Sindrome della neve visiva

Punti chiave in sintesi

Aspetti principali di questa malattia

• La sindrome del visual snow (VSS) è un disturbo neuro-oftalmologico in cui piccoli puntini tremolanti compaiono in modo continuo in entrambi gli occhi in tutto il campo visivo, come la neve televisiva.
• I criteri diagnostici (Schankin et al. 2014) richiedono che il visual snow duri più di 3 mesi e che siano presenti almeno 3 dei 4 sintomi visivi aggiuntivi.
• L’emicrania è presente nel 30–60% dei casi, con una prevalenza circa doppia rispetto alla popolazione generale, ma è stata definita una malattia indipendente, distinta dall’aura emicranica persistente.
• È importante che gli esami oculistici di routine (acuità visiva, campo visivo, ERG, OCT) siano di solito quasi normali.
• Gli studi di neuroimaging hanno riportato un aumento della sostanza grigia e del metabolismo nel giro linguale, oltre a un aumento della potenza delle onde gamma nella corteccia visiva primaria, suggerendo che l’ipereccitabilità corticale e lo squilibrio tra eccitazione e inibizione siano al centro della malattia.
• Non esiste un trattamento standard consolidato, e sono stati riportati tentativi con lamotrigina, benzodiazepine, ecc., ma l’efficacia è limitata.
• La maggior parte segue un decorso cronico e persistente, e le segnalazioni di remissione spontanea sono poche.

Che cos’è la sindrome della neve visiva?

La sindrome della neve visiva (Visual Snow Syndrome: VSS) è un disturbo neuro-oftalmologico in cui compaiono punti scintillanti dinamici, bilaterali e persistenti in tutto il campo visivo ²⁾. I pazienti la descrivono spesso come “neve”, “disturbo televisivo” o “schermo pixelato”. I punti sono di solito in bianco e nero, ma possono anche essere colorati, trasparenti o simili a lampi. In genere è più evidente su sfondi uniformi e meno evidente su sfondi con texture.

In passato era considerata un’aura emicranica persistente, ma oggi è riconosciuta come una condizione patologica indipendente ¹⁾. Alcuni pazienti la avvertono per tutta la vita fin dall’infanzia, e esistono anche casi a esordio acuto. Per la diagnosi è importante distinguere tra forma primaria (causa sconosciuta) e secondaria (dovuta a farmaci o a malattie neurologiche).

Criteri diagnostici

I criteri diagnostici di Schankin et al. (2014) ¹⁾, attualmente i più usati, consistono nei seguenti quattro punti.

1. Il visual snow (punti scintillanti) persiste per 3 mesi o più
2. È accompagnato da almeno 3 dei seguenti ulteriori sintomi visivi
   • Palinopsia (persistenza delle immagini residue)
   • Fotofobia
   • Nyctalopia (cecità notturna)
   • Aumento dei fenomeni entoptici (miodesopsie, fotopsia, blue field entoptic phenomenon, self-light of the eye)
3. Non può essere spiegato dalla sola aura dell’emicrania
4. Non può essere spiegato da altre malattie (oftalmologiche o neurologiche)

Q Il visual snow è la stessa cosa dell’aura dell’emicrania?

A

Si tratta di concetti di malattia diversi. L’aura dell’emicrania è episodica (dura 5–60 minuti), mentre la VSS è persistente. Sebbene l’emicrania sia presente nel 30–60% dei casi, la VSS persiste indipendentemente dagli attacchi di emicrania, quindi viene considerata una malattia a sé stante.

2. Sintomi principali e reperti clinici

Sintomi visivi

Visual snow (sintomo principale): piccoli puntini scintillanti in tutto il campo visivo. Sono spesso in bianco e nero, ma possono essere anche colorati o trasparenti. Persistono sia al buio sia alla luce.

Palinopsia: un’immagine continua a rimanere come immagine residua anche dopo la scomparsa dello stimolo visivo. Si ritiene che sia dovuta a una persistenza anomala della memoria visiva.

Fotofobia: sensibilità dolorosa alla luce. Può compromettere in modo significativo la qualità della vita quotidiana.

Nictalopia (nyctalopia): riduzione della vista notturna. Si ritiene che sia collegata a una regolazione anomala dell’input visivo e a una disfunzione dell’interazione tra coni e bastoncelli³⁾.

Aumento dei fenomeni entoptici: miodesopsie, lampi di luce spontanei, blue field entoptic phenomenon (la percezione corrispondente al vedere muoversi i globuli bianchi quando si guarda il cielo blu) e self-light of the eye (una sensazione di luce a spirale nel buio) diventano più evidenti.

Sintomi non visivi

Emicrania: è presente in circa il 50% dei casi. Nello stesso studio, l’emicrania è stata riscontrata nel 54,1% del gruppo VSS non indotto da farmaci, circa il doppio rispetto alla popolazione generale, e la quota di pazienti con emicrania con aura visiva era elevata⁴⁾.

Tinnito: è frequente un acufene ad alta tonalità e persistente, e si ritiene che sia causato da un aumento dell’attività spontanea nelle vie uditive sottocorticali. Può peggiorare quando si concentra l’attenzione.

Iperacusia, allodinia cutanea e tremore: l’ipersensibilità sensoriale può coinvolgere più modalità⁵⁾.

Impatto psicosociale: sono state riportate difficoltà di concentrazione, stanchezza, depressione, ansia e problemi di equilibrio^{6, 7)}.

Riscontri clinici (importanza di reperti normali)

In una valutazione neuro-oftalmologica sistematica di 20 casi da parte di Yoo et al., è stato confermato che tutti i seguenti erano normali⁶⁾.

• Acuità visiva corretta e autorefrattometria
• Esame con lampada a fessura ed esame del fundus dopo dilatazione pupillare
• Esame del campo visivo e sensibilità al contrasto
• Riflesso pupillare alla luce
• ERG full-field ed ERG multifocale
• OCT (spessore della RNFL)

È caratteristico di questa malattia che quasi tutti i casi mostrino reperti normali agli esami oculistici e neuro-oftalmologici di routine.

Q Perché ci sono sintomi anche se l'esame oculistico non mostra anomalie?

A

Si ritiene che la VSS non sia una malattia dell’occhio in sé, ma un’alterazione dell’elaborazione corticale delle informazioni visive. Si presume una disfunzione a posteriori del corpo genicolato laterale (a livello della corteccia cerebrale), non rilevabile con i normali esami oculistici. L’iper-eccitabilità corticale nel giro linguale e nella corteccia visiva primaria sembra essere la base dei sintomi.

3. Cause e fattori di rischio

La maggior parte dei casi è primaria (causa sconosciuta). Come fattore di rischio, è considerata importante l’anamnesi di emicrania, soprattutto con aura.

Fattori scatenanti secondari

Correlati ai farmaci: È stata riportata una VSS indotta da metilfenidato e in alcuni casi il quadro è migliorato dopo il passaggio ad atomoxetina²⁵⁾. Alcol e droghe ricreative possono peggiorare o scatenare i sintomi.

HPDD (disturbo percettivo persistente da allucinogeni): Possono comparire sintomi simili nei pazienti con una storia di uso di allucinogeni. I sintomi sono simili alla VSS, ma il meccanismo d’insorgenza è diverso, e confermare l’anamnesi di uso di sostanze durante il colloquio è fondamentale per la diagnosi differenziale.

Trauma cranico lieve ripetuto: La VSS può comparire dopo una commozione cerebrale o un trauma cranico lieve, e si stanno valutando la funzione neurovisiva e la scelta del trattamento⁵⁾.

Infarto cerebellare: È stata riportata la conversione da VSS episodica a cronica dopo un infarto nel territorio dell’arteria cerebellare superiore¹⁸⁾.

Nota specialistica

I sintomi del VSS possono peggiorare con l’attenzione e la concentrazione. Etichettarlo in modo superficiale come «puramente psicogeno» può danneggiare il rapporto di fiducia con il paziente. Apporre un’etichetta stigmatizzante al VSS può peggiorare la sofferenza del paziente, quindi serve un linguaggio cauto.

4. Diagnosi e metodi di esame

Percorso diagnostico clinico

La diagnosi definitiva si basa su una anamnesi dettagliata. Al momento non esiste un esame specifico di conferma.

Aspetti da confermare nell’anamnesi:

• Se il visual snow è persistente o intermittente
• Se erano presenti fattori scatenanti prima dell’esordio (infezione, farmaci, trauma, ecc.)
• Se sono presenti sintomi visivi aggiuntivi (palinopsia, fotofobia, cecità notturna, fenomeni entoptici) e quanti
• Se sono presenti sintomi non visivi (tinnito, emicrania)
• Fattori che peggiorano i sintomi
• Uso di droghe ricreative (soprattutto allucinogeni)
• Storia di emicrania (soprattutto con aura)

Neuroimaging (risultati a livello di ricerca)

Non è un esame essenziale nella pratica clinica di routine, ma in ambito di ricerca sono stati segnalati i seguenti reperti.

Esame	Principali reperti	Riferimenti
fMRI	Iperconnettività tra le aree temporali posterolaterali, frontali e parietali; aumento della sostanza grigia nel giro linguale destro	Aldusary 202010)
FDG-PET	Aumento del metabolismo nel giro linguale destro, riduzione del metabolismo nel giro temporale superiore e nel lobulo parietale inferiore	Schankin 202011)
MEG	Aumento della potenza delle onde gamma (40–70 Hz) nella corteccia visiva primaria, con riduzione del coupling fase-ampiezza alfa-gamma	Hepschke 202112)
DTI	Anomalie della sostanza bianca frontale, temporale e occipitale, con alterazioni del fascicolo longitudinale superiore, del fascicolo longitudinale medio e dello strato sagittale	Michels 202113)
RM quantitativa	Riduzione dei valori di T1 nella sostanza grigia corticale cerebrale, nel talamo, nel globo pallido e nel putamen	Strik 202230)
RM-ASL	Aumento del flusso sanguigno cerebrale regionale nel cuneo, nel precuneo, nella corteccia cingolata posteriore e in altre aree a riposo e durante la stimolazione visiva	Puledda 202216)

Diagnosi differenziale

Sindrome della neve visiva

Persistenza: per più di 3 mesi

Estensione: bilaterale, in tutto il campo visivo

Sintomi aggiuntivi: tre o più, inclusa la palinopsia

Esame oculistico: reperti normali

Aura emicranica

Durata: episodica (5–60 minuti)

Sintomi visivi: sintomi positivi come lo scotoma scintillante

Rapporto con il mal di testa: precede o accompagna

Decorso: si risolve spontaneamente

HPPD (disturbo percettivo persistente indotto da allucinogeni)

Condizione obbligatoria: anamnesi di uso di allucinogeni

Sintomi: simili alla VSS

Meccanismo di insorgenza: indotto da farmaci

Punto chiave del differenziale: revisione dettagliata dell’anamnesi farmacologica

Tra le altre diagnosi differenziali figurano neuropatie ottiche bilaterali (intossicazione da metanolo, ischemia, LHON, carenza di folato/B12) e malattie retiniche bilaterali⁸⁾.

Segnali d’allarme che richiedono ulteriori accertamenti (va esclusa una malattia organica):

• Esordio nuovo (soprattutto negli anziani)
• Peggioramento intermittente o improvviso
• visual snow monolaterale o in emicampo
• Assenza di ulteriori sintomi visivi
• Anamnesi di malattie oftalmologiche o neurologiche

Punti da notare

Se l’esordio è rapido o monolaterale, è indispensabile escludere una malattia organica (neuropatia ottica, malattia retinica, malattia cerebrovascolare). Va considerata attivamente la neuroimaging, come la RM.

Q Quali esami servono per diagnosticare il visual snow?

A

Al momento non esiste un test di conferma specifico. La diagnosi si basa sull’anamnesi e sulla diagnosi di esclusione. La normalità degli esami oculistici di routine (acuità visiva, campo visivo, ERG, OCT) può anzi essere un indizio diagnostico. Se l’esordio è acuto o monolaterale, si usa la RM per escludere una malattia organica.

5. Trattamenti standard

Importante: al momento non esiste un trattamento standard consolidato. Anche la fisiopatologia non è ancora chiara e non sono stati ancora condotti trattamenti basati sul meccanismo della malattia né studi randomizzati controllati (RCT).

Trattamento farmacologico

In un sondaggio su 400 pazienti con VSS condotto da Puledda et al.²¹⁾, sono stati riportati i seguenti farmaci con tassi di miglioramento relativamente elevati.

• Benzodiazepine/ipnotici
• Triptani
• Lamotrigina (farmaco antiepilettico. È quello più frequentemente provato, ma esiste anche il rischio di peggioramento dei sintomi e il tasso di miglioramento non differiva in modo significativo da quello degli altri farmaci)
• Antidepressivi triciclici
• Gabapentin
• Beta-bloccanti
• Topiramato (in alcuni casi sono stati segnalati peggioramenti. Sono stati segnalati peggioramenti anche nei casi pediatrici²⁶⁾)
• Vitamine/integratori alimentari

Nei singoli case report, lamotrigina 25 mg/die, topiramato 25 mg/die, acetazolamide 750 mg/die e propranololo 20 mg/die (2 casi ciascuno) sono risultati tutti inefficaci⁶⁾.

Farmaci da tenere presenti:

• Antidepressivi atipici e farmaci per l’ADHD (come il metilfenidato): possono comportare un rischio di peggioramento
• Alcol e droghe ricreative: possono peggiorare o scatenare i sintomi

Note

Non è stato dimostrato che alcun farmaco abbia un’efficacia sufficiente. Le prove disponibili si limitano a case report e piccoli studi, e vi è anche il rischio di peggioramento dei sintomi. Se si inizia una terapia farmacologica, va avviata a basse dosi e vanno valutati con attenzione efficacia ed effetti collaterali (soprattutto il peggioramento dei sintomi visivi). Non tutti i pazienti desiderano una terapia farmacologica e molti sono molto preoccupati per gli effetti collaterali.

Trattamento non farmacologico

Filtri colorati / lenti filtranti: sono state segnalate utilità delle lenti FL-41 e dei filtri dello spettro giallo-blu per la fotofobia²⁴⁾. La luce blu-violacea può aumentare selettivamente l’attivazione dei coni S (sensibili alle lunghezze d’onda corte) e peggiorare i sintomi¹⁹⁾.

Stimolazione magnetica transcranica ripetitiva (rTMS): è stato riportato che la rTMS a 10+1 Hz ha ridotto il punteggio totale di intensità del visual snow dopo 1 settimana (n=9)²²⁾. In un altro protocollo di studio di fattibilità in aperto era prevista l’arruolamento di un massimo di 10 casi, ma quell’articolo non ha riportato risultati di efficacia²³⁾.

Collirio di fenilefrina: un case report ha descritto un miglioramento parziale della cecità notturna²⁴⁾.

Supporto al paziente

• La cosa più importante è spiegare che si tratta di una condizione benigna
• Non concludere che sia puramente psicogeno
• Consiglio di evitare i fattori che peggiorano i sintomi (alcol, droghe ricreative, alcuni farmaci)
• Sostegno alle strategie di adattamento del paziente

Q La sindrome della neve visiva può guarire?

A

Le segnalazioni di remissione spontanea sono limitate e la maggior parte dei casi segue un decorso cronico e persistente. Non esiste un trattamento consolidato, ma in alcuni pazienti è stato riportato un miglioramento dei sintomi con lamotrigina, rTMS e altri approcci. Le lenti con filtro colorato possono aiutare ad alleviare la fotofobia. Un obiettivo realistico è mantenere la migliore qualità di vita possibile imparando a convivere con i sintomi.

6. Fisiopatologia e meccanismo dettagliato di insorgenza

Sebbene la fisiopatologia non sia ancora chiarita, dai numerosi studi di neuroimaging si sono accumulate le seguenti evidenze.

Evidenza di un’origine centrale

Poiché la neve visiva compare in tutto il campo visivo, si ritiene che l’origine sia posteriormente al nucleo genicolato laterale, dove si integrano gli input visivi di entrambi gli occhi (a livello della corteccia cerebrale)⁹⁾. Anche la normalità degli esami oculari costituisce un elemento a supporto. È considerato più un problema di elaborazione delle informazioni visive che un problema strutturale.

Anomalie del giro linguale

Il giro linguale è una regione coinvolta nella post-elaborazione visiva, e nel VSS sono state riportate anomalie costanti.

• FDG-PET: ipermetabolismo nel giro linguale destro¹¹⁾
• VBM (morfometria cerebrale): aumento del volume della sostanza grigia nel giro linguale destro. Correlazione positiva con la durata dei sintomi¹⁰⁾
• MRS (spettroscopia a risonanza magnetica): aumento della concentrazione di lattato nel giro linguale destro¹⁴⁾

Ipereccitabilità corticale e squilibrio tra eccitazione e inibizione

Studi con MEG hanno mostrato un aumento della potenza delle onde gamma (40–70 Hz) e una riduzione del coupling fase-ampiezza alfa-gamma nella corteccia visiva primaria, suggerendo un’alterazione del meccanismo di soppressione del rumore della corteccia visiva¹²⁾.

D’altra parte, l’accuratezza percettiva della soppressione magnetica (MSPA) è normale nella VSS, suggerendo che l’inibizione stessa nella corteccia visiva primaria potrebbe essere preservata²⁰⁾.

Disfunzione delle reti

È caratterizzata da un interessamento di più reti, piuttosto che da una singola anomalia strutturale.

• fMRI: connettività anomala all’interno delle vie visive, della rete attentiva e della rete della salienza¹⁵⁾
• Riduzione della risposta BOLD dell’insula agli stimoli visivi¹⁴⁾
• Aumento del flusso sanguigno cerebrale locale: regioni estese coinvolte nell’elaborazione sensoriale complessa (cuneo, precuneo, corteccia premotoria, corteccia cingolata posteriore, corteccia uditiva primaria sinistra, ecc.)¹⁶⁾
• DTI: modifiche microstrutturali della sostanza bianca frontale, temporale e occipitale (modifiche del fascicolo longitudinale superiore, del fascicolo longitudinale medio e dello strato sagittale)¹³⁾
• Coinvolgimento del cervelletto (modifiche della sostanza grigia, cronicizzazione dopo infarto cerebellare)^{17, 18)}

Coinvolgimento delle vie dei coni

È stato dimostrato che i sintomi peggiorano con una modulazione del colore che aumenta selettivamente l’eccitazione dei coni S (coni ‘blu’ sensibili alle lunghezze d’onda corte)¹⁹⁾, e si è proposta l’ipotesi che la modulazione della via koniocellulare (KC) aumenti l’attività delle vie parvocellulare e magnocellulare, portando alla consapevolezza gli stimoli visivi sotto soglia.

Ipotesi integrativa

Ipereccitabilità centrale/disinibizione corticale e disfunzione delle reti di elaborazione sensoriale e dell’attenzione sono considerate alla base del visual snow. L’ipotesi della “risonanza stocastica (stochastic resonance)” suggerisce che segnali visivi generati internamente e sotto soglia, normalmente soppressi, possano raggiungere la consapevolezza; ciò potrebbe anche spiegare l’aumento di acufeni, fotofobia e fenomeni intraoculari.

7. Ricerche più recenti e prospettive future (resoconti in fase di ricerca)

Per i pazienti: leggere attentamente

Il contenuto seguente è ancora in fase di ricerca o di sperimentazione clinica e non è un trattamento standard disponibile nei normali ospedali. Si tratta di informazioni di riferimento per gli specialisti sui futuri progressi medici.

Valutazione oggettiva tramite un profilo comportamentale delle saccadi

In una serie di studi di Solly et al., sono stati utilizzati compiti oculomotori (prosaccade/antisaccade/IOR) per valutare oggettivamente i cambiamenti nell’elaborazione visiva nei pazienti con VSS.

Sono state riportate una riduzione della latenza delle prosaccadi²⁷⁾, un aumento degli errori di antisaccade²⁸⁾ e un ritardo nell’insorgenza dell’inhibition of return (IOR)²⁹⁾, suggerendo un potenziale come indicatori oggettivi per il monitoraggio futuro della risposta al trattamento.

Sviluppo del trattamento con rTMS

Nello studio di Grey et al. (n=9), la rTMS a 10+1 Hz ha ridotto in modo significativo l’intensità totale del VS dopo 1 settimana²²⁾. Grande et al. hanno riportato un protocollo di studio di fattibilità non in cieco con fino a 10 casi, ma l’articolo non ha riportato risultati di efficacia²³⁾. La sicurezza e l’efficacia della stimolazione cerebrale non invasiva della corteccia visiva sono ancora in fase di studio.

Sfide future

• Realizzazione di studi prospettici su larga scala e di RCT
• Definizione di biomarcatori oggettivi (profili delle saccadi e indicatori di neuroimaging)
• Sviluppo di strategie terapeutiche basate sui meccanismi della malattia (come farmaci mirati all’ipereccitabilità corticale)
• Standardizzazione degli indicatori di valutazione della qualità di vita dei pazienti

8. Riferimenti

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