었다. 컬러 필터 렌즈는 광과민 완화에 도움이 될 수 있다. 증상과 잘 지내면서 삶의 질을 유지하는 것이 현실적인 목표가 된다.

6. 병태생리학·세부 발병 기전

병태생리는 아직 밝혀지지 않았지만, 여러 신경영상 연구에서 다음과 같은 소견이 축적되어 있다.

중추 기원의 근거

visual snow는 전체 시야에 나타나므로, 양쪽 눈의 시각 입력이 통합되는 외측슬상체보다 뒤쪽(대뇌피질 수준)이 기원으로 추정된다⁹⁾. 안구 수준 검사 결과가 정상인 것도 이를 뒷받침한다. 이는 구조적 문제라기보다 시각 정보 처리 과정의 문제로 여겨진다.

설상회 이상

설상회는 시각 후처리(visual postprocessing)에 관여하는 영역이며, VSS에서 일관된 이상이 보고된다.

• FDG-PET: 오른쪽 설상회의 대사 항진¹¹⁾
• VBM(뇌 형태 분석): 오른쪽 설상회의 회백질 부피 증가. 증상 지속 기간과 양의 상관관계¹⁰⁾
• MRS(자기공명 분광법): 오른쪽 설상회에서 젖산 농도 증가¹⁴⁾

피질 과흥분과 흥분-억제 불균형

MEG를 이용한 연구에서 1차 시각피질의 감마파(40~70 Hz) 파워 증가와 알파-감마 위상-진폭 결합 감소가 확인되었으며, 이는 시각피질의 잡음 제거 기전의 이상을 시사한다¹²⁾.

한편, VSS에서 자기 억제 지각 정확도(MSPA)는 정상으로, 1차 시각피질의 억제 자체는 보존되어 있을 가능성을 시사한다²⁰⁾.

네트워크 장애

단일 구조 이상이 아니라 여러 네트워크에 걸친 장애가 특징이다.

• fMRI: 시각 경로, 주의 네트워크, 현저성 네트워크 내의 연결 이상¹⁵⁾
• 시각 자극에 대한 섬엽의 BOLD 반응 저하¹⁴⁾
• 국소 뇌혈류 증가: 복잡한 감각 처리에 관여하는 광범위한 영역(설소엽, 쐐기앞소엽, 운동전피질, 후대상피질, 좌측 1차 청각피질 등)¹⁶⁾
• DTI: 전두엽, 측두엽, 후두엽 백질의 미세구조 변화(상종섬유다발, 중종섬유다발, 시상층의 변화)¹³⁾
• 소뇌의 관여(회백질 변화, 소뇌경색 후 만성화)^{17, 18)}

원추 경로의 관여

S 원추(단파장에 민감한 ‘파란색’ 원추)의 흥분을 선택적으로 증가시키는 색 변조에서 증상이 악화된다는 것이 밝혀졌으며¹⁹⁾, koniocellular(KC) 경로의 조절이 parvocellular·magnocellular 경로의 활동을 증가시켜 역치 이하의 시각 자극이 의식에 오르게 한다는 가설이 제시되었다.

통합 가설

중추성 과흥분/피질 억제 저하와 감각 처리·주의 네트워크 이상이 ‘visual snow’의 기전으로 생각된다. 평소에는 억제되는 역치 이하의 내인성 시각 신호가 의식에 오르는 ‘확률 공명(stochastic resonance) 가설’로, 이명·광과민·안구 내 현상의 악화도 설명할 수 있다고 한다.

7. 최신 연구와 향후 전망(연구 단계 보고)

환자분께: 반드시 읽어 주세요

다음 내용은 현재 연구 단계이거나 임상시험 중인 것으로, 일반 병원에서 받을 수 있는 표준 치료가 아닙니다. 향후 의학 발전에 관한 전문가용 참고 정보입니다.

사카드 행동 프로파일을 이용한 객관적 평가

Solly et al.의 일련의 연구에서는 안구 운동 과제(prosaccade/antisaccade/IOR)를 이용해 VSS 환자의 시각 처리 변화를 객관적으로 평가하고 있다.

prosaccade 잠복기 단축²⁷⁾, antisaccade 오류 증가²⁸⁾, 그리고 되돌림 억제(IOR) 발현 지연²⁹⁾이 보고되었으며, 향후 치료 효과 모니터링을 위한 객관적 지표가 될 가능성이 제시되었다.

rTMS 치료의 전개

Grey et al.(n=9)의 시험에서는 10+1 Hz rTMS가 1주 후 VS 강도의 총합을 유의하게 감소시켰다²²⁾. Grande et al.은 최대 10례를 대상으로 하는 비맹검 실행 가능성 시험 프로토콜을 보고했지만, 해당 논문은 유효성 결과를 보고하지 않았다²³⁾. 시각 피질에 대한 비침습적 뇌자극의 안전성과 유효성은 계속 검토 중이다.

향후 과제

• 대규모 전향적 연구와 RCT 시행
• 객관적 바이오마커 확립(사카드 프로파일·신경영상 지표)
• 병태 기전에 기반한 치료 전략 개발(피질 과흥분을 표적으로 한 약물 등)
• 환자 삶의 질 평가 지표의 표준화

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