Síndrome de nieve visual

Puntos clave de un vistazo

Lo esencial de esta enfermedad

• El síndrome de visual snow (VSS) es un trastorno neuro-oftalmológico en el que aparecen de forma continua pequeños puntos parpadeantes en ambos ojos en todo el campo visual, como la estática de un televisor.
• Los criterios diagnósticos (Schankin et al. 2014) exigen que el visual snow persista más de 3 meses y que cumpla al menos 3 de 4 síntomas visuales adicionales.
• La migraña está presente en el 30–60% de los casos, y su frecuencia es aproximadamente el doble que en la población general, pero se ha establecido como una enfermedad independiente, distinta del aura migrañosa persistente.
• Es importante que las exploraciones oftalmológicas habituales (agudeza visual, campo visual, ERG, OCT) suelen ser prácticamente normales.
• En las neuroimágenes se ha descrito aumento de la sustancia gris y del metabolismo en el giro lingual, así como aumento de la potencia de las ondas gamma en la corteza visual primaria, lo que sugiere que la hiperexcitabilidad cortical y el desequilibrio entre excitación e inhibición son centrales en la enfermedad.
• No existe un tratamiento estándar establecido, y se han informado intentos con lamotrigina, benzodiacepinas, etc., pero la eficacia es limitada.
• La mayoría sigue un curso crónico y persistente, y los informes de remisión espontánea son limitados.

¿Qué es el síndrome de nieve visual?

El síndrome de nieve visual (Visual Snow Syndrome: VSS) es un trastorno neurooftalmológico en el que aparecen puntos parpadeantes dinámicos, bilaterales y persistentes en todo el campo visual ²⁾. Los pacientes suelen describirlo como “nieve”, “estática de televisión” o “pantalla pixelada”. Los puntos suelen ser en blanco y negro, pero también pueden ser de colores, transparentes o con aspecto de destello. Por lo general, se nota más sobre fondos lisos y menos sobre fondos con textura.

Antes se consideraba un aura migrañosa persistente, pero ahora se reconoce como un concepto de enfermedad independiente ¹⁾. Algunos pacientes lo perciben durante toda la vida desde la infancia, y también existen casos de inicio agudo. Para el diagnóstico, es importante distinguir entre primaria (causa desconocida) y secundaria (debida a fármacos o a enfermedades neurológicas).

Criterios diagnósticos

Los criterios diagnósticos de Schankin et al. (2014) ¹⁾, que son los más utilizados actualmente, constan de los cuatro siguientes.

1. El visual snow (puntos parpadeantes) persiste durante 3 meses o más
2. Se acompaña de al menos 3 de los siguientes síntomas visuales adicionales
   • Palinopsia (persistencia de imágenes residuales)
   • Fotofobia
   • Nictalopía (ceguera nocturna)
   • Aumento de fenómenos entópticos (moscas volantes, fotopsia, blue field entoptic phenomenon, self-light of the eye)
3. No se puede explicar solo por el aura migrañosa
4. No se puede explicar por otras enfermedades (oftalmológicas o neurológicas)

Q ¿El visual snow es lo mismo que un aura migrañosa?

A

Se trata de conceptos de enfermedad distintos. El aura de la migraña es episódica (dura de 5 a 60 minutos), mientras que la VSS es persistente. Aunque la migraña aparece en un 30% a 60% de los casos, la VSS continúa de forma independiente a los ataques de migraña, por lo que se considera una enfermedad aparte.

2. Síntomas principales y hallazgos clínicos

Síntomas visuales

Visual snow (síntoma principal): pequeños puntos que titilan en todo el campo visual. Suelen ser en blanco y negro, pero también pueden verse de color o transparentes. Persisten tanto en la oscuridad como con luz intensa.

Palinopsia: una imagen persiste como posimagen incluso después de que desaparece el estímulo visual. Se cree que se debe a una persistencia anormal de la memoria visual.

Fotofobia: sensibilidad dolorosa a la luz. Puede perjudicar notablemente la calidad de vida diaria.

Nictalopía (nyctalopia): disminución de la visión nocturna. Se cree que está relacionada con una regulación anormal de la entrada visual y con una alteración de la interacción entre conos y bastones³⁾.

Aumento de fenómenos entópticos: se hacen más notorios los moscas volantes, los destellos espontáneos, blue field entoptic phenomenon (la percepción equivalente a ver moverse glóbulos blancos al mirar un cielo azul) y self-light of the eye (una sensación de luz en espiral en la oscuridad).

Síntomas no visuales

Migraña: coexiste en aproximadamente el 50%. En el mismo estudio, la migraña se observó en el 54.1% del grupo de VSS no inducido por fármacos, alrededor del doble que en la población general, y la proporción de pacientes con migraña con aura visual fue alta⁴⁾.

Tinnitus: son frecuentes los acúfenos de tono agudo y persistentes, y se cree que se deben a un aumento de la actividad espontánea en las vías auditivas subcorticales. Puede empeorar cuando se presta mucha atención.

Hiperacusia, alodinia cutánea y temblor: la hipersensibilidad sensorial puede abarcar múltiples modalidades⁵⁾.

Impacto psicosocial: se han reportado dificultad para concentrarse, fatiga, depresión, ansiedad y problemas de equilibrio^{6, 7)}.

Hallazgos clínicos (importancia de los hallazgos normales)

En una evaluación neuro-oftalmológica sistemática de 20 casos realizada por Yoo et al., se confirmó que todo lo siguiente era normal⁶⁾.

• Agudeza visual corregida y autorrefracción
• Examen con lámpara de hendidura y examen de fondo de ojo con dilatación pupilar
• Pruebas de campo visual y sensibilidad al contraste
• Reflejo fotomotor pupilar
• ERG de campo completo y ERG multifocal
• OCT (espesor de la RNFL)

Es característico de esta enfermedad que casi todos los casos muestren hallazgos normales en los exámenes oftalmológicos y neuro-oftalmológicos de rutina.

Q ¿Por qué hay síntomas si el examen ocular no muestra anomalías?

A

Se cree que el VSS no es una enfermedad del ojo en sí, sino una alteración en el procesamiento cortical de la información visual. Se presume una disfunción posterior al cuerpo geniculado lateral (a nivel de la corteza cerebral), y no puede detectarse con exámenes oftalmológicos rutinarios. La hiperexcitabilidad cortical en la circunvolución lingual y la corteza visual primaria parece ser la base de los síntomas.

3. Causas y factores de riesgo

La mayoría son primarias (de causa desconocida). Como factor de riesgo, se considera importante el antecedente de migraña, especialmente con aura.

Desencadenantes secundarios

Relacionados con fármacos: Se ha informado VSS inducido por metilfenidato, y hay casos que mejoraron al cambiar a atomoxetina²⁵⁾. El alcohol y las drogas recreativas pueden empeorar o desencadenar los síntomas.

HPDD (trastorno persistente de la percepción por alucinógenos): Pueden aparecer síntomas similares en pacientes con antecedente de uso de alucinógenos. Los síntomas se parecen al VSS, pero el mecanismo de inicio es diferente, y confirmar el antecedente de consumo en la anamnesis es clave para el diagnóstico diferencial.

Traumatismo craneoencefálico leve repetido: El VSS puede observarse después de una conmoción cerebral o un traumatismo craneoencefálico leve, y se están considerando la evaluación de la función neurovisual y la elección del tratamiento⁵⁾.

Infarto cerebeloso: Se ha informado la conversión de VSS episódico a crónico después de un infarto en el territorio de la arteria cerebelosa superior¹⁸⁾.

Nota para especialistas

Los síntomas del VSS pueden empeorar con la atención y la concentración. Etiquetarlo sin cuidado como «puramente psicógeno» puede perjudicar la relación de confianza con el paciente. Poner una etiqueta estigmatizante al VSS puede aumentar el sufrimiento del paciente, por lo que se requiere un lenguaje cuidadoso.

4. Diagnóstico y métodos de examen

Proceso diagnóstico clínico

El diagnóstico definitivo se basa en una anamnesis detallada. En la actualidad no existe una prueba específica de confirmación.

Aspectos que deben confirmarse en la anamnesis:

• Si el visual snow es persistente o intermitente
• Si hubo desencadenantes antes del inicio (infección, fármacos, traumatismo, etc.)
• Si hay síntomas visuales adicionales (palinopsia, fotofobia, ceguera nocturna, fenómenos entópticos) y cuántos
• Si hay síntomas no visuales (tinnitus, migraña)
• Factores que empeoran los síntomas
• Uso de drogas recreativas (especialmente alucinógenos)
• Antecedentes de migraña (especialmente con aura)

Neuroimagen (hallazgos a nivel de investigación)

No es una prueba esencial en la práctica clínica habitual, pero en la investigación se han informado los siguientes hallazgos.

Prueba	Hallazgos principales	Bibliografía
fMRI	Hiperconectividad entre las áreas temporales posterolaterales, frontales y parietales; aumento de la sustancia gris en la circunvolución lingual derecha	Aldusary 202010)
FDG-PET	Aumento del metabolismo en la circunvolución lingual derecha, disminución del metabolismo en la circunvolución temporal superior y el lóbulo parietal inferior	Schankin 202011)
MEG	Aumento de la potencia de las ondas gamma (40–70 Hz) en la corteza visual primaria, con reducción del acoplamiento fase-amplitud alfa-gamma	Hepschke 202112)
DTI	Anomalías en la sustancia blanca frontal, temporal y occipital, con cambios en el fascículo longitudinal superior, el fascículo longitudinal medio y el estrato sagital	Michels 202113)
RM cuantitativa	Disminución de los valores de T1 en la sustancia gris cortical cerebral, el tálamo, el globo pálido y el putamen	Strik 202230)
RM-ASL	Aumento del flujo sanguíneo cerebral regional en el cuneus, el precúneo, la corteza cingulada posterior y otras zonas en reposo y durante la estimulación visual	Puledda 202216)

Diagnóstico diferencial

Síndrome de nieve visual

Persistencia: durante más de 3 meses

Extensión: bilateral, en todo el campo visual

Síntomas adicionales: tres o más, incluida la palinopsia

Exploración oftalmológica: hallazgos normales

Aura migrañosa

Duración: episódica (5–60 minutos)

Síntomas visuales: síntomas positivos como el escotoma centelleante

Relación con el dolor de cabeza: precede o acompaña

Evolución: se resuelve de forma espontánea

HPPD (trastorno perceptivo persistente por alucinógenos)

Condición obligatoria: antecedente de consumo de alucinógenos

Síntomas: similares a VSS

Mecanismo de inicio: inducido por fármacos

Punto clave del diagnóstico diferencial: revisión detallada del historial de medicación

Otros diagnósticos diferenciales incluyen neuropatía óptica bilateral (intoxicación por metanol, isquemia, LHON, deficiencia de folato/B12) y enfermedad retiniana bilateral⁸⁾.

Signos de alarma que requieren estudio adicional (es necesario descartar enfermedad orgánica):

• Inicio nuevo (especialmente en personas mayores)
• Empeoramiento intermitente o súbito
• visual snow unilateral o de hemicampo
• No existen síntomas visuales adicionales
• Antecedentes de enfermedades oftalmológicas o neurológicas

Puntos a tener en cuenta

Si el inicio es rápido o unilateral, es imprescindible descartar enfermedad orgánica (neuropatía óptica, enfermedad retiniana, enfermedad cerebrovascular). Debe considerarse de forma proactiva la neuroimagen, como la resonancia magnética (RM).

Q ¿Qué pruebas se necesitan para diagnosticar el visual snow?

A

No existe en la actualidad una prueba confirmatoria específica. El diagnóstico se basa en la anamnesis y en el diagnóstico de exclusión. Que las pruebas oftalmológicas habituales (agudeza visual, campo visual, ERG, OCT) sean normales puede ser, de hecho, una pista diagnóstica. Si el inicio es agudo o unilateral, se usa la RM para descartar enfermedad orgánica.

5. Tratamientos estándar

Importante: Por el momento no existe un tratamiento estándar establecido. La fisiopatología tampoco se comprende aún, y todavía no se han realizado tratamientos basados en el mecanismo patológico ni ensayos controlados aleatorizados (RCT).

Tratamiento farmacológico

En una encuesta de 400 pacientes con VSS realizada por Puledda et al.²¹⁾, se notificaron los siguientes fármacos con tasas de mejoría relativamente altas.

• Benzodiacepinas/hipnóticos
• Triptanes
• Lamotrigina (fármaco antiepiléptico. Es el que más se ha probado, pero también existe riesgo de empeoramiento de los síntomas, y la tasa de mejoría no difirió significativamente de la de otros fármacos)
• Antidepresivos tricíclicos
• Gabapentina
• Betabloqueantes
• Topiramato (se han notificado empeoramientos en algunos casos. También se han notificado exacerbaciones en casos pediátricos²⁶⁾)
• Vitaminas/suplementos nutricionales

En informes de casos individuales, lamotrigina 25 mg/día, topiramato 25 mg/día, acetazolamida 750 mg/día y propranolol 20 mg/día (2 casos de cada uno) fueron ineficaces⁶⁾.

Medicamentos a tener en cuenta:

• Antidepresivos atípicos y fármacos para el TDAH (como metilfenidato): puede haber riesgo de empeoramiento
• Alcohol y drogas recreativas: pueden empeorar o desencadenar los síntomas

Precauciones

No se ha demostrado una eficacia suficiente de ningún fármaco. La evidencia para todos ellos se limita a informes de casos y estudios pequeños, y también existe el riesgo de que los síntomas empeoren. Si se inicia tratamiento farmacológico, debe empezarse con una dosis baja y evaluar cuidadosamente el efecto y los efectos adversos (especialmente el empeoramiento de los síntomas visuales). No todos los pacientes desean tratamiento farmacológico, y muchos tienen gran preocupación por los efectos secundarios.

Tratamiento no farmacológico

Filtros de color / lentes tintadas: se ha informado que las gafas FL-41 y los filtros del espectro amarillo-azul pueden ser eficaces para la fotofobia²⁴⁾. La luz azul violácea puede aumentar selectivamente la excitación de los conos S (sensibles a longitudes de onda cortas) y empeorar los síntomas¹⁹⁾.

Estimulación magnética transcraneal repetitiva (rTMS): se ha informado que la rTMS de 10+1 Hz redujo la puntuación total de intensidad del síndrome de nieve visual al cabo de 1 semana (n=9)²²⁾. En otro protocolo de ensayo de factibilidad abierto se planificó incluir hasta 10 casos, pero dicho artículo no informó resultados de eficacia²³⁾.

Colirio de fenilefrina: hay un informe de caso con mejoría parcial de la ceguera nocturna²⁴⁾.

Apoyo al paciente

• Lo más importante es explicar que se trata de una enfermedad benigna
• No concluir que sea puramente psicógeno
• Orientación para evitar factores que empeoran los síntomas (alcohol, drogas recreativas, ciertos medicamentos)
• Apoyo a las estrategias de afrontamiento del paciente

Q ¿Se puede curar el síndrome de nieve visual?

A

Los informes de remisión espontánea son limitados, y la mayoría sigue un curso crónico y persistente. No existe un tratamiento establecido, pero en algunos pacientes se ha informado mejoría de los síntomas con lamotrigina, rTMS y otros enfoques. Las lentes con filtro de color pueden ayudar a aliviar la fotofobia. Un objetivo realista es mantener la mejor calidad de vida posible mientras se aprende a convivir con los síntomas.

6. Fisiopatología y mecanismo detallado de inicio

Aunque la fisiopatología sigue sin aclararse, se han acumulado los siguientes hallazgos de múltiples estudios de neuroimagen.

Evidencia de un origen central

Como el síndrome de nieve visual aparece en todo el campo visual, se estima que su origen está por detrás del núcleo geniculado lateral, donde se integran las entradas visuales de ორივos ojos (a nivel de la corteza cerebral)⁹⁾. La normalidad de los exámenes oculares también sirve como apoyo. Se considera un problema de procesamiento de la información visual más que un problema estructural.

Anomalías del giro lingual

El giro lingual es un área implicada en el posprocesamiento visual, y se han informado anomalías consistentes en VSS.

• FDG-PET: aumento del metabolismo en el giro lingual derecho¹¹⁾
• VBM (morfometría cerebral): aumento del volumen de sustancia gris en la circunvolución lingual derecha. Correlación positiva con la duración de los síntomas¹⁰⁾
• MRS (espectroscopia por resonancia magnética): aumento de la concentración de lactato en la circunvolución lingual derecha¹⁴⁾

Hiperexcitabilidad cortical y desequilibrio entre excitación e inhibición

Estudios con MEG han mostrado un aumento de la potencia de las ondas gamma (40–70 Hz) y una disminución del acoplamiento fase-amplitud alfa-gamma en la corteza visual primaria, lo que sugiere una alteración del mecanismo de cancelación de ruido de la corteza visual¹²⁾.

Por otro lado, la precisión perceptiva de la supresión magnética (MSPA) es normal en la VSS, lo que sugiere que la inhibición en sí en la corteza visual primaria podría estar conservada²⁰⁾.

Disfunción de redes

Se caracteriza por alteraciones en múltiples redes, más que por una sola anomalía estructural.

• fMRI: conectividad anormal dentro de las vías visuales, la red de atención y la red de saliencia¹⁵⁾
• Disminución de la respuesta BOLD de la ínsula ante estímulos visuales¹⁴⁾
• Aumento del flujo sanguíneo cerebral local: regiones extensas implicadas en el procesamiento sensorial complejo (cúneo, precúneo, corteza premotora, corteza cingulada posterior, corteza auditiva primaria izquierda, etc.)¹⁶⁾
• DTI: cambios microestructurales en la sustancia blanca frontal, temporal y occipital (cambios en el fascículo longitudinal superior, fascículo longitudinal medio y estrato sagital)¹³⁾
• Participación del cerebelo (cambios en la sustancia gris, cronificación tras infarto cerebeloso)^{17, 18)}

Participación de la vía de los conos

Se ha demostrado que los síntomas empeoran con una modulación del color que aumenta de forma selectiva la excitación de los conos S (conos ‘azules’ sensibles a longitudes de onda cortas)¹⁹⁾, y se ha propuesto la hipótesis de que la modulación de la vía koniocelular (KC) aumenta la actividad de las vías parvocelular y magnocelular, haciendo que los estímulos visuales por debajo del umbral lleguen a la conciencia.

Hipótesis integradora

Hiperexcitabilidad central/desinhibición cortical y alteración de las redes de procesamiento sensorial y atención se consideran la base del visual snow. La hipótesis de la “resonancia estocástica (stochastic resonance)” plantea que las señales visuales generadas internamente y por debajo del umbral, que normalmente se suprimen, pueden pasar a la conciencia, lo que también podría explicar el aumento del tinnitus, la fotofobia y los fenómenos intraoculares.

7. Investigación más reciente y perspectivas futuras (informes en fase de investigación)

Para pacientes: léase por favor

El contenido siguiente sigue en fase de investigación o en ensayos clínicos, y no es un tratamiento estándar disponible en los hospitales habituales. Es información de referencia para profesionales sobre futuros avances médicos.

Evaluación objetiva mediante un perfil de comportamiento sacádico

En una serie de estudios de Solly et al., se han utilizado tareas oculomotoras (prosaccade/antisaccade/IOR) para evaluar de forma objetiva los cambios en el procesamiento visual en pacientes con VSS.

Se han informado latencias de prosaccade más cortas²⁷⁾, un aumento de los errores de antisaccade²⁸⁾ y un retraso en la aparición de la inhibición de retorno (IOR)²⁹⁾, lo que sugiere su posible utilidad como indicadores objetivos para el seguimiento futuro de la respuesta al tratamiento.

Desarrollo del tratamiento con rTMS

En el ensayo de Grey et al. (n=9), la rTMS de 10+1 Hz redujo de forma significativa la intensidad total de VS tras 1 semana²²⁾. Grande et al. informaron de un protocolo de ensayo de viabilidad sin cegamiento con hasta 10 casos, pero el artículo no informó resultados de eficacia²³⁾. La seguridad y la eficacia de la estimulación cerebral no invasiva de la corteza visual siguen en estudio.

Desafíos futuros

• Realización de estudios prospectivos a gran escala y ensayos aleatorizados y controlados (RCT)
• Establecimiento de biomarcadores objetivos (perfiles de sacadas e indicadores de neuroimagen)
• Desarrollo de estrategias terapéuticas basadas en los mecanismos de la enfermedad (como fármacos dirigidos a la hiperexcitabilidad cortical)
• Estandarización de los indicadores de evaluación de la calidad de vida del paciente

8. Referencias

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